.3.4.1 Intérêt de l'évaluation écologique
L'évaluation de la vie quotidienne va permettre de mettre en évidence des troubles persistants chez un traumatisé crânien léger, des difficultés qui ont pu être sous- évaluées lors d'une évaluation neuropsychologique classique et l'évaluation écologique va permettre de mettre en évidence une véritable gêne au quotidien.
De plus, la pathologie frontale perturbe l'aptitude à définir un but alors que ce dernier est très contraint voire, prédéfini dans les tests d'évaluation classiques (Lezak (1982), Goel et al., (1997)).
Nous décrirons ici, des tests à visée écologique de type "papier-crayon" reproduisant ainsi des situations de la vie quotidienne, et des tests de simulation de la vie quotidienne dans le cadre de situation réelle.
.3.4.2 Les tests à visée écologique de type "papier-crayon"
➢ Le test des six éléments (Shallice et Burgess, 1991)
Ce test a pour but d'évaluer les capacités de planification en mettant le patient dans une situation à caractère ouvert et peu structuré, se rapprochant ainsi de la vie quotidienne. Ce test comprend six tâches simples que le patient doit effectuer dans un temps limité (15 minutes) et en respectant certaines règles. Le sujet est noté sur la façon dont il s'organise afin de réaliser successivement ces tâches. Les tâches comprennent deux versions A et B de dénomination d'images, calcul et dictée d'un trajet. Le patient ne peut pas réaliser successivement les deux parties A et B d'une même épreuve, d'autre part les quinze premiers items des épreuves de dénomination d'images et de calcul rapportent davantage de points que tous les items suivants.
La réalisation complète des six taches demande plus de temps que le temps imparti, le patient doit faire une estimation du temps de réalisation des épreuves et ainsi optimiser ses performances. Selon Shallice et Burgess, les patients frontaux effectueraient moins de tâches et davantage de ruptures de règles que les sujets contrôles.
➢ Le test des commissions de Martin (1954, réédition en 1972)
Ce test a pour but l'évaluation de la prise en compte de plusieurs consignes de façon simultanée. A l'aide d'un plan de quartier et d'une fiche d'instruction précise, le patient doit effectuer un itinéraire pour faire des courses en respectant : les horaires des magasins et des moyens de transport et la nature des objets à se procurer (par exemple le poids). L'évaluation tient compte de l'aspect quantitatif (le temps nécessaire pour effectuer l'itinéraire) et de l'aspect qualitatif (la logique et la rationalité de l'itinéraire choisi).
➢ La Batterie Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome BADS (Wilson et al., (1996))
Cette batterie réunit un questionnaire de comportement et six tests : - une adaptation simplifiée du test des 6 éléments
- une tâche de planification de la visite d'un zoo, à l'aide d'une carte et d'instructions précises à respecter
- une épreuve de programmation de l'action à travers la résolution d'un petit problème concret nécessitant 5 étapes successives pour sortir un bouchon d'un récipient
- la recherche de la clé évaluant la qualité de la recherche spatiale. - test de l'alternance de règles avec l'utilisation d'un jeu de cartes
- une épreuve de jugement temporel avec quatre questions d'estimations de durées - DEX : le questionnaire dysexécutif contient vingt questions posées au patient et à un proche. De multiples corrélations entre perturbations comportementales et déficits aux épreuves ont été observées.
L'intérêt de ce type de test "papier-crayon" réside principalement en leur facilité de réalisation, que ce soit en contexte hospitalier ou de cabinet libéral. Leur caractère ouvert permet de se rapprocher au mieux des performances lors de la vie quotidienne. Toutefois, l'interaction avec l'environnement n'intervient pas ici, alors que c'est un facteur important intervenant dans les performances du patients au quotidien.
.3.4.3 Tests reproduisant la vie quotidienne
➢ Le test des errances multiples (multiple errands test) Shallice et Burgess (1991)
Dans ce test à conditions réelles, dans une rue commerçante, le patient doit réaliser huit tâches nécessitant une planification. Les six premières tâches consistent à l'achat de six objets tout en respectant les contraintes de coûts. La septième épreuve consiste à se trouver à l'heure à un rendez-vous précis et lors de la huitième épreuve, le patient doit recueillir quatre informations et les inscrire sur une carte postale en utilisant des stratégies efficaces. Le patient, lors de ces différentes épreuves doit respecter un certain nombre de règles. Shallice et Burgess décrivent
des difficultés à respecter les règles sociales, en effet certains patients sortent d'un magasin sans avoir payé. Ce test a pour intérêt d'être purement écologique au niveau de son cadre, toutefois sa passation reste longue et complexe ce qui limite son utilisation en pratique clinique.
➢ La réalisation d'actions naturelles élémentaires (Schwartz et al., (2003))
Elle consiste en une série d'épreuves basées sur des activités élémentaires de la vie quotidienne (par exemple : faire du café, griller une tranche de pain, préparer un repas à emporter..), les épreuves sont de réalisation simple mais les conditions de réalisations sont variables (tâche unique, double tâche, présence ou non de distracteurs). Les patients frontaux commettent plus d'erreurs que les patients contrôles. Cette épreuve permet de tester l'exécution de scripts.
➢ Réalisation d'une tâche de cuisine (Chevignard et al., (2008))
La réalisation d'un gâteau au chocolat et d'une omelette doit être effectuée par le patient.
Cette tâche est très sensible à la pathologie dysexécutive car elle ne teste pas seulement l'élaboration d'un plan d'action mais aussi sa mise en oeuvre dans un environnement ouvert nécessitant l'élimination de distracteurs et une prise de décisions adaptée à la fois aux objectifs du plan et aux contraintes de l'environnement. Cette approche pouvant paraître longue et complexe à mettre en oeuvre a l'avantage de donner une appréciation plus exacte des difficultés des patients dans de situations proches de la vie quotidienne.
Sur un plan plus théorique, la nature des mécanismes en jeu lors de ce type d'épreuves est plus difficile à évaluer. D'autres fonctions que les fonctions exécutives sont nécessaires (mémoire, aptitude visuo-spatiales, et orientation). Ceci rend compte de l'hétérogénéité des fonctions frontales et de la diversité des fonctions exécutives sous-tendues par des mécanismes cognitifs différents.