Etiologies de la déficience intellectuelle

L'identification de l'étiologie de la DI présente de nombreux bénéfices. Pour la famille, sur le plan psychologique, cela permet de mettre fin à la quête diagnostique et à l'incompréhension devant les troubles du sujet atteint. Cela permet aussi d'évaluer le risque qu'ont les membres de la famille de transmettre la pathologie et, lorsque cela est possible, de proposer un diagnostic prénatal lors des grossesses à risque. Enfin, même s'il est rarement possible de corriger l'anomalie qui est à l'origine de la DI, il existe des traitements symptomatiques pour certaines causes de DI.

Les étiologies de la DI sont extrêmement nombreuses et hétérogènes. De ce fait, il devient aujourd'hui difficile d'en faire une liste exhaustive, étant donné la fréquence avec laquelle on en découvre de nouvelles.

En dehors de la trisomie 21 qui représente 7 à 11% des DI (Rauch et al. 2006, Oeseburg et al. 2011), il existe un grand nombre d'étiologies de DI mais chacune prise séparément est rare ou très rare : la seconde cause la plus fréquente, l'X fragile, ne représente en effet que 1% des DI. On estime que, chez 60% des patients, on ne retrouve pas l'étiologie de leur DI, et ceci pour plusieurs raisons. D'abord, beaucoup d'étiologies connues de DI sont trop rares pour qu'on les recherche avec les techniques actuellement utilisées en routine. Ensuite, certaines étiologies (en particulier toxiques ou infectieuses) ne peuvent pas être démontrées à distance de leur survenue : le diagnostic repose alors sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques, et non sur un test diagnostique. Enfin, un très grand nombre d'étiologies de DI n'a pas encore été identifié et ne peut donc être recherché actuellement.

Schématiquement, parmi les causes connues de DI, on distingue 2 groupes : les étiologies génétiques et les étiologies acquises, qu'on appelle également exogéniques ou environnementales.

1.1.7.1. Etiologies acquises

Les étiologies acquises représentent 1 à 20% des DI selon les sources (Curry et al. 1997, van Karnebeek et al. 2005, Rauch et al. 2006). Deux explications sous-tendent cette importante variabilité : la première est que le classement dans le groupe des étiologies acquises se base sur des critères qui diffèrent selon les études, puisqu'il n'existe pas réellement de test diagnostique ; la seconde est que certaines étiologies, telles que le syndrome d'alcoolisme fœtal, sont de prévalence très variable selon l'origine géographique.

Dans le cas des étiologies acquises, la DI est le plus souvent due à une atteinte cérébrale survenue à un stade critique du développement, prénatal ou postnatal, entraînant des dommages irréversibles.

Quant à ce qui provoque les étiologiques acquises, on distingue 3 grands groupes : les causes toxiques, infectieuses et traumatiques.

Parmi les causes de DI toxiques, l'alcoolisme fœtal est la plus fréquente. Viennent ensuite l'intoxication à d'autres drogues (amphétamines, cocaïne, etc.), puis l'intoxication au plomb ou au mercure.

La phénylcétonurie chez la mère est également souvent classée dans les causes toxiques de DI, quand elle n'est pas traitée durant la grossesse.

Parmi les causes infectieuses, on compte les infections anténatales au CMV, la rubéole, la toxoplasmose, la listéria, etc. et les encéphalites anté ou postnatales.

Les hémorragies intracérébrales, l'ischémie consécutive à un accident vasculaire cérébral ou après noyade font partie des causes traumatiques de DI.

Enfin, il est à noter que quelque soit la cause, des facteurs socioculturels peuvent favoriser la DI, de sorte qu'elle est plus fréquente dans les milieux défavorisés (Emerson, 2007).

1.1.7.2. Etiologies génétiques

Il est classiquement reconnu qu'on identifie les étiologies génétiques dans environ 40% des DI : elles représentent donc un groupe beaucoup plus important que les étiologies acquises (van Karnebeek et al. 2005, Rauch et al. 2006).

Ce chiffre de 40% étant relativement ancien, il est probable qu'il soit quelque peu sous-estimé. Depuis, de nouvelles causes de DI monogéniques sont recherchées, grâce à de nouvelles techniques utilisées en routine, en particulier l'analyse chromosomique sur puce ADN (ACPA). L'ACPA permet de réaliser 5 à 20% de diagnostics étiologiques chez les patients dont la DI n'avait pas d'étiologie (Stankiewicz et al. 2007, Keren (a), 2010, Miller et al. 2010, Cooper et al. 2011, Hochstenbach et al. 2011, Schaaf et al. 2011, Shoukier et al. 2013). On peut schématiquement classer les étiologies génétiques en 2 catégories : chromosomiques ou géniques.

Actuellement, les étiologies chromosomiques sont les plus fréquentes (environ 20%) et sont diagnostiquées par les techniques de cytogénétique : le caryotype, l'hybridation in situ (FISH) et l'ACPA. Elles peuvent être classifiées soit selon le type d'anomalie concerné : de nombre ou de structure, équilibrées ou avec gain ou perte de matériel (délétion, duplication, triplication, etc.) ; soit selon leur mécanisme (NAHR ou autre).

Les étiologies géniques sont dues à des mutations ponctuelles de l'ADN et leur diagnostic utilise des techniques de génétique moléculaire, en particulier le séquençage qui est la plus utilisée. Elles peuvent être classifiées en fonction du mode de transmission : autosomique récessif (AR), autosomique dominant (AD), ou lié à l'X. Elles peuvent être également classées selon la fonction du gène responsable : gène d'une voie métabolique, gènes de la synapse, facteur de transcription, molécule d'adhésion, etc.

Remarquons que certaines anomalies géniques ou chromosomiques sont également identifiées dans la population générale, mais qu'elles sont retrouvées avec une fréquence plus importante chez les individus DI. Il s'agit donc de facteurs qui favorisent la DI, mais qui ne suffisent pas à eux seuls à la provoquer. On parle alors de facteurs de susceptibilité (Gregor et al. 2011).

Figure 2 : étiologies de la DI

D'après Rauch et al. 2006