Les Etats-Unis

 Système de santé aux Etats-Unis

Le système américain, libéral et fondé sur le marché, s’organise autour d’assurances privées souvent liées à l’emploi et d’une assurance maladie obligatoire, liée notamment à la vieillesse et aux faibles revenus. Cependant, ce système, qui n’est pas universel, échoue à couvrir l’intégralité de la population, dont une partie se retrouve sans assurance santé.

 L’Assurance maladie privée

Le système de santé des États-Unis s’organise en majeure partie autour d’assurances privées, facultatives et proposées par la plupart des employeurs à leurs salariés. 55.7 % des Américains sont couverts par une assurance privée liée à l’emploi [92], soit 178.45 millions d’Américains en 2016 [58]. Les prestations offertes peuvent varier d’une entreprise à l’autre, de telle sorte que les grandes entreprises proposent généralement une meilleure couverture.

L’absence d’obligation d’affiliation à une assurance maladie témoigne de la volonté de préserver à tout prix la liberté de choix des citoyens, principe ancré dans l’histoire de ce pays de tradition libérale. L’État fédéral a toutefois institué une assurance santé limitée aux personnes âgées ou indigentes.

 L’Assurance maladie publique

Le système de santé des États-Unis prévoit une couverture de base, couvrant les gros risques pour les personnes âgées et les plus démunis. Ainsi, trois systèmes d’Assurance maladie obligatoire financés par l’impôt et les cotisations coexistent : Medicare pour les personnes de plus de 65 ans ou handicapées, Medicaid pour les familles aux faibles ressources et Military health care pour les militaires et les vétérans. Au total, cela concerne 37.3% de la population soit 119.4 millions d’Américains selon le Bureau des statistiques des États-Unis [58, 92].

 Le financement

Le financement constitue un des principaux problèmes rencontrés par le système de santé américain, l’absence de régulation de l’offre et de la demande de soins engendrant des dépenses de santé record.

 Les dépenses

Les dépenses de santé représentent aux États-Unis 17.4 % du PIB (2014), ce qui les positionne au niveau le plus élevé du monde. Le vieillissement de la population, l’accroissement des maladies chroniques et les importants coûts administratifs alimentent l’augmentation continue des dépenses, tout comme l’investissement important dans l’innovation, enjeu de compétitivité sur la scène internationale. Mais s’il permet des économies dans certains domaines, l’investissement dans l’innovation reste une cause de surcoût important.[93]

 Les financeurs

La majorité des financeurs de l’assurance maladie fait partie du secteur privé. Toutefois, la différence entre la part des dépenses publiques et celle des dépenses privées est faible. Ainsi 49,6 % des dépenses sont publiques, contre 50,9 % privées. Le financement public est assuré par les contributions de l’État fédéral (Medicare, Medicaid, anciens combattants et militaires), celles des États (Medicaid, hôpitaux psychiatriques) et celles des pouvoirs publics locaux (hôpitaux publics municipaux) [58, 92].

Evaluation des technologies de santé aux Etats-Unis

Contrairement aux autres pays développés, les Etats-Unis ne possèdent pas une agence nationale d’évaluation des technologies de santé, ni de plan national encadrant la pratique de l’évaluation des technologies de santé.

Le financement et l'utilisation des programmes d'évaluation des technologies de la santé aux États-Unis ont une longue histoire, sont fragmentés et non coordonnés et comprennent des initiatives du secteur public et du secteur privé.

 Agences publiques produisant des rapports d’ETS aux États-Unis  The Office of Technology Assessment [94]

The Office of Technology Assessment OTA. Le Bureau de l'évaluation des technologies de santé du Congrès [94] a été créé en 1972 grâce à un financement du Congrès américain pour entreprendre des ETS afin d'éclairer les décisions de financement fédérales concernant les technologies émergentes de santé et de non-santé. L'OTA a été chargée d'évaluer les technologies demandées par les membres et les comités du Congrès sur des questions liées aux politiques législatives qui étaient en cours d'élaboration ou d'examen. À son apogée, le personnel de l'OTA a produit plus de 50 rapports par année. Les rapports d'ETS accessibles au public étaient complets et décrivaient souvent plusieurs options stratégiques, ainsi que les coûts et les conséquences de chaque option. Le Congrès a retiré le financement de l'OTA en 1995, en partie à cause de la controverse sur le contenu de plusieurs de ses rapports et de la pression politique exercée par les industries des technologies de santé [95].

 Medicare et Medicaid

Les programmes Medicare et Medicaid sont les plus grands acheteurs de soins de santé parrainés par le gouvernement aux États-Unis. Ensemble, ces programmes offrent une couverture médicale à plus de 60 millions de personnes. En 2006, les dépenses Medicaid et Medicare ont totalisé 288 milliards de dollars et 374 milliards de dollars, respectivement. L'évaluation des technologies de santé dans les programmes Medicare et Medicaid est compliquée et fluide. Les décisions de couverture pour une technologie médicale financée par Medicare peuvent être faites au niveau local ou national [96].

Le Medicare Coverage Division est responsable de l'établissement ou de la mise en service des rapports d'ETS pour appuyer les considérations relatives à la détermination de la couverture nationale. Le Comité consultatif sur le développement des données et la couverture par l'assurance-maladie (The Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee), un organisme désigné d'experts nationaux en technologie médicale, est chargé d’examiner les données de l'ETS lors d'une réunion ouverte et publique. Les dossiers de

preuves, les soumissions publiques de preuves par les fabricants et les industriels et les politiques de couverture finale sont placés sur le site Web du Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) pour plus de transparence. En particulier, la loi interdit explicitement à la Division de la couverture d'examiner les éléments de preuve relatifs au coût ou à la rentabilité des technologies lors de la détermination de la couverture [97].

 The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

L'Agence pour la recherche et la qualité dans le secteur des soins de santé (AHRQ) a toujours été le principal financeur, par des fonds fédéraux, des évaluations des technologies de santé accessibles au public aux États-Unis. L'AHRQ soutient la recherche en matière d'ETS principalement au moyen de trois réseaux de recherche externes coordonnés dans le cadre du programme de soins de santé de l'Agence: The Evidence-Based Practice Centers (EPCs); the Centers for Education and Research on Therapeutics (CERT); et the Developing Evidence to Inform Decisions about Effectiveness (DEcIDE) [98]. Ces trois programmes effectuent des examens systématiques des données probantes afin d'évaluer l'efficacité, l'efficacité comparative, la sécurité, et dans de rares cas, le rapport coût-efficacité des technologies et des interventions médicales. Les rapports de l'ETS prennent généralement entre 15 et 18 mois pour être complétés. Une fois terminés, les rapports HTA sont publiés sur le site Web de l'agence et diffusés sur papier [99].

 Food and Drug Administration

Food and Drug Administration (FDA). Bien que la FDA ait été le principal organisme fédéral d'innocuité et d'efficacité des médicaments, cette agence ne procède pas à des évaluations technologiques formelles. Au lieu de cela, le personnel de la FDA évalue les études de pré-licence d'innocuité et d'efficacité soumises par les fabricants à l'appui de leurs demandes de nouveaux médicaments. L'analyse coût-efficacité est en dehors de la portée définie de ces examens, et en général, la FDA s'est concentrée sur les essais de phase 3 contrôlés par placebo comme preuve de référence, par opposition aux essais comparatifs contre le comparateur actif le plus approprié [96].

 Evaluation des technologies de la santé dans le secteur privé

Le marché de l'assurance-maladie finance des services de soins médicaux pour plus de 200 millions de personnes grâce à divers programmes d'assurance-santé parrainés et assurés par les employeurs. Les cinq plus grands assureurs santé (Aetna, Cigna, Kaiser Permanente, United Healthcare et WellPoint) couvrent plus de 50% de tous les membres assurés par les employeurs aux États-Unis [100]. De nombreux assureurs privés disposent d'importants programmes d'ETS dotés d'experts cliniques qualifiés et d'analystes financiers et soutenus par des systèmes de données sophistiqués [96, 101].

Outre les agences d’assurances maladie privées, les hôpitaux, Les fabricants de dispositifs médicaux, les bureaux d'études, les organisations professionnelles de santé, et les centres médicaux académiques procèdent à l’élaboration d’ETS, mais le nombre, et l’étendu de ces évaluations reste limité, ainsi que le plan de conduite des évaluations et la décision de couverture de la technologie de santé ne sont pas toujours publiés au public [102].

4.5 Maroc

4.5.1 Système de santé au Maroc :

Le système de santé marocain est constitué de l’ensemble des institutions, des ressources et des actions organisées pour la réalisation des objectifs fondamentaux de santé sur la base des principes suivants:

 L’égalité d’accès aux soins et services de santé,

 La solidarité et la responsabilité de la population, dans la prévention, la conservation et la restauration de la santé

 L’équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires  La complémentarité intersectorielle.

 L’adoption de l’approche genre en matière des services de santé La mise en œuvre de ces principes incombe principalement à l’Etat [103].

Le système de santé au Maroc s’organise entre le secteur public et le secteur privé, les deux régulés par le ministère de santé.

Les actions de l’état en matière de santé portent sur les domaines de:  Prévention contre les risques menaçant la santé,

 Éducation pour la santé,

 Promotion de modes de vie sains,  Contrôle sanitaire,

 Prestations de soins préventifs, curatifs ou palliatifs et de réhabilitation.

Elles peuvent concerner des individus ou des groupes d’individus et peuvent être sectorielles ou intersectorielles [104].

4.5.2 Financement du système de santé au Maroc

Le système de santé est financé principalement par :

 Le financement public à travers le recours aux recettes fiscales

 La participation des ménages : La part de la dépense directe des ménages  La couverture médicale de base : AMO et RAMED

 La participation des employeurs : Les cotisations patronales de l’AMO

 La coopération internationale : Aide internationale sous forme de dons et de prêts

La population couverte par le régime AMO de base des salariés a atteint 8.7 millions durant l’année 2015 [105], et 9.1 millions de personnes couvèrent sous le régime RAMED,