Etablissement de limites basse et haute de l’intervalle de référence .1 Part des glucides dans l’AET et risques cardiométaboliques

Dans l’état actuel des connaissances, il est important de mentionner qu’un excès d’apport énergétique sous forme de glucides associé à un apport énergétique trop élevé est transformé en acides gras saturés et stocké sous formes de triglycérides. Cette situation favorise l’augmentation de la triglycéridémie et accroit le risque de pathologies cardiométaboliques.

Nous avons analysé un ensemble de résultats obtenus dans des études épidémiologiques et cliniques publiées depuis 2005, qui est la dernière année de référence bibliographique du rapport le plus récent, le rapport de l’IOM (2005). Cette analyse nous a donné un aperçu au plus juste des connaissances actuelles, mais le nombre d’études est encore faible aujourd’hui. Ce manque de données vient notamment de notre choix de ne pas inclure les

d’extrapoler des recommandations générales sur le long terme. Une synthèse des conclusions récentes sur ces études a été réalisée (Hu et Bazzano, 2014). Par ailleurs, une des limites de notre analyse peut venir du fait que la majorité des études retenues concerne des sujets en surpoids ou obèses, en phase de stabilisation pondérale. Seules quelques études épidémiologiques ont pris en compte une population générale.

2.3.2.1.1 Risque de surpoids, d’obésité et de syndrome métabolique

En France selon l’étude ObEpi (2012), 32,3 % des adultes sont en situation de surpoids et 15 % sont obèses. La prévalence de l’obésité est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (15,7 % contre 14,3 %) comme cela est montré dans Obépi depuis 2003 et l’augmentation de l’obésité depuis 15 ans est plus nette chez les femmes notamment chez les 18-25 ans. Il existe un continuum entre le surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m²) et l’obésité (IMC supérieur à 30 kg/m²), la distinction entre ces deux états reste arbitraire dans la mesure où le risque sanitaire pour un IMC inférieur à 35 kg/m² dépend davantage de la distribution du tissu adipeux que de la masse adipeuse totale (Anses, 2011).

L’obésité, surtout lorsqu’elle est de type androïde, c’est-à-dire essentiellement au niveau abdominal, favorise l’apparition de perturbations métaboliques regroupées sous le terme de syndrome métabolique. Cette situation est associée à une augmentation du risque de diabète de type 2, de maladies hépatiques, de complications cardio-vasculaires et de certains cancers. Bien que les critères qui le définissent soient encore débattus, le syndrome métabolique est aujourd’hui défini par la combinaison de trois des cinq critères suivants : un tour de taille élevé, montrant une accumulation de graisse périviscérale, une glycémie élevée à jeun ou un diabète, une concentration basse en HDL-cholestérol, une concentration élevée en triglycérides et une pression artérielle élevée (Alberti et al., 2009).

La physiopathologie du syndrome métabolique est complexe mais les mécanismes communs aux différentes pathologies impliquent une résistance à l'insuline. Sa prévalence en France dans l’étude D.E.S.I.R. (Données Epidémiologiques sur le Syndrome d'Insulino-Résistance) (Balkau et al., 2003) est de 7 % chez les femmes et de 10 % chez les hommes dans la population adulte, tandis que celle du diabète de type 2 atteint 5,8 % dans la population française (ObEpi, 2012). Parmi les diabétiques de type 2, 43,1 % sont obèses. On observe un écart important de ce taux selon le sexe puisque 39,9 % des hommes diabétiques de type 2 sont obèses contre 47 % chez les femmes (ObEpi, 2012).

Pour évaluer l’effet d’un faible apport en glucides, le GT a utilisé les données du rapport Actualisation des apports nutritionnels conseillés pour les acides gras (Anses, 2011) qui a examiné l’effet d’un apport élevé en lipides et faible en glucides sur le risque de surpoids, d’obésité, de syndrome métabolique et de diabète de type 2. L’ensemble des études analysées suggérait une diminution de la sensibilité à l’insuline et une augmentation du risque de syndrome métabolique pour des apports très élevés en lipides, supérieurs à 50 %, et donc pour des apports très bas en glucides, inférieurs à 40 % de l’AET. Par ailleurs, l’analyse de la littérature a permis de conclure que la restriction glucidique entraîne une perte de poids plus efficace que la restriction lipidique.

 Données récentes de la littérature

Dans une étude épidémiologique issue du Västerbotten Intervention Programme (VIP) et de l’étude MONICA incluant 140 000 hommes et femmes suédois suivis durant 25 ans, Johansson et al. ont montré qu’une alimentation contenant 40 à 45 % de l’AET sous forme de glucides est associée à une augmentation de l’IMC et du cholestérol plasmatique (Johansson et al., 2012). Cependant, selon les auteurs, au cours de cette période,

l’IMC et du cholestérol plasmatique. Cette étude ne permet toutefois pas de démontrer une relation de causalité. Enfin, il est regrettable qu’aucune information ne soit apportée sur l’évolution de l’AET qui pourrait en elle-même expliquer de telles variations.

Chez 4 451 sujets sains mais en surpoids ou obèses, Merchant et al. (2009) ont observé une relation curvilinéaire entre la consommation de glucides et l’IMC. Cette étude d’observation a montré que le risque de surpoids et d’obésité était plus faible chez les individus consommant 47 à 64 % de l’AET sous forme de glucides, pour un AET variant respectivement de 2500 à 1800 kcal/j, que chez ceux consommant peu de glucides, soit moins de 47 % de l’AET sous forme de glucides. Les auteurs indiquent avoir éliminé les sujets pouvant suivre des régimes particuliers (hyper protidiques, hyper glucidiques) et que cela ne change pas les résultats.

Cependant, cette étude est une étude transversale sur une population saine montrant néanmoins une prévalence de surpoids ou obésité variant de 50 à 65 %. Ce qui est observé n’est donc pas un risque de développer un surpoids ou obésité dans le temps selon la consommation de glucides, mais une association statistique entre le nombre de sujets en surpoids ou obèses et les quartiles de consommation de glucides. De plus, dans la description des caractéristiques alimentaires des sujets par quartile de consommation de glucides, il n’est pas donné d’évaluation statistique de la différence entre les quartiles, ce qui laisse supposer que la différence entre quartiles concernant la consommation des autres nutriments que les glucides n’est pas statistiquement significative. Enfin, les auteurs indiquent qu’une limitation de leur étude est l’absence de précision entre glucides simples et complexes.

Le GT considère donc que cette étude n’apporte pas d’arguments suffisamment solides pour fixer à 47 % la limite basse de l’intervalle de référence en glucides.

Une étude clinique d’intervention chez 322 sujets obèses montre qu’une alimentation ad libitum, pauvre en glucides (40,4 % de l’AET, lipides 39,1 %, protéines 21,8 %), induit une perte de poids plus forte à deux ans qu’un régime hypocalorique pauvre en lipides et contenant 50,7 % de l’AET sous forme de glucides (lipides 30,0 %, protéines 19,0 %) (Shai et al., 2008). Par ailleurs contrairement au régime pauvre en lipides, l’alimentation restreinte en glucides était associée à une moindre prise de poids après 6 ans (Schwarzfuchs et al., 2012) et à une amélioration du bilan plasmatique en lipides : augmentation du HDL-cholestérol, diminution des triglycérides et du cholestérol total (Shai et al., 2008, Schwarzfuchs et al., 2012).

Cependant, il faut souligner que cette étude d’intervention avait pour objectif d’induire une perte de poids puis de stabiliser au mieux cette perte de poids. Or le risque de l’utilisation de tels régimes à plus long terme n’est pas connu. Par ailleurs, l’AET moyen estimé après 2 ans d’intervention montre une forte disparité entre les deux groupes. L’AET moyen de l’alimentation ad libitum pauvre en glucides, serait d’environ 2 300 kcal/jour, mais il serait d’environ 3 100 kcal/jour pour l’alimentation « hypocalorique » pauvre en lipides. Ainsi, les bénéfices observés avec le régime pauvre en glucides seraient probablement liés au plus faible apport énergétique plutôt qu’à la répartition en macronutriments. Bien que cette étude soit importante dans le domaine et largement citée, le groupe considère que les conditions expérimentales ne permettent pas d’utiliser ces données pour soutenir ses conclusions (Shai et al., 2008, Schwarzfuchs et al., 2012).

Dans le même état d’esprit que l’étude précédente, Due et al. (2005) ont exploré l’effet de plusieurs régimes alimentaires chez 50 adultes obèses suivis durant 6 mois. Une alimentation ad libitum hyperprotéique et pauvre en glucides (44,9 % de l’AET, protéines 24,2 %, lipides 29,5 %) diminue la prise énergétique (2 200 kcal/jour) et donc favorise la perte de poids et de masse grasse, en comparaison avec une alimentation énergétiquement contrôlée riche en glucides (58,7 % de l’AET, protéines 12,0 %, lipides 29,5 %, 2560 kcal/jour) (Due et al., 2005). En revanche, les deux régimes ont un effet comparable sur le

importante pour l’interprétation des résultats, car les régimes hyperprotéiques sont connus pour induire une réduction de la prise alimentaire chez certaines personnes (Halton et Hu, 2004).

Selon le même plan expérimental, 131 adultes obèses ou en surpoids non diabétiques ont été suivis durant 6 mois en phase de stabilisation pondérale après une cure d’amaigrissement. Trois régimes alimentaires ad libitum étaient proposés : restreint en glucides et riche en lipides monoinsaturés (glucides 43,3 % de l’AET, lipides 38,4 %, protéines 15,3 %, 2750 kcal/jour), riches en glucides (57,6 % de l’AET, lipides 23,6 %, protéines 15,8 %, 2510 kcal/jour) et témoin (glucides 49,8 % de l’AET, lipides 32,1 %, protéines 15,9 %, 2600 kcal/jour). Aucun régime n’a permis d’éviter la reprise de poids cependant les régimes extrêmes, pauvres et riches en glucides, ont limité la reprise de masse grasse par rapport au régime témoin. Le bilan plasmatique (insulinémie à jeun, score HOMA, rapport LDL/HDL) était amélioré dans le groupe recevant le régime pauvre en glucides mais détérioré dans les deux autres groupes (Due et al., 2008).

Dans une autre étude d’intervention de 12 mois chez 23 jeunes adultes obèses, une alimentation pauvre en glucides (45,5 % de l’AET, protéines 20,5 %, lipides 35,4 %) comparée à une alimentation riche en glucides (58,3 % de l’AET, protéines 18,1 %, lipides 24,3 %) à même teneur énergétique diminue les concentrations plasmatiques en triglycérides et en PAI1, mais n’affecte pas le cholestérol total, la pression artérielle et la sensibilité à l’insuline (Ebbeling et al., 2005).

 Conclusion

Dans la population générale adulte, une alimentation apportant de l’ordre de 40 à 55 % de l’énergie sous forme de glucides n’est pas associée à un plus fort risque de prise de poids et de troubles métaboliques pour autant que le bilan énergétique soit à l’équilibre.

Dans une population en surpoids ou obèse, une alimentation apportant plus de 55 % de l’AET sous forme de glucides peut conduire à une détérioration de certains paramètres plasmatiques associée au syndrome métabolique, notamment une augmentation des triglycérides et une diminution du HDL-cholestérol (Due et al., 2008, Ebbeling et al., 2005).

2.3.2.1.2 Risque de diabète de type 2

Même si l’obésité et le syndrome métabolique sont associés à une augmentation du risque de diabète de type 2, l’intolérance au glucose puis le diabète de type 2 peuvent apparaitre de façon indépendante lorsque, en situation d’insulinorésistance, une diminution de l’utilisation du glucose s’installe malgré une hyperinsulinémie. A moyen terme, l’épuisement du pancréas provoque une insulinopénie, caractéristique du diabète.

 Données de la littérature

L’étude prospective the Nurses’ Health Study a suivi 121 700 femmes en bonne santé sur 20 ans. Les données recueillies sur 85 059 femmes jusqu’en 1998 ont montré que, contrairement à une alimentation apportant 55 à 59 % de l’énergie par des glucides à haut index glycémique, une alimentation apportant 30 à 54,7 % de l’énergie sous forme de glucides (protéines 20-24 %, lipides 40 %) n’est pas significativement associée à une augmentation du risque de diabète de type 2 (Halton et al., 2008).

Dans l’essai d'intervention de conseil alimentaire the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial, 48 835 femmes ménopausées ont été suivies sur 7,5 ans. Une alimentation « riche » en glucides (52,7 % de l’AET, protéines 17,5 %, lipides 29,8 %) contre

Une étude d’observation sur 80 femmes ménopausées et en surpoids, à fort risque cardiométabolique, montre qu’un apport en glucides supérieur à 53 % de l’AET (en moyenne 58 % de l’AET) est associé à une augmentation de la glycémie à jeun en comparaison avec un apport inférieur à 53 % de l’AET (en moyenne 45 % de l’AET) (Lofgren et al., 2005).

L’étude d’intervention de Due et al., citée précédemment, met en évidence, chez 131 adultes obèses ou en surpoids en phase de stabilisation pondérale, qu’un régime alimentaire ad libitum témoin (glucides : 50 % de l’AET) ou riche en glucides (57 % de l’AET) est associé au bout de 6 mois à une détérioration du bilan plasmatique (insulinémie à jeun, score HOMA) par rapport à un régime pauvre en glucides (43 % de l’AET) (Due et al., 2008).

Sur 8 semaines d’intervention, une alimentation pauvre en glucides (43 % de l’AET, protéines 18 %, lipides 39 %) à même apport calorique qu’une alimentation riche en glucides (55 % de l’AET, protéines 18 %, lipides 27 %) améliore la sensibilité à l’insuline d’adultes obèses tolérants au glucose et régularise la glycémie en augmentant la sécrétion d’insuline par les cellules béta du pancréas (Gower et al., 2012, Goree et al., 2011).

 Conclusion

L’ensemble de ces études ne montre pas de risque de développement de diabète de type 2 pour une alimentation apportant de l’ordre de 40 à 55 % de l’énergie sous forme de glucides.

Des études complémentaires sont toutefois nécessaires pour comprendre l’effet de tels apports en glucides sur la sensibilité à l’insuline et la tolérance au glucose.

Une alimentation apportant plus de 55 % de l’AET sous forme de glucides peut conduire à une perturbation de l’homéostasie glucidique dans une population à risque métabolique.

Dans une population adulte en bonne santé, les résultats d’une étude rigoureuse (Halton et al., 2008) montrent qu’une telle alimentation, si elle est caractérisée par un indice glycémique élevé est associée à une augmentation du risque de diabète de type 2.

2.3.2.1.3 Risque de maladies cardiovasculaires

Les maladies cardio-vasculaires constituent un ensemble de troubles affectant le cœur et les vaisseaux sanguins, qui comprend les cardiopathies coronariennes (touchant les vaisseaux sanguins qui alimentent le muscle cardiaque), les maladies cérébro-vasculaires (touchant les vaisseaux sanguins qui alimentent le cerveau), les artériopathies périphériques (touchant les vaisseaux sanguins qui alimentent les bras et les jambes), les cardiopathies rhumatismales (affectant le muscle et les valves cardiaques et résultant d’un rhumatisme articulaire aigu, causé par une bactérie streptocoque), les malformations cardiaques congénitales (malformations de la structure du cœur déjà présentes à la naissance), les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires (obstruction des veines des jambes par un caillot sanguin, susceptible de se libérer et de migrer vers le cœur ou les poumons) (OMS, 2015).

Les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux sont généralement des événements aigus et sont principalement dus au blocage d’une artère empêchant le sang de parvenir au cœur ou au cerveau. Leur cause la plus courante est la constitution d’un dépôt gras sur les parois internes des vaisseaux sanguins alimentant ces organes. Les accidents vasculaires cérébraux peuvent aussi résulter du saignement d’un vaisseau sanguin cérébral ou de caillots (OMS, 2015).

Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde : il meurt chaque année plus de personnes en raison de maladies cardio-vasculaires que de toute autre cause (OMS, 2015). En France, elles sont la seconde cause de décès : près de 150

que le tabagisme, une alimentation déséquilibrée, l’obésité, le manque d’activité physique, l’hypertension artérielle, le diabète et l’hyperlipidémie.

 Données de la littérature

o Maladies cardiovasculaires

Dans l’étude prospective, the Cardiovascular Health Study, basée sur 5 888 adultes âgés de plus de 65 ans suivis sur 7 à 10 ans, les personnes ayant une alimentation dite

« déséquilibrée » (glucides 38 % de l’AET, protéines 20 %, lipides 41 %, pauvre en fibres) ont une espérance de vie plus courte que celles ayant une alimentation dite “saine” (glucides 56 % de l’AET, protéines 17 %, lipides 27 %, riche en fibres) (Diehr et Beresford, 2003).

Dans l’étude prospective the Nurses’ Health Study décrite ci-dessus, les données sur 82 802 femmes ont montré que le risque de maladies coronariennes n’est pas affecté par la teneur en glucides dans l’alimentation (Halton et al., 2006). Toutefois, ce travail souligne que le risque d’accidents coronariens est significativement augmenté avec un fort indice glycémique (risque relatif en comparant les déciles extrêmes = 1,90, IC_95% = [1,15 - 3,15], p = 0,003) et légèrement diminué lorsque les protéines et les lipides alimentaires sont d’origines végétales (RR = 0,70, IC_95% = [0,56 - 0,88], p = 0,002).

Dans l’étude Women Lifestyle and Health Cohort, 42 237 femmes ont été suivies pendant 12 ans. La consommation d’une alimentation très pauvre en glucides (32,4 % de l’AET, protéines 23 %, lipides 45 %) augmente le risque de mortalité par rapport à une alimentation très riche en glucides (72 % de l’AET, protéines 10 %, lipides 18 %). La mortalité augmente de 1 % par tranche de 5 unités de réduction de la consommation de glucides (Lagiou et al., 2007).

Dans la même population mais en incluant les sujets à risque avec un premier diagnostic de maladie cardiovasculaire, ischémique ou coronarienne, 43 396 femmes ont été suivies pendant 15,7 ans, avec 1270 incidents cardio-vasculaires. Les femmes consommant peu de glucides et plus de protéines avec un faible AET (1013 kcal, 49 % glucides, protéines 16 %, lipides 28 %) sans recommandation spécifique sur la qualité des glucides, protéines ou lipides présentent potentiellement à long terme un risque légèrement accru de maladies cardiovasculaires par rapport à celles qui consomment le plus de glucides. Un dixième de réduction de l’apport glucidique ou de l’augmentation de l’apport protéique ou bien de l’augmentation de 2 unités du score faible apport glucidique/fort apport protéique sont associés à une augmentation des incidents des maladies cardiovasculaires (RR = 1,04, IC_95% = [1,00 - 1,08], 1,04, IC_95% = [1,02 - 1,06] et 1,05, IC_95% = [1,02 - 1,08], respectivement) (Lagiou et al., 2012).

Dans l’essai d'intervention de conseil alimentaire Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial, 48 835 femmes ménopausées ont été suivies sur 7,5 ans. Une alimentation « riche » en glucides (52,7 % de l’AET, protéines 17,5 %, lipides 29,8 %) contre une alimentation pauvre en glucides (44,7 % de l’AET, protéines 17,2 %, lipides 38,1 %) n’a pas réduit de façon significative le risque de maladies coronariennes, d’infarctus et de maladies cardiovasculaires (Howard, Van Horn, et al., 2006).

o Facteurs de risque cardiovasculaire

mmol/L, montre qu’un apport en glucides inférieur à 53 % de l’AET (en moyenne de 45 %) en comparaison avec un apport supérieur (en moyenne de 58 %) est associé à une diminution de la concentration plasmatique en LDL-cholestérol et à une augmentation de leur diamètre, suggérant un moindre risque cardiovasculaire (Lofgren et al., 2005).

Sur la base des études de suivi Västerbotten Intervention Programme (VIP), Northern Sweden et MONICA, 126 546 hommes et femmes du nord de la Suède ont été suivis de 1986 à 2010. Cette étude a montré qu’une alimentation pauvre en glucides (40-45 % de l’AET) et non restreinte en lipides (39,9 % de l’AET chez les hommes et 37,7 % chez les femmes) est associée à une augmentation de la cholestérolémie (Johansson et al., 2012).

Les auteurs reliaient l’élévation de la cholestérolémie à l’augmentation de la part des lipides dans l’AET. Cependant, sans information sur l’évolution de l’AET, ni sur l’évolution de la qualité des lipides alimentaires, cette étude ne permet pas de conclure quant à l’effet proprement dit de la part des lipides dans l’AET sur la cholestérolémie et le risque cardiovasculaire.

Dans l’essai d'intervention de conseil alimentaire Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial, 48 835 femmes ménopausées ont été suivies sur 7,5 ans. Une alimentation « riche » en glucides (52,7 % de l’AET, protéines 17,5 %, lipides 29,8 %) a eu des effets modestes sur les marqueurs de risques cardiovasculaires (concentration plasmatique en LDL-cholestérol et facteur VIIc, pression sanguine diastolique) par rapport à une alimentation pauvre en glucides (44,7 % de l’AET, protéines 17,2 %, lipides 38,1 %) (Howard, Van Horn, et al., 2006).

Comme vu précédemment dans la partie Risque de surpoids, d’obésité et de syndrome métabolique (cf. 2.3.2.1.1), l’étude d’intervention de Shai et al. (Shai et al., 2008, Schwarzfuchs et al., 2012) suggère une diminution des marqueurs de risque cardiovasculaire après 2 et 6 ans chez les sujets obèses recevant une alimentation pauvre en glucides (41,4 % de l’AET, lipides 38,8 %, protéines 21,6 %) par rapport à un régime hypocalorique pauvre en lipides et contenant 49,8 % de l’énergie sous forme de glucides (lipides 33,2 %, protéines 18,9 %). En effet, après 2 ans d’intervention, les auteurs observaient une amélioration du bilan plasmatique en lipides : augmentation du HDL-cholestérol, diminution des triglycérides et du cholestérol total (Shai et al., 2008). Après 6 ans d’intervention, les auteurs n’observaient aucune différence entre les régimes pour le rapport LDL-cholestérol/HDL-cholestérol même si l’amélioration tendait à être meilleure avec le régime pauvre en glucides (P=0,04 contre référence initiale) (Schwarzfuchs et al., 2012).

Chez 100 adultes obèses, suivis sur 5 mois, à même apport énergétique, une alimentation apportant 48 % de l’AET en glucides (protéines 19 %, lipides 33 %) diminue la pression artérielle et la triglycéridémie en comparaison avec une alimentation riche en glucides (65,2 % de l’AET, protéines 12,9 %, lipides 22,1 %) (Muzio et al., 2007).

 Conclusion

L’ensemble de ces études montre qu’une alimentation apportant de l’ordre de 40 à 55 % de l’énergie sous forme de glucides est l’intervalle d’apport optimal au regard de la prévention du risque de maladies cardiovasculaires.

En effet, une alimentation apportant plus de 55 % de l’AET sous forme de glucides peut conduire à une augmentation des lipides circulants, en particulier chez des sujets en surpoids ou obèses.

Le lien entre consommation en macronutriments et cancers est abordé spécifiquement dans la partie glucides, et non dans la partie lipides et protéines, cette question ayant déjà été traitée lors des précédentes expertises de l’Agence sur les lipides (Anses, 2011) et protéines (Afssa, 2007).

Ces dernières expertises avaient conclu que l’effet de l’apport alimentaire en protéines sur le risque de cancer n’est pas clairement démontré par les études épidémiologiques ou les études de physiopathologie chez l’homme.

La recommandation en lipides totaux a été établie dans le but de limiter les déséquilibres

La recommandation en lipides totaux a été établie dans le but de limiter les déséquilibres