Enfants âgés de moins de 3 ans

3.2.1.1 Recommandations en protéines

Les critères utilisés pour la recherche bibliographique ont permis d’extraire 25 articles. Ces articles sont répartis en 6 études randomisées contrôlées, 16 études de cohortes et 3 études transversales. Par ailleurs, l’EFSA a publié récemment un rapport concernant les apports alimentaires et les besoins en nutriments des nourrissons et des enfants de moins de 3 ans (EFSA, 2013b).

3.2.1.1.1 Limite basse de l’intervalle de référence

Il est important de rappeler que les apports journaliers en protéines chez l’enfant doivent couvrir les besoins liés d’une part à l’entretien et d’autre part à la croissance (Afssa, 2007). Il s’agit d’assurer les apports suffisants en azote et en acides aminés indispensables, sans dépasser les capacités hépatique et rénale d’élimination des déchets. Les méthodes d’évaluation sont basées soit sur l’observation de la consommation spontanée de nourrissons en bonne santé soit sur la méthode factorielle. Cette dernière consiste à faire la somme des besoins d’entretien et de croissance ; les besoins liés à la croissance dépendant de la vitesse de gain pondéral et de l’évolution de la composition corporelle. Ces méthodes comportent des sources d’erreur mais il n’est cependant pas possible, pour des raisons éthiques, d’utiliser une méthode expérimentale qui ferait varier les apports en protéines afin de déterminer les apports suffisants en fonction de l’âge.

Des valeurs de variations interindividuelles de 12,5 % pour les besoins d’entretien et de 35 % pour les besoins de croissance ont été prises en compte pour les calcul des ANC en protéines (Afssa, 2007). L’EFSA a évalué les besoins d’entretien à 0,58 g/kg/j de 0 à 6 mois puis à 0,66 g/kg/j de 6 à 36 mois et établi une recommandation d’apports journaliers, incluant les besoins d’entretien et de croissance, de 1,77 g/kg/j dans le 2^ème mois puis diminuant jusqu’à 0,90 g/kg/j à 36 mois (EFSA, 2013b).

La limite basse recommandée pour les apports en protéines correspond aux ANC rapportés à l’âge et au besoin énergétique (cf. tableau de l’annexe 3).

La traduction, en pourcentage de l’AET, des recommandations en protéines et des besoins énergétiques de l’enfant, selon le rapport de l’EFSA (2013b), aboutit à une valeur variant de 6 à 7 % avant 1 an et de 4,5 à 5,5 % entre 1 et 3 ans.

Le GT retient une limite basse de 7 % de l’AET avant 1 an et 6 % de l’AET après 1 an.

3.2.1.1.2 Limite haute de l’intervalle de référence

Il a été suggéré qu’une concentration plus élevée en protéines dans les formules infantiles favorisait une prise de poids plus rapide et entraînait un risque d’obésité ultérieure.

Le projet européen sur l’obésité de l’enfant (EU Childhood Obesity Project) avait pour objectif d’évaluer l’effet de laits ayant une teneur plus élevée ou plus faible en protéines sur le développement staturo-pondéral et la composition corporelle (masse grasse et masse maigre) des nourrissons (Koletzko et al., 2009). Dans le groupe ayant un faible apport en

les préparations de suite. Dans le groupe ayant un apport plus élevé en protéines, la maternel. Les enfants du groupe HP avaient un poids plus important à 3, 6 et 12 mois que ceux du groupe LP. Le rapport poids/taille (P/T) et l’IMC étaient également plus élevés à 6 et 12 mois pour ces enfants du groupe HP. Cet effet était plus marqué à 12 mois, puis diminuait à 24 mois pour n’être plus significatif (Escribano et al., 2012, Koletzko et al., 2009). Cet effet sur le poids était lié à une augmentation de la masse grasse (Escribano et al., 2012). Cet effet pourrait être lié à une augmentation du taux d’IGF-1 (Insulin-like growth factor-1), qui est plus élevé de 40 % dans le groupe HP contre LP (Socha et al., 2011). Le taux d’IGF-1 est associé positivement au rapport P/T à 6, 12 et 24 mois (Socha et al., 2011). L’effet de cette teneur plus élevée en protéines est modulé par le sexe, puisque le taux d’IGF-1 est plus élevé chez les filles (Closa-Monasterolo et al., 2011). Les apports médians en protéines, évalués par une pesée des aliments pendant 3 jours, étaient de 1,98 et 3,11 g/kg/j respectivement dans les groupes LP et HP à 6 mois de vie (Closa-Monasterolo et al., 2011).

Les résultats à court terme de cette cohorte ne peuvent pas laisser présager des effets à plus long terme.

Les études de cohorte ont eu pour objectif, en général, d’évaluer l’effet des apports en macronutriments dans les premières années de vie sur le risque d’obésité ultérieure. Les paramètres observés étaient des paramètres tels que le poids, l’IMC, le rebond d’adiposité⁵ (âge et/ou valeur de l’IMC), le tour de taille, la composition corporelle (masse grasse). En 1995, Rolland-Cachera et al. ont montré que les apports protéiques à 2 ans étaient associés, négativement, à l’âge du rebond d’adiposité (Rolland-Cachera et al., 1995). Ainsi, les enfants ayant un rebond d’adiposité précoce avaient en moyenne un apport en protéines à l’âge de 2 ans de 16,6 ± 2,1 % des apports énergétiques alors que ceux qui avaient un rebond d’adiposité retardé avaient des apports de 14,9 ± 2,1 %. On peut noter que les enfants qui avaient un apport en protéines plus élevé à 10 mois avaient un IMC plus bas à 4 ans mais que sa remontée était plus rapide après 4 ans. Dans une étude ultérieure, les auteurs ont réévalué 73 de ces enfants avec un suivi de 20 ans. Les auteurs n’ont pas retrouvé d’association entre les apports en protéines (exprimés en % de l’AET) à 10 mois et 2 ans et la composition corporelle à 20 ans (Rolland-Cachera et al., 2013). Dans l’étude britannique Avon longitudinal study of parents and children qui concernait 772 enfants nés en 1991 et 1992, les auteurs n’ont pas retrouvé de lien entre rebond d’adiposité précoce et apport protéique élevé à 18 mois (Dorosty et al., 2000). Les apports protéiques étaient similaires (14,5, 14,6 et 14,6 % de l’AET respectivement) dans les groupes rebond d’adiposité très précoce (< 43 mois), précoce (49 à ≤ 61 mois) et plus tardif (> 61 mois). Dans la cohorte DONALD (Dortmund nutritional and anthropometric longitudinally designed), les apports en protéines ont été mesurés à 12, 18 et 24 mois. Les auteurs ont retrouvé une différence entre les tertiles inférieurs et supérieurs des apports protéiques, exprimés en pourcentage de l’AET, et le z-score de l’IMC qui était plus élevé au moment du rebond d’adiposité, uniquement chez les filles. Par contre, il n’y avait pas de différence sur l’âge des enfants au moment du rebond d’adiposité. Dans cette étude, entre 12 et 24 mois, les apports protéiques

5 Chez l’enfant, l’IMC augmente la première année, diminue jusqu’à l’âge de 6 ans, et augmente à nouveau jusqu’à la fin de la croissance. Le rebond d’adiposité est le point le plus bas de la courbe de l’IMC, juste avant l’ascension de la courbe. Normalement, le rebond d’adiposité se situe vers l’âge de 6 ans. S’il survient avant, on parle de rebond précoce. Plus le rebond d’adiposité est précoce, plus le risque d’obésité à l’âge adulte est élevé (Hôpital universitaire Robert-Debré).

2,7, 2,7, 2,3 et 2,0 g/kg/j respectivement à 6, 12, 18-24 mois, 3-4 et 5-6 ans) (Gunther et al., 2006). Dans une autre étude de la cohorte DONALD, les enfants ont été répartis selon que leur apport protéique à 12 mois et 18-24 mois était bas (L) ou élevé (H), en séparant les enfants selon la médiane. Ils ont constitué 4 groupes selon diverses combinaisons en apports protéiques à ces 2 périodes (LL, LH, HL et HH ; la première lettre représentant les apports à 12 mois et la seconde à 18-24 mois). Les auteurs ont montré que le risque à 7 ans d’avoir un z-score de l’IMC et un pourcentage de masse grasse plus élevés était lié au fait d’avoir des apports protéiques élevés à 12 mois et à 18-24 mois, même après ajustement pour le sexe, l’apport énergétique total, le surpoids maternel, le niveau d’éducation maternel, l’existence d’une fratrie et l’apport protéique à 6 mois (Gunther et al., 2007). Ces résultats ont été retrouvés dans plusieurs pays avec des temps d’évaluation initiale et finale parfois différents (Garden et al., 2011, Gunnarsdottir et Thorsdottir, 2003, Scaglioni et al., 2000).

Ainsi, dans une étude islandaise ayant inclus 90 enfants, les apports en macronutriments étaient évalués tous les mois jusqu’à 1 an (Gunnarsdottir et Thorsdottir, 2003). L’apport protéique exprimé en pourcentage des apports énergétiques à 9-12 mois (15-16 %) était un facteur prédictif de l’IMC à 6 ans, uniquement chez les garçons. Ce facteur et la prise de poids absolue entre 0 et 12 mois expliquaient 50 % de la variance de l’IMC des garçons à 6 ans. L’étude australienne Childhood Asthma Prevention Study a retrouvé qu’un apport plus élevé de protéines à 18 mois était associé à un IMC plus élevé à 8 ans (Garden et al., 2011).

L’apport protéique était en moyenne de 15,3 % à 18 mois. Enfin, une étude italienne a aussi montré qu’un apport protéique plus élevé à 1 an était associé à un surpoids à 5 ans, défini par un IMC > 90^ème percentile (Scaglioni et al., 2000). Les apports protéiques à 1 an étaient respectivement de 20 et 22 % des apports énergétiques pour les enfants ayant un IMC ≤ ou

> 90^ème percentile à 5 ans. A noter qu’un apport plus faible en glucides augmentait également ce risque. En outre, comme dans d’autres études, ce risque de surpoids à 5 ans était significativement augmenté chez les enfants dont un parent était en surpoids.

Au total, ces études suggèrent qu’un apport protéique élevé dans les premiers mois de vie pourrait intervenir dans le risque d’obésité ultérieure. Cependant, il n’est pas démontré que ce risque, retrouvé par plusieurs auteurs chez des enfants, persiste à l’âge adulte. Toutefois, l’obésité à l’adolescence est associée à un risque cardiovasculaire plus élevé à l’âge adulte, même si l’obésité est corrigée (Twig et al., 2016). En outre, il faut souligner que des facteurs de confusion associés comme l’IMC parental et le niveau d’éducation des parents ont été retrouvés dans de nombreuses études. Le seuil précis d’apports protéiques à ne pas dépasser doit encore être établi par de nouvelles études. Dans l’attente, les experts scandinaves ont proposé de fixer ce seuil à 15 % de l’AET (Hornell et al., 2013).

Le GT propose de fixer la limite haute des apports en protéines chez les enfants de moins de 3 ans à 15 % de l’AET. En effet, au-delà de ce seuil, il existe un risque de développer une obésité avant l’âge de 10 ans.

3.2.1.2 Recommandations en lipides

Le GT a décidé de s’appuyer sur les données récentes de l’expertise sur les ANC pour les acides gras (Anses, 2011) pour établir ces recommandations.

Le lait maternel est le lait de référence du nourrisson pendant les 6 premiers mois mais sa composition est variable et dépend en partie de l’alimentation maternelle. En conséquence, les besoins du nourrisson ne peuvent pas être déduits par la simple extrapolation des quantités en acides gras polyinsaturés du lait maternel. La composition du lait maternel en lipides est d’environ 50-55 % de l’apport énergétique (EFSA, 2013b). A cet âge de la vie, la contribution des lipides aux apports énergétiques est forte. Les ANC proposés pour les lipides ont aussi pour objectif d’assurer des apports suffisants en acides linoléique et

-Les recommandations de 2001 rappellent que la part calorique qu’occupent les acides gras totaux dans l’alimentation se différencie avant et après l’âge de 3 ans (Afssa, 2001). Chez l’enfant âgé de 1 à 3 ans, les apports en lipides sont encore proches de ceux retenus pour le nourrisson et atteignent des valeurs comprises entre 45 et 50 % de l’apport énergétique total.

Le GT recommande des apports lipidiques de 50-55 % de 0 à 6 mois. Ces apports devront évoluer pour atteindre 45-50 % de l’AET à un an. Cette recommandation est valable jusqu’à l’âge de 3 ans.

3.2.1.3 Recommandations en glucides

En l’absence de données spécifiques sur les effets de la consommation de glucides sur la santé des enfants de moins de 3 ans, le GT a déduit les apports en glucides des apports en protéines et en lipides. Les apports en glucides sont de 40 à 50 % de l’AET pour les enfants de moins de 3 ans.

3.2.2 Enfants et adolescents âgés de 3 à 17 ans