ETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC POSITIF

1-Critères diagnostiques du PSO

Les critères diagnostiques du PSO ont changé au fil des années. Nous retiendrons les nouveaux critères de l’IMWG 2014 (6) :

- Confirmation histologique de prolifération plasmocytaire de la lésion osseuse sur biopsie ou pièce chirurgicale ;

- Cytologie médullaire normale avec plasmocytose < 10% sur BOM/myélogramme ;

- Caractère unique de la lésion après bilan radiologique incluant IRM (ou TDM) rachidienne et pelvienne ;

- Absence d’atteinte d’organe, notamment l’absence d’anémie, d’hypercalcémie et d’atteinte rénale ou autres lésion osseuse (critères CRAB).

75 J- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Cliniquement, les diagnostics différentiels sont nombreux. On ne peut les citer tous car le siège tumoral est variable et la symptomatologie est non spécifique. Devant une lésion lytique en imagerie, les diagnostics différentiels sont variables en fonction du siège et du type de la lyse :

- Les lésions lytiques agressives : o Myélome multiple ;

o Métastases ; o Ostéosarcome ; o Sarcome d’Ewing ; o Lymphome ;

o Histiocytose X pour les lésions vertébrales. - Les lésions lytiques bénignes :

o Tumeurs osseuses bénignes (angiome, dysplasie fibreuse…) ; o Hyperparathyroïdie ;

o Infections.

Le diagnostic histologique de PSO est relativement difficile (81) car les plasmocytes sont des cellules que l’on retrouve en abondance dans diverses pathologies comme l’inflammation chronique, la sarcoïdose, la syphilis, les neuroblastomes, certains sarcomes ou les tumeurs à cellules rondes. Pour cela, les plasmocytomes nécessitent une confrontation anatomo-clinique et radiologique, avec confirmation immunohistochimique.

76 K- TRAITEMENT: (7,36,50,84,90).

Les recommandations pour le choix des modalités thérapeutiques de cette pathologie radiosensible sont basées principalement sur des données provenant d'études rétrospectives portant souvent sur un nombre relativement faible de patients, avec une capacité limitée à tirer des conclusions solides, et seule une étude prospective comprenant 53 patients a été réalisée(90).

1- Buts

Le traitement a pour objectifs d’obtenir un contrôle local, éviter ou prolonger la transformation myélomateuse et ainsi améliorer la qualité de vie et prolonger la survie.

2- Moyens

2-1-Traitement de la douleur

Traitement antalgique à niveau adaptatif (palier I, palier II, palier III).

2-2- Radiothérapie

2-2-1-Généralités

La radiothérapie est l’utilisation de rayonnements ionisants à des fins thérapeutiques. C’est un traitement locorégional, potentiellement curatif, utilisé seul ou en association avec la chirurgie et/ou la chimiothérapie.

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Les buts de la radiothérapie : - A visée curative :

Induction pour rendre opérables des tumeurs initialement inaccessibles à la chirurgie.

Adjuvante pour prévenir une récidive locale dans un territoire à risque de reprise évolutive secondaire.

Exclusive pour les tumeurs de petit volume, cancers inopérables et tumeurs radiosensibles.

- A visée palliative et symptomatique : antalgique, décompressive, consolidatrice ou hémostatique.

On distingue : la radiothérapie externe où les sources d’irradiation sont situées à l’extérieur du malade et la curiethérapie où la source d’irradiation est située à l’intérieur de l’organisme.

On utilise des rayonnements électromagnétiques (Photons Gamma, photons X), ou bien des rayonnements particulaires chargés (électrons, protons, rayonnements alpha, ions lourds) ou non chargés (neutrons).

Pour l’appareillage, il s’agit d’accélérateurs linéaires ou d’appareils de Cobalt 60 (de moins en moine utilisés).

Le déroulement du traitement est toujours le même, après la consultation initiale, on procède à la simulation et centrage, la dosimétrie, puis le traitement avec un contrôle qualité, et enfin une consultation régulière.

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2-2-2-Radiothérapie dans le plasmocytome solitaire La radiosensibilité et la radiocurabilité du plasmocytome solitaire osseux sont décrites depuis plus d’un demi-siècle (37,92). La radiothérapie constitue le traitement de référence du PSO (30) soit seule, soit associée à la chirurgie (à visée diagnostique essentiellement) ou à la chimiothérapie. Elle a pour but d’assurer le contrôle local en détruisant la lésion tumorale plasmocytaire, ou en stérilisant les foyers résiduels après chirurgie afin de limiter les récidives. Il s’agit d’une radiothérapie externe, faite à l’aide des accélérateurs linéaires délivrant des photons X dont l’énergie est choisie en fonction de la localisation du plasmocytome.

Pour les volumes cibles, l'irradiation doit concerner l'ensemble de la masse tumorale avec des marges de sécurité d'au moins 2 centimètres de tissu sain. Dans les localisations vertébrales, le volume cible doit intéresser une ou deux vertèbres saines au-dessus, et au-dessous du niveau de la lésion (15,18,93).Il n'est pas nécessaire d'irradier toute la cavité médullaire de l'os chez les patients atteints de PSO (94). L'irradiation prophylactique des aires ganglionnaires satellites n'est pas toujours nécessaire, et ses indications demeurent encore controversées (15,93,95).

Le fractionnement est de 1,8 à 2 Gy/fraction et l’étalement est de 5 fractions par semaine. La dose de radiothérapie a été établie uniquement grâce à des études rétrospectives, et aucune étude prospective ne l’a évaluée. De nombreux auteurs ont rapporté une large gamme de doses variant de 30 à 66 Gy (7,19,25) mais la littérature ne fournit pas de données concluantes sur la relation dose-effet de façon claire.

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Un effet de la dose a été mentionné par Mendenhal et al. (87), qui ont rapporté un taux de contrôle local de 94%à des doses supérieures à 40 Gy, contre 69% si les doses étaient plus faibles. Ils ont alors suggéré une dose minimale de 40 Gy pour obtenir un bon contrôle local. Frassica et al. (50) ont rapporté un taux d’échec local de15,6 % si la dose de radiothérapie était inférieure à 45 Gy, alors que le taux de contrôle local était de 100 % si la dose était supérieure. D’autres auteurs, en revanche n’ont pas relevé d’un effet de la dose (7,18,29). Ainsi Tsang et al (7) ne retrouvent aucun effet dose au-delà de 35 Gy pour les petites tumeurs, et ils ont conclu que le contrôle local était lié à la taille tumorale et ont suggéré des doses plus élevées ou un traitement combiné pour des tumeurs volumineuses. Cela a également été proposé par d'autres groupes (97). Knobel et al(30) n’ont pas rapporté également d’effet de dose au-dessus de 30 Gy quelle que soit la taille de la tumeur.

Malgré l’existence de peu de preuves pour une relation dose-réponse au-dessus de 30- 40 Gy (50,97,98), certains auteurs proposent des doses entre 40 et 50 Gy pour les petites lésions, et des doses plus élevées pour les tumeurs plus volumineuses (18,87,96,99).

La BCSH recommandé que le PSO soit traité avec une radiothérapie radicale, englobant le volume de la tumeur représenté sur l'IRM avec une marge d'au moins 2 cm, avec une dose de 40Gy en 20 fractions (recommandation de grade B, en fonction de la preuve de niveau III).Pour un PSO> 5 cm, une dose supérieure de 50 Gy en 25 fractions doit être considérée (recommandation de grade C, selon les preuves de niveau IV) (89).

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Utilisée à des doses entre 40 à 50Gy, elle permet d’obtenir un taux de contrôle satisfaisant qui varie entre 70 et 100% avec une très bonne tolérance et une action antalgique rapide et durable (15,18,82,93,95,100,101,102). Dans une revue de 206 patients atteints de PSO, Knobel et al (30) ont obtenu un excellent contrôle local de la maladie. La rechute locale s'est produite chez 21 (14%) sur 148 patients qui ont reçu une radiothérapie seule comparativement à 4 (80%) sur 5 patients qui ont été traités avec chirurgie +/- chimiothérapie.

Dans notre série avec une dose moyenne de45 Gy nous avons noté un contrôle local de 62.5%; mais notre faible effectif ne permet pas de tirer une conclusion sur la relation dose-effet.

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2-3. Chirurgie :

La place de la chirurgie dans le plasmocytome solitaire osseux est très limitée. Réalisée souvent à visée diagnostique, elle ne se justifie qu’en cas de laminectomie à visée décompressive dans les localisations rachidiennes sans preuve histologique préalable, ou afin de traiter ou de prévenir une fracture pathologique sur un os fragilisé par l'ostéolyse tumorale. La résection chirurgicale complète peut être indiquée dans les localisations périphériques accessibles, mais elle ne doit pas être étendue et mutilante.

L’efficacité de la chirurgie est équivalente à la radiothérapie qui, contrairement à la chirurgie radicale, permet de préserver une bonne fonction (15,82,100,101). La chirurgie (radiothérapie versus résection partielle ou complète et radiothérapie) n'a pas influencé la probabilité du contrôle local à 10 ans (30) Dans notre série, la chirurgie a été indiquée chez deux patients devant une tuméfaction mandibulaire et un tassement vertébral.

82 2-4. Chimiothérapie : 2-4-1-Moyens : On utilise : - Immunomodulateurs o Thalidomide :

- Action : elle inhibe les interactions plasmocyte-stroma médullaire, effet antiangiogénique (VEGF), diminue la sécrétion des FC tumoraux (IL6, TNF, IL-1b).

- E-I : Neuropathie périphérique sensitivomotrice, risque thromboembolique veineux/artériel, faible toxicité hématologique, tératogénicité.

o Lénalidomide :

- Analogue structural de la thalidomide avec mécanisme d’action sensiblement identique.

- E-I : moins de toxicité neurologique que thalidomide, risque thromboembolique, toxicité hématologique.

o Pomalidomide :

- Analogue des 2 autres IMiDs.

- Même profil de toxicité que le Lénalidomide (thrombose-hématologique).

- Activité anti-inflammatoire et immunomodulatrice plus puissante.

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- Inhibiteur de protéasome : o Bortézomib :

- Petite molécule qui inhibe le complexe enzymatique catalytique impliqué dans le recyclage des protéines endommagées, notamment celle ayant un rôle dans le cycle cellulaire.

- E-I : toxicité hématologique (thrombopénie+++), dysfonctionnement du système nerveux autonome (fluctuation de la pression sanguine, troubles du rythme cardiaque), vertiges, diarrhées et en particulier des neuropathies périphériques.

o Carfilzomib :

- Inhibe d’une façon plus prolongée et moins spécifique plusieurs sites catalytiques du protéasome.

- Il ne provoque pas de neuropathie périphérique sévère. - Anticorps monoclonaux

o Elotuzumab :

- Ac anti-CS1 (Ag de surface exprimé par les plasmocytes malins, normaux et les NK).

- C’est une IgG1 humanisée qui agit par ADCC.

- Effets secondaires : Toxicité hématologique++, fatigue, crampes. o Daratumumab :

- Ac anti-CD38 (GP transmembranaire à forte expression plasmocytaire).

- C’est une IgG1 anti-CD38 humain qui agit par ADCC, CDC et cytotoxicité directe.

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2-4-2-Indications :

L’utilisation de chimiothérapie est controversée et sa place reste à définir. Elle est discutée au cas par cas et peut être proposée en cas de forme histologique agressive, en cas de progression de la maladie et dans certaines formes à forte masse tumorale initiale (103), parfois devant des contraintes pratiques à la réalisation de la radiothérapie (plasmocytome dépassant le champ possible de radiothérapie) (46).

Pour Kochbati el al, si le risque de dissémination et d’évolution myélomateuse est grand, une chimiothérapie serait indiquée. À l’opposé, pour les cas où le pronostic est favorable (patient jeune, localisation périphérique, absence d’immunoglobulines ou leur disparition après radiothérapie...), l’adjonction d’une chimiothérapie serait lourde pour un tel pronostic. Enfin, 75 % des plasmocytomes solitaires osseux seraient justiciables d’un traitement général pour enrayer ou retarder la transformation myélomateuse. Encore faut-il démontrer que ce traitement est efficace (82).

2-4-3-Résultats :

Le rôle de la chimiothérapie dans la prévention de l'évolution vers le MM demeure un sujet de controverses (102,104).Certains auteurs concluent à son inefficacité en terme de contrôle local ou de survie globale (86,105,106). D’autres considèrent qu'elle ne permet pas d'éviter la survenue du MM et qu'au maximum elle pourrait en retarder le délai d'apparition (4,57,84,97).

85

Une seule étude prospective a comparé la radiothérapie seule (40 à 50 Gy) à l’association de radiothérapie (40 à 50 Gy) plus chimiothérapie (association de melphalan et de prédnisone toutes les 6 semaines pendant 3 ans). La radio chimiothérapie a rapporté un bénéfice par rapport à la RT seule et semblait dans cette étude améliorer la rémission et la durée de survie des PSO. Cependant, l’effectif très réduit de cette étude (58 malades) ne permettait pas d’en retirer des conclusions définitives(90).

Dans de multiples séries rétrospectives, l'association de chimiothérapie et radiothérapie n'a pas abouti à une prolongation du délai de transformation myélomateuse (7,14,30). Cependant, les régimes employés étaient variables et non normalisés.

Le rôle des combinaisons basées sur les nouveaux agents(NA) dans le traitement de plasmocytomes solitaires n'a pas été exploré précédemment. L'ajout de combinaisons à base de chimiothérapie ou NA augmente la toxicité sans améliorer les résultats et, par conséquent, il n'est pas recommandé comme approche thérapeutique pour le traitement de plasmocytomes solitaires, même chez les patients présentant de grandes masses tumorales (31).

2-5-Greffe de cellules souches

Le traitement myélosuppresseur avec greffe de cellules souches a été évalué chez des patients atteints de PSO à risque élevé, mais le faible nombre de patients et le suivi trop court ne permettent pas de tirer des conclusions (107).

86 L- PRONOSTIC ET EVOLUTION

Les modalités évolutives des PSO sont représentées par le contrôle ou l’échec locaux, la récidive locale, la multifocalité et la transformation myélomateuse. Le pronostic est généralement favorable avec une médiane de survie dépassant dix ans (108), la probabilité de survie globale à 5 ans et à 10 ans est de 70% et 50% respectivement. Statistiquement, les meilleurs facteurs significatifs qui ont influencé la survie globale étaient l’âge (60 ans ou moins) et la taille de la tumeur (<5 cm) (30).