Erreurs médicamenteuses liées aux dispositifs d'administration

2.3.1. Généralités sur les dispositifs d'administration

Différents dispositifs d'administration sont présents sur le marché Français permettant d'administrer des solutions ou suspensions buvables conditionnées en flacons multidoses. En fonction des dispositifs, des doses plus ou moins importantes peuvent être délivrées. Ces derniers ont pour principale fonction de faciliter l'administration du médicament aux patients, notamment aux nourrissons et aux enfants.

Les gobelets doseurs, destinés aux adultes, permettent de délivrer des doses importantes de médicaments. Ils sont retrouvés avec les sirops ou avec des solutions ayant un usage externe qui doivent souvent être diluées.

Figure 12 : Exemple de sirop utilisant un gobelet doseur : le Toplexil® (15).

Les seringues orales sont fréquemment graduées en dose poids ou en millilitres et permettent d'administrer aux patients des doses importantes de produit. Elles sont généralement retrouvées avec les antidouleurs et antibiotiques.

Figure : 13 Exemple de seringue graduée en dose/poids retrouvée au sein du Doliprane® Sirop administré aux enfants (16).

Les cuillères mesures sont des dispositifs généralement utilisés avec les sirops adultes et enfants ou les antibiotiques destinés aux enfants. Elles sont habituellement graduées en millilitres.

Figure 14 : Cuillère mesure retrouvée servant à administrer l’antibiotique Clamoxyl® suspension buvable (17).

Les pipettes permettent d’administrer des petites doses. Leur graduation, normalement en millilitres, doit être précis.

Figure 15 : Exemple de médicament administré avec une pipette : le Fluostérol®. (18).

Les flacons compte-gouttes ont pour objectif de délivrer aux patients des doses infimes et précises de médicaments. Ils sont utilisés pour les médicaments ayant une faible marge thérapeutique.

2.3.2. Etude de cas : l’exemple de l’Uvestérol®

L’Uvestérol D®, dont la dénomination commune internationale est l’ergocalciférol, est un médicament à base de vitamine D destiné à prévenir et traiter la carence en vitamine D notamment chez le nouveau-né. Il s’administre par une pipette spécialement conçue pour une utilisation chez le jeune enfant. Il est également indiqué chez le nourrisson, l’enfant jusqu’à 5 ans, la femme enceinte ou qui allaite et la personne âgée (20).

En 2006, suite à la réception de cas de malaise, cyanose et/ou apnée ayant eu lieu lors de l’administration d’Uvestérol D® à des nouveau-nés et des nourrissons, l’ANSM a mis en place les mesures de sécurité suivantes afin de réduire le risque de récidive (21) :

• ouverture d’une enquête officielle de Pharmacovigilance, • rappel des recommandations d’administration,

• mise à disposition d’une nouvelle seringue,

• renforcement de l’information au sein du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et de la notice accompagnée d’une communication auprès des prescripteurs et des utilisateurs.

En 2011, un plan de gestion a été ouvert avec mise en place d'une étude observationnelle portant sur l'utilisation de la spécialité. Cette étude menée sur 3 ans avait pour objectif d'évaluer les conditions réelles de prescription et d'utilisation par le personnel de santé et les parents après la mise en œuvre des mesures d'optimisation du bon usage du médicament.

En 2014, la formulation de l'Uvestérol® a été changée afin de diminuer l'osmolalité, le volume à administrer et de modifier les excipients. L'Uvestérol® qui avait comme concentration 1500 UI/mL a maintenant une concentration de 5000 UI/mL. Une nouvelle présentation du médicament est arrivée sur le marché et les anciens lots

ont été rappelés le 1er décembre 2014 en accord avec l’ANSM. Des fiches de

conseils ont également été diffusées afin de rappeler aux parents les règles de bon usage.

Figure 17 : Image de la spécialité Uvestérol® 1500 UI/mL, solution buvable : conditionnements primaires (flacons), conditionnements secondaires et pipettes (22).

Figure 18 : Image de la spécialité Uvestérol® 5000 UI/mL, solution buvable : conditionnements primaires (flacons), conditionnements secondaires et pipettes (23).

Illustration du passage de l’Uvestérol® 1500 UI/mL au nouvel Uvestérol® 5000 UI/mL.

Malgré la nouvelle formulation du médicament, des cas de malaise ont été rapportés en 2015 et 2016. L'Uvestérol® continue d'être trop souvent administré en position couchée contrairement aux recommandations de l'ANSM (21).

En décembre 2016, un nouveau-né de 10 jours décède par arrêt cardio-respiratoire, à son domicile. Ce dernier avait reçu une dose d’Uvestérol D®. Suite à cet évènement, l’investigation menée a mis en évidence un lien probable entre le décès et l’administration du médicament (24).

Suite au décès du nouveau-né en décembre 2016 et par mesure de précaution, l’ANSM a pris la décision de suspendre l’autorisation de mise sur le marché de cette spécialité en janvier 2017 (25).

Le laboratoire commercialisant l’Uvestérol D®, a donc procédé au rappel, au niveau des professionnels de santé, de tous les lots non périmés d’Uvestérol D® présents sur le marché en janvier 2017 (Annexe 2). Les patients sont également invités à ne plus utiliser la spécialité à partir de la date du rappel de lot (26).

2.3.3. Les conséquences pour le patient

Comme vu précédemment, suite à l’administration de l’Uvestérol D®, des cas de malaise, cyanose et/ou apnée ayant eu lieu lors de l’administration ont été relevés. Un cas plus grave a été signalé puisqu’un nouveau-né de 10 jours est décédé par arrêt cardio-respiratoire suite à l’administration d’une dose d’Uvestérol D®.

Cependant, l’ANSM rappelle que l’intérêt de la supplémentation en vitamine D n’est pas remis en cause. Il s’agit uniquement de l’Uvestérol D® qui est administré avec une pipette. De plus, les patients ayant déjà reçu cette spécialité n’encourent aucun risque aujourd’hui puisque le risque est présent au moment de l’administration (24).

2.3.4. Les actions mises en place par l'ANSM et le laboratoire pharmaceutique

Suite au différentes erreurs médicamenteuses rapportées à propos des dispositifs d'administration, l'ANSM lance une campagne de sensibilisation à l'attention des industriels pharmaceutiques, des professionnels de santé ainsi que des patients.

L'ANSM émet les recommandations suivantes auprès des laboratoires pharmaceutiques (27) :

• Un dispositif doit être fourni pour chaque présentation de médicament sous forme buvable en conditionnement multidoses.

• Si plusieurs dispositifs d’administrations sont nécessaires au vu de la population cible ou d’une variabilité de la posologie, plusieurs présentations doivent être fournies afin d’éviter la présence dans un même conditionnement de dispositifs d’administrations différents. Le cas échéant, des éléments permettant la distinction entre les différentes présentations d’une même spécialité doivent être proposés.

• La dénomination de la spécialité doit être apposée sur le dispositif d’administration (nom du médicament, dosage et forme pharmaceutique). Des dérogations pourront être accordées :

o lorsque la taille du dispositif ne permet pas l’inscription de l’ensemble des mentions,

o lorsqu’un médicament porte un nom de fantaisie, le nom du laboratoire pourra être supprimé, en revanche ce dernier est nécessaire lorsque le nom du médicament est composé de la DCI et du nom du laboratoire, o la forme pharmaceutique pourra être supprimée lorsqu’une seule forme

pharmaceutique liquide buvable en conditionnement multidoses est commercialisée. Il est à la charge du laboratoire d’ajouter sur le dispositif la forme pharmaceutique en cas de commercialisation d'une nouvelle forme pharmaceutique.

• Le dispositif d’administration fourni doit être gradué dans la même unité que celle de la posologie recommandée dans le RCP et la notice du médicament et le conditionnement le cas échéant.

• Le dispositif d’administration doit permettre de prélever : o La plus petite dose en fonction de la posologie du RCP

o Si possible la plus grande dose en fonction de la posologie du RCP avec des graduations intermédiaires les plus précises possibles. Si la mesure de la dose maximale nécessite d’utiliser plus de 2 fois le dispositif, un autre dispositif d’administration devra être proposé.

Figure 19 : Photos du packaging et de la pipette d’administration de la spécialité Doliprane® 2,4%, suspension buvable.

• Les graduations sur le dispositif d’administration doivent être les plus précises possibles (particulièrement en cas d'index thérapeutique faible), clairement lisibles, visibles et non masquées lorsque le liquide est prélevé.

La graduation peut être en relief sur le dispositif d’administration, ou imprimée sur celui-ci.

Il est nécessaire que l’interprétation de l’échelle de graduation soit aisée : lisibilité des chiffres et des traits de graduation, distinction des intervalles de Les éléments suivants sont retrouvés sur la pipette de la spécialité Doliprane® 2,4%, suspension buvable :

- Dénomination de la spécialité

- Graduation lisible

- Possibilité de prélever la plus petite

dose du RCP

- Possibilité de prélever la plus forte

dose du RCP en utilisant 2 fois le dispositif

l’échelle. Il n’est pas recommandé d’utiliser de fraction pour l’échelle de graduation.

Une seule unité de graduation doit être apposée sur le dispositif d'administration, les double ou triple unités de graduation sont à proscrire. • L’utilisation du médicament nécessitant une administration répétée, des

instructions de nettoyage du dispositif d’administration doivent être incluses dans le RCP et la notice.

La phrase type suivante peut être utilisée : « Après utilisation, refermer le [zone à compléter avec le nom du conditionnement primaire] bien rincer avec [eau ou autres modalités : à préciser] et sécher le [zone à compléter avec le nom du dispositif doseur]. Puis ranger immédiatement le [zone à compléter avec le nom du dispositif doseur] au sein sa boîte dans un endroit inaccessible aux enfants. Ne jamais séparer le [zone à compléter avec le nom du dispositif doseur] des autres éléments de conditionnement du médicament (boîte, notice). »