La reconstruction des traces 5.1 Introduction
5.2.2 Geometrie et hyperplans
Apresentámos elementos que sugerem a validade do diagnóstico de depressão no seu conjunto enquanto entidade categórica e dos episódios como pseudocategorias dimensionais. As síndromas depressivas representam um
20 São patentes alterações endócrinas, imunitárias, cardiovasculares e osteogénicas induzidas pela
depressão (McEwen 2000; Cizza et al 2001; Jiang et al 2002).
21 Sigmund Freud, em 1895, no seu “Projecto para uma Psicologia Científica”, ao qual se referia como
‘psicologia para neurologistas’, visionária e pertinentemente, tentou a reunião entre a neurociência do seu tempo – estava em curso a descrição do neurónio e do sistema nervoso pelos laureados com o Nobel da Medicina de 1906, Camillo Golgi e Ramón y Cajal – e a sua psicanálise emergente, mas abandonou o projecto pela vastidão das lacunas no conhecimento científico disponível na sua época (Bilder & LeFever 1998).
triplo continuum de gravidade sintomática, compromisso funcional e cronicidade (Williams, Jr. & Barrett 2001).
Resumindo, chegámos a um conceito unitário de depressão enquanto patologia dimensional e contínua, com poder predictivo e discriminativo, de natureza crónica, e repartida por pseudocategorias artificiais, dada a sua heterogeneidade na apresentação clínica, que parecem ter utilidade clínica para a gestão do episódio actual – depressão major, distimia e depressões minor – mas que são intermutáveis no longo curso.
É possível que a depressão, que se caracteriza por alterações mórbidas do humor, da cognição e neurovegetativas, ordenáveis consoante a sua gravidade, tal como é diagnosticada não só espelhe a heterogeneidade na apresentação clínica como possa representar um conjunto diverso de perturbações não capturadas nas actuais classificações.
O estado actual e progresso das neurociências fazem prever a emergência de marcadores biológicos, num futuro que já foi mais distante, através dos estudos em desenvolvimento nas áreas da biologia e genética molecular, neuroquímica, neuroanatomia, neurofisiologia e neurociências cognitivas que permitirão a ligação entre sintomas e diagnósticos psiquiátricos aos substratos neuronais (Andreasen 1995; Andreasen 1997).
As prioridades de investigação na área das perturbações do humor do Strategic Plan for Mood Disorders Research foram definidas em 2002, pelo NIMH, seguindo duas visões complementares. A primeira dizia respeito aos ensaios clínicos a realizar, e a segunda, ao modo de implementar e transportar para a prática clínica os resultados dos ensaios clínicos (Frank et al 2002b).
Cinco áreas de prioridade foram enunciadas pelo NIMH: 1) a maximização da efectividade de tratamentos para a fase aguda das perturbações do humor cuja eficácia já tenha sido demonstrada em RCT prévios; 2) a exploração de novos tratamentos e serviços susceptíveis de reduzir os sintomas e melhorar o funcionamento quando um primeiro tratamento adequado não redundou em remissão total; 3) a definição de quais os tratamentos ou serviços mais custo- -efectivos na prevenção de recorrências ou recidivas e que permitem a manutenção de um bom funcionamento após remissão total induzida pelo tratamento agudo; 4) o desenvolvimento de marcadores clínicos, psicossociais ou biológicos com poder predictivo para estabelecer quais os tratamentos mais efectivos, mais bem tolerados e aceitáveis, e o curso da doença; e finalmente, 5) o desenvolvimento de desenhos e metodologias de ensaios clínicos que resultem em custos de investigação mais baixos e maior generalização dos resultados (Frank et al 2002b).
A maioria dos autores convergem em concordância com esta agenda, seja no enfoque do desenvolvimento de tratamentos psicofarmacológicos mais eficazes em populações seleccionadas de doentes dos vários settings de prestação de cuidados (Nemeroff 2001), seja na relevância atribuída à generalização e
transferência dos resultados da investigação para a prática clínica (Burns & Priebe 2004).
As prioridades do NIMH foram entretanto actualizadas e resumidas por Insel e Charney (2003). A identificação de genes de vulnerabilidade para a depressão, a descrição das redes neuronais e o contributo da neuroplasticidade para a regulação e disfunção do humor, a definição de factores de risco desenvolvimentais e o modo como a experiência impacta a expressão genética, são as prioridades na área de investigação etiopatogénica (Insel & Charney 2003).
Há uma preocupação crescente com a aplicabilidade e sustentabilidade dos dados das pesquisas RCT na vida da prática clínica e do quotidiano das organizações. São sugeridos estudos naturalistas que identifiquem quais os factores organizacionais e contextuais que perpetuam as práticas clínicas correntes, não só as consideradas de excelência mas também as eventualmente contrárias ao estado da arte de boas práticas (Burns & Priebe 2004).
Outras prioridades têm maior relevância clínica e organizacional, como sejam, o desenvolvimento de novos psicofármacos, a redução da taxa de suicídio, a diminuição do impacto da depressão nas doenças comórbidas, como a diabetes, as neoplasias e as cardiopatias, e finalmente, a abordagem do hiato entre o estado da arte e o que é efectivamente aplicado na prática clínica (Insel & Charney 2003).
Pensamos também que o estudo e esclarecimento futuro de questões atinentes à relação médico-doente e seu bom funcionamento, poderão contribuir decisivamente para avanços importantes que se reflectirão no maior acesso dos doentes com depressão aos cuidados e a uma melhor qualidade dos mesmos.
Assim, prevemos que será dada maior atenção no futuro ao impacto de diferentes modelos de organização e financiamento do encontro médico, mediado pela manutenção ou distorção da relação de agência e quantidade de cuidados prestados22, e suas relações com a qualidade dos processos de manejo da depressão e outcomes, seguindo a tónica dos trabalhos da equipa de Kenneth Wells (Wells et al 1989a; Wells et al 1990; Rogers et al 1993; Sturm et al 1995; Sturm & Wells 1995; Wells et al 1995; Meredith et al 1996; Sturm et al 1996) e outros pioneiros (Gosden et al 2000; Giuffrida et al 2000; Unutzer et al 2003b).
22 Estes estudos, ainda muito incipientes, sugerem que os doentes deprimidos tratados por médicos ou
organizações com esquemas de financiamento distintos – capitação, pagamento por acto (fee-for- -service), ou outro – apresentarão diferentes outcomes. Assim, os doentes em esquemas de pagamento por acto parecem receber mais consultas, maior frequência de tratamento antidepressivo, maior duração do mesmo, resultando melhores funcionamento e outcomes (Wells et al 1989a; Wells et al 1990; Wells et al 1995).
Somos igualmente de opinião que futuros estudos sobre o efeito placebo- -nocebo da prescrição médica propriamente dita (Krupnick et al 1996), permitirão perceber melhor as aparentes contradições entre os estudos de eficácia e a efectividade das intervenções antidepressivas, nomeadamente as psicofarmacológicas (Parker et al 2003), e dar um novo sentido à expressão de Michael Balint “o medicamento de longe mais frequentemente utilizado em clínica geral é o próprio médico” (citado por Caldas de Almeida 1985b).
Finalmente, os estudos de aspectos como a vinculação na relação médico- -doente, desenvolvidos por Cienachowski e outros (2001; 2002) permitirão potenciar a aderência aos tratamentos em doentes com depressão e outras doenças crónicas. E por outra via, mas na mesma direcção, a continuação dos esforços de compreensão dos mecanismos pelos quais opera a aliança terapêutica23 – de que a vinculação é um componente fundamental (Bordin
1979; Bordin 1994) – poderá permitir uma prática médica, transmissível e passível de aprendizagem, orientada para esse desiderato.
23 Descrita classicamente por Sandler (1969) como “baseada no desejo consciente ou inconsciente do
paciente em cooperar e na sua prontidão em aceitar a ajuda do terapeuta para ultrapassar dificuldades internas” e genéricamente por Brown e Pedder (1997) como qualquer “boa relação que quaisquer duas pessoas necessitam desenvolver quando cooperam em alguma tarefa conjunta”, a aliança terapêutica é um factor decisivo precoce de bom prognóstico terapêutico em qualquer intervenção psicoterapêutica (Horvath & Symonds 1991; Horvath 1994) ou psicofarmacológica (Krupnick et al 1996), sendo um elemento inespecífico comum aos vários modelos de psicoterapia e simultaneamente demonstrativo de unicidade pela efectividade demonstrada por todos eles (Luborsky 1976; Bordin 1979; Bordin 1994).