Asynchronisme du declenchement

Sem que desejemos debruçar-nos demasiado sobre o tratamento da depressão, não é possível deixar de abordar a importância da resposta à terapêutica enquanto critério de validade predictiva de uma categoria diagnóstica (Kendell 1975).

Os tratamentos antidepressivos mais utilizados são de dois tipos principais: psicofarmacológico e psicoterapêutico. Os medicamentos antidepressivos e várias formas de psicoterapia – cognitivo-comportamental (CBT) e interpessoal (IPT), entre outras – são considerados tratamentos de primeira linha (APA 2000; Casacalenda et al 2002). O tratamento da depressão visa a redução dos sintomas, a melhoria funcional e a prevenção de recorrências. Verifica-se eficácia terapêutica em cada uma destas dimensões.

Numa meta-análise de 315 RCT's para avaliar a efectividade de psicofármacos antidepressivos em idosos, adultos e adolescentes, realizados entre 1980 e 1998, em doentes com depressão major, distimia ou depressão com ansiedade ou depressão 'requerendo tratamento', em contextos especializados e de CSP, os novos fármacos eram todos sobreponíveis e foram bastantes mais efectivos que o placebo e semelhantes aos tricíclicos em todos os tipos de perturbação depressiva, mas mais bem tolerados e com melhor aderência que os tricíclicos (ADT) (Williams, Jr. et al 2000b).

Um estudo naturalista – o que implica que os achados têm validade externa e são generalizáveis à prática clínica diária – comparou em doentes deprimidos extraídos de uma amostra representativa da população geral os tratamentos medicamentosos administrados por psiquiatras e outros médicos com os tratamentos não medicamentosos aplicados por psiquiatras e psicólogos

clínicos e a ausência de tratamentos. Os doentes que faziam tratamento com antidepressivos tendiam a melhorar e os doentes que não tomavam fármacos tendiam a deteriorar-se no primeiro ano. Mas sete anos depois, não havia diferenças entre doentes tratados e não tratados (Hasler et al 2002).

Em doentes com sintomatologia moderada a grave, os medicamentos antidepressivos e as psicoterapias breves alcançam resultados semelhantes produzindo uma taxa de melhoria de 60%, quando em dose e duração adequadas (Schulberg et al 1998b; Casacalenda et al 2002). As formas mais graves de depressão parecem responder melhor à terapêutica específica com antidepressivos, apresentando uma taxa de remissão sintomática que ronda os 60-70% e os 70-75% quando se consideram apenas os doentes que levam os tratamentos até ao seu término (Depression Guideline Panel & Agency for Health Care Policy & Research 1993b; APA 2000; Relvas et al 2001).

Se bem que casos não complicados sejam efectivamente tratados por qualquer uma das intervenções disponíveis, os resultados são inferiores em caso de comorbilidade com perturbação da personalidade, depressão dupla, depressão minor e/ou distimia, comorbilidade com doenças somáticas, e pertença a determinados grupos com características socioculturais particulares (Brown et al 1999a; Schulberg 2001). Numa meta-análise, foi considerado não existir evidência fidedigna para o tratamento da depressão subsindromática, depressão com doença médica ou outra doença psiquiátrica coexistente, ou em adolescentes (Williams, Jr. et al 2000b).

O tratamento psicofarmacológico da depressão divide-se em três fases16_:

aguda, continuação e manutenção (Kupfer 1991).

Os novos antidepressivos, como os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRI) – são eficazes, bem tolerados, facilmente manejáveis, custo- -efectivos e seguros, com letalidade ausente em caso de sobredosagem (Anderson & Edwards 2001; Simon 2002; MacGillivray et al 2003; Ham 2003).

Relativamente aos clássicos tricíclicos, os SSRI não são diferentes quanto à eficácia e descontinuação (Mulrow et al 1998) mas demonstram um melhor perfil de efeitos secundários – o que é particularmente relevante em doentes idosos e com doenças médicas (McCoy 1996) e nos tratamentos de longa duração (Montgomery 1994).

16 _{A fase aguda é dada por completa quando ocorre a remissão dos sintomas, ao fim de 6 a 12}

semanas. A remissão da sintomatologia é o objectivo primordial. O doente que remite, ou seja, o doente que volta ao estado pré-mórbido, apresenta menores probabilidades de recaídas e de recorrências, do que aquele em que apenas se verifica uma simples resposta. Indirectamente, a remissão sintomática leva a uma melhoria do funcionamento social com impacto traduzível, por exemplo, no absentismo laboral que diminui claramente quando há remissão completa da sintomatologia (Mintz et al 1992; Simon et al 2000a). A fase de continuação deve prolongar-se por 4 a 9 meses e a fase de manutenção é, algumas vezes, para toda a vida. Em ambas estas fases – continuação e manutenção – o objectivo é o de diminuir o risco de recorrências e recidivas.

Os antidepressivos são mais efectivos do que o placebo no tratamento da depressão major e distimia, em todo o tipo de doentes e em qualquer contexto de prestação de cuidados (Invernizzi et al 1997; Mulrow et al 1998).

A terapêutica antidepressiva é eficaz em formas crónicas de depressão, incluindo a distimia, sendo habitual uma taxa de remissão de 50% e redução na taxa de recorrências (Rush & Thase 1997; Keller et al 1998; Katon et al 2002a).

A medicação antidepressiva e a psicoterapia determinam um melhor prognóstico nas depressões minor verificando-se um benefício pequeno a moderado nos sintomas e disfunções (Ackermann & Williams, Jr. 2002; Judd et al 2004).

Mesmo uma substância antidepressiva natural como o SSRI hypericum é mais eficaz que o placebo no tratamento das perturbações depressivas ligeiras a moderadas (Mulrow et al 1998).

A terapia cognitivo-comportamental, em comparação com o ADT imipramina, quando realizada na fase aguda durante três meses, ao fim de dois anos parece ter um valor preventivo das recorrências de depressão major (Evans et al 1992).

A psicoterapia de grupo interpessoal para o tratamento de depressão major e subsindromática com disfunção associada, foi avaliada num RCT realizado no Uganda tendo-se revelado muito eficaz (Bolton et al 2003).

Não existem muitos estudos que explorem o tratamento de depressão major por terapias combinadas – psicofarmacologia e psicoterapia breve dos tipos cognitivo-comportamental ou psicodinâmica – em comparação com uma das duas estratégias isoladas. Todavia, as terapias combinadas são recomendadas para a depressão (APA 2000).

Três estudos RCT favorecem claramente a terapia combinada como mais eficaz do que a psicoterapia isolada (Weissman et al 1979; Blackburn et al 1981; Keller et al 2000) enquanto em três não há diferenças estatisticamente significativas, (Murphy et al 1984; Beck et al 1985; Hollon et al 1992), mas em dois destes há alguma relevância clinica favorável à terapia combinada (Beck et al 1985; Hollon et al 1992) e num outro estudo há vantagens para a terapia combinada na opinião dos doentes mas não se verificavam diferenças nos instrumentos cotados pelos clínicos e investigadores (de Jonghe et al 2004).

Numa meta-análise realizada por Thase e colegas (1997) envolvendo seis estudos RCT – 243 doentes recrutados para psicoterapia CBT ou IPT e 352 com terapia combinada – foi concluído que a terapia combinada não apresentava vantagens para as depressões ligeiras mas era claramente vantajosa para as depressões mais graves e recorrentes.

A resposta positiva às mesmas intervenções terapêuticas, psicoterapêuticas ou psicofarmacológicas, por ser mais pronunciada nas formas mais graves, sugere que esteja subjacente ao conjunto de subtipos depressivos uma mesma entidade clínica.

A ausência de estabilidade temporal dos subtipos depressivos ao longo do seu curso tipicamente crónico e a resposta semelhante aos tratamentos reflectem uma natureza unitária e contínua.