Ecacite et rejections

NÍVEL I

NÍVEL II

NÍVEL III

NÍVEL IV

NÍVEL V

Comunidade prevalência populacional CSP prevalência total CSP prevalência conspícua Ambulatório Psiquiatria prevalência tratada Internamento Psiquiatria prevalência tratada 31.5-26.0% 23.0% 10.15% 2.35% 0.57%

filtro 1 filtro 2 filtro 3 filtro 4

doente MF MF psiquiatra

Entre cada um dos níveis existiriam filtros, no total de quatro, que condicionariam a retenção a montante e a passagem para o nível subsequente.

O primeiro filtro, pelo qual os doentes da comunidade com perturbação psiquiátrica decidem procurar ajuda nos CSP, é principalmente condicionado pelo próprio doente que escolhe aceder ou não aos CSP. O segundo filtro, pelo qual os doentes com patologia mental são reconhecidos pelo MF e assumem o rótulo diagnóstico, é dependente de características e de barreiras ao nível do MF como sejam as técnicas de entrevista que utiliza, as suas características de personalidade e o treino em saúde mental, prévio ou actual. O terceiro filtro, corresponde à decisão do MF em reter ou referenciar para a psiquiatria os doentes identificados, e depende da confiança do MF nas próprias capacidades em tratar estes doentes, na acessibilidade e qualidade dos serviços de psiquiatria e de crenças e atitudes em relação à psiquiatria e aos psiquiatras. O quarto filtro corresponderia à decisão do psiquiatra em internar o doente (Goldberg & Huxley 1980).

A maior virtualidade do modelo de pirâmide de Goldberg e Huxley é o facto de ser estruturante. De facto, qualquer que seja a perspectiva e ponto de partida reflexivo – epidemiológico, psicopatológico, diagnóstico, terapêutico, organização de serviços –, este modelo fornece uma estrutura para captar a realidade de um processo complexo e dinâmico – os trajectos ou vias de acesso dos doentes psiquiátricos aos cuidados –, facilitando a investigação e a intervenção clínica diferenciada, através da clara delimitação e identificação dos vários níveis e filtros. O maior defeito do modelo é o de não valorizar suficientemente as barreiras organizacionais dos CSP ao nível do 2º filtro.

Com base neste modelo, dito de pirâmide de Goldberg, os trajectos e vias de acesso aos cuidados de saúde mental foram abordados em vários estudos multicêntricos patrocinados pela WHO. Nestes estudos, verifica-se que na maioria dos países europeus as portas de entrada principais dos doentes com perturbações psiquiátricas são os CSP e os hospitais gerais e que os doentes são referenciados aos serviços de saúde mental pelos clínicos gerais, e em menor parte também por médicos hospitalares, havendo uma parte considerável de doentes que recorriam directamente aos serviços de psiquiatria (Gater et al 1991; Gater & Goldberg 1991).

3.2.4. Modelos clássicos de psiquiatria de ligação aos CSP

A psiquiatria de ligação ou C-L, com origens e tradições bem assentes na escola psicossomática psicanalítica norte-americana e no hospital geral, como atrás descrevemos, não parou de evoluir à escala global. Um dos sentidos dessa evolução, por via de múltiplos desenvolvimentos científicos, mas também sociopolíticos, ocorreu precisamente na rota dos CSP (Abram 1977; Lipsitt 1995; Steinberg et al 1996).

Fundamentalmente, podemos distinguir quatro modelos clássicos e ‘puros’ de articulação, ou de interface, entre os cuidados especializados e os CSP, não exclusivos mas complementares e passíveis de uma leitura incrementalista, ou seja, onde poderá haver progressão de um modelo para outro, com aspectos mistos na prática (Gask et al 1997):

1. a equipa de saúde mental (ESM) tem por objectivo tornar mais acessível à comunidade o tratamento e cuidados de saúde mental multidisciplinares, inscrevendo-se geralmente num modelo organizativo de serviços psiquiátricos sectorizados; tem as vantagens de discussão das referências e de oferecer uma avaliação rápida; as desvantagens são a inclinação para assumir a responsabilidade clínica e seguimento contínuo para doentes com patologia psiquiátrica dita minor cuja acessibilidade à ESM é excessiva (Jackson et al 1993).

2. o ambulatório deslocado é o modelo mais frequente e funciona tal como o ambulatório hospitalar; os psiquiatras fazem as consultas de saúde mental em centros de saúde e suas extensões onde vêem novos doentes e seguem outros; apesar de poderem ocorrer contactos informais entre os psiquiatras e os MF, o tratamento pode ser relativamente independente do prestado pelos MF e pode haver um aumento das referências destes, nomeadamente de patologia minor (Creed & Marks 1989).

3. no modelo de consultoria os psiquiatras funcionam como consultores dos MF sendo escasso o seu envolvimento na prestação directa de cuidados (Pincus 1987).

4. o modelo de vinculação/ligação assenta numa prática de contactos face-a-face regulares entre psiquiatras e MF e aparenta apresentar vantagens tanto para os doentes – maior acessibilidade e continuidade – como para os PCP – formação psicossocial, intervenção mais precoce, melhor uso dos recursos –, e também para a ESM – possibilidade de melhorar referências, de diminuir os re-encaminhamentos de patologias minor e maior custo-efectividade (Creed & Marks 1989; Burns & Bale 1997; Bower & Gask 2002).

A ligação e articulação da psiquiatria com os CSP cria oportunidades facilitadoras do cumprimento dos objectivos da psiquiatria C-L, como sejam o desenvolvimento de novas estratégias de identificação de casos, tratamento e prevenção (Goldberg & Stoudemire 1995) e a optimização da gestão e

fornecimento dos cuidados de saúde, assegurando a continuidade de cuidados nos doentes com morbilidade psiquiátrica, detectados pelos MF ou vistos inicialmente no hospital geral (Lefkovitz 1995; Geraty 1995).

A escolha do modelo de ligação aos CSP a ser implementado é uma questão chave sobre a qual a investigação se tem debruçado, mas a escolha recairá certamente sobre o modelo melhor adaptado às circunstâncias específicas locais e que simultaneamente dê a melhor resposta às necessidades da população (Schulberg et al 1991; Gask et al 1997). Frequentemente esse modelo será o de vinculação/ligação (Burns & Bale 1997).

Os princípios da prática clássica em psiquiatria C-L parecem fornecer um interface psiquiatria/CSP aparentemente adequado mas outros modelos mais complexos e efectivos oriundos da investigação – baseados tanto em princípios de gestão de doença crónica como de melhoria da qualidade –, ditos colaborativos ou escalonados29_{, têm emergido nos últimos 10 anos.}

Bower & Gask (2002) opinam que o modelo tradicional C-L, ao agir essencialmente ao nível das relações entre os médicos PCP e psiquiatras, apresentaria a vantagem de permitir a evolução e a implementação destes novos e mais efectivos modelos de articulação entre os CSP e a psiquiatria.

3.3. Estudos de prevalência depressiva nos CSP

A prevalência depressiva nos CSP tem sido estabelecida por vários métodos, uns mais correctos e aceitáveis que outros. Entretanto, alguns métodos, como a prevalência de depressão conspícua para os MF e a depressão aferida por questionário de auto-avaliação, deixaram de ser métodos aceitáveis.

3.3.1. Prevalência de depressão conspícua para os MF

Uma primeira geração de estudos diligenciou em estabelecer taxas de prevalência nos CSP examinando os diagnósticos realizados pelos MF, por inquérito directo ou através dos processos clínicos (Locke & Gardner 1969; Marsland et al 1976; Goldberg et al 1976a; Reifler et al 1979).

A prevalência de depressão por diagnóstico do médico, ou prevalência dita conspícua (Johnstone & Goldberg 1976) na medida que representa apenas os casos reconhecidos e gerando um vasto número de falsos negativos e alguns falsos positivos30, oscila entre os 1.5 e 4.5% (Marsland et al 1976; Reifler et al 1979), variação esta explicável por diferentes competências diagnósticas dos médicos e ausência de harmonização na rotulação diagnóstica, bem como pelo recurso a diferentes fontes de apuramento dos dados.

29 _{Stepped care, no original inglês.}

30 _{Doravante, à excepção de referência expressa em contrário, utilizaremos o conceito de prevalência}

conspícua efectiva ou verdadeira, ou seja, todos os casos verdadeiros positivos que os médicos identificam correctamente.

3.3.2. Prevalência por questionário

A segunda geração de estudos utilizou para o mesmo fim escalas de auto- -avaliação. Numa revisão da literatura de 1992 sobre a epidemiologia da depressão nos CSP, Katon e Schulberg (1992), recensearam 31 artigos publicados entre 1975 e 1989 que recorreram unicamente a instrumentos de auto-avaliação para o estabelecimento de taxas de prevalência pontual de depressão, tipicamente reportada entre 15 e 30%.

A grande maioria destes estudos e análises recorreram apenas a três instrumentos: em 14 estudos (Schuman et al 1978; Wright et al 1980; Okimoto et al 1982; Freedman et al 1982; Zung & King 1983; Zung et al 1983; Bradshaw & Parker 1983; Linn & Yager 1984; Katon et al 1986; Kukull et al 1986; Borson et al 1986; Rosenthal et al 1987; Zung et al 1988; Magruder- Habib et al 1989) foi utilizado o Zung Scale of Depressive Symptoms (SDS) (Zung 1965); sete estudos (Hankin & Locke 1982; Cohen-Cole et al 1982; Hankin & Locke 1983; Barnes & Prosen 1984; Duer et al 1988; Costello et al 1988) fizeram uso do Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D) (Radloff 1977); outros seis (Nielsen, III & Williams 1980; Seller et al 1981; Katon et al 1986; Parker et al 1986; Rucker et al 1986; Gotlib et al 1989) utilizaram o Beck Depression Inventory (BDI) (Beck & Steer 1987); sete estudos recorreram a várias outras escalas (Justin 1976; Okimoto et al 1982; Barrett et al 1987; Diamond et al 1987; Henley & Coussens 1988; Burnam et al 1989; Williamson & Yates 1989) (ver Tabela 3).

Tabela 3 – Prevalência de depressão nos CSP por escalas de auto-avaliação