Eets des radiations

Um principio crucial do modelo psicobiológico de Adolf Meyer – para além da indivisibilidade do corpo e da mente e a existência de uma combinação de aspectos psicológicos e biológicos em todos os casos de perturbações mentais – era o ênfase na clínica e nas virtualidades do método ideográfico do qual consta o entendimento do doente enquanto indivíduo, contrastando com o método nomotético, que aborda as diferenças entre grupos particulares de indivíduos (Rutter 1986).

Ora, sendo o método ideográfico o núcleo da prática clínica psiquiátrica, é precisamente o método nomotético que permite o avanço do conhecimento de tipos particulares de perturbações mentais.

Sem o recurso à classificação pouco se saberia acerca das causas e dos tratamentos adequados para os vários tipos de perturbações depressivas nem tão pouco seria possível abordar as relações específicas entre factores sociais, psicológicos e biológicos. O trabalho clínico e a formação são igualmente beneficiados pela existência de uma classificação (Kendell 1975).

Os modelos de classificação da patologia psiquiátrica podem ser de dois tipos. A classificação pode assentar ou em princípios de dimensionalidade, o que pressupõe continuidade, ou em entidades bem delimitadas prototípicas, as categorias. As classificações categóricas são por definição binárias, tipo tudo- -ou-nada, mas permitem a utilização de um contínuo na caracterização de um atributo (por exemplo, a gravidade ou a disfunção associada).

As classificações dimensionais das perturbações mentais tiveram o ponto mais alto com Kretschmer e recentemente voltam a ser propostas e utilizadas nomeadamente aplicáveis à patologia dos CSP (Goldberg 1994; Tyrer 2001).

As perturbações psiquiátricas são habitualmente organizadas, segundo a tradição médica clássica, em classificações categóricas que assumem o princípio segundo o qual as doenças e as perturbações, por exemplo depressivas, são entidades discretas bem delimitadas quanto aos padrões sintomáticos, à história natural e ao prognóstico.

As classificações categóricas envolvem também um princípio hierárquico pelo qual quando são diagnosticáveis duas ou mais patologias, as mais graves têm a precedência.

1.3.1. Evolução dos sistemas nosológicos

A melancholia pontuava entre outras perturbações mentais que faziam parte das classificações médicas desde a Antiguidade e a adopção destas por Galeno perpetuou o termo até ao século XVIII (Berrios 1988). O médico escocês William Cullen cunhou o termo ‘neurose’ e deu à luz uma nova classificação de perturbações psiquiátricas em 1772 que continha um princípio etiológico segundo o qual as doenças mentais eram doenças do sistema nervoso (Knoff 1970; Dubois 1985).

Na psiquiatria francesa do início do século XIX, a categoria melancolia foi mantida por Pinel e mais tarde por Esquirol (Berrios 1988). O conceito de psicose, enquanto sinónimo de perturbação mental grave, foi entretanto cunhado em 1845 pelo psiquiatra austríaco von Feuchtersleben (Berrios & Beer 1994; Beer 1995).

A incorporação de um critério de observação longitudinal levou Falret a descrever em 1854 a folie circulaire (Sedler 1983; Haustgen 1995), quadro clínico muito coincidente com a descrição de psicose maníaco-depressiva realizada décadas mais tarde, no primeiro quarto do século XX, por Emil Kraepelin (Fox 2002).

A psiquiatria moderna tentou abordagens nosológicas ora baseadas na etiologia, ora no padrão sintomático ora ainda no curso das perturbações depressivas. De todas estas abordagens ressaltou uma dicotomização (Kendell 1970, 1976; Farmer & McGuffin 1989).

A oposição dos conceitos de neurose e psicose foi estendida à classificação das perturbações depressivas. A depressão psicótica caracterizava-se por ser grave e acompanhada por sintomas como delírios e alucinações e a depressão neurótica inicialmente era associada à presença de sintomas ligeiros, ditos neuróticos – como ansiedade, irritabilidade e fobias – e corresponderia a várias formas clínicas como episódios depressivos ligeiros, depressão atípica e distimia. Esta dicotomia acabou por não apresentar validade científica (Kendell & Gourlay 1970). Subsequentemente, a depressão neurótica passou a ser equacionada como etiologicamente resultante da presença de conflitos intrapsíquicos psicodinâmicos, sendo assimilada pela cultura clínica psicanalítica.

Com base na etiologia, surgiram os conceitos de depressão endógena e reactiva ou exógena que foram muito criticados por não serem mutuamente exclusivos uma vez que a acção do meio no organismo é indisputável em qualquer das circunstâncias. Na depressão endógena os sintomas seriam causados por factores constitucionais e independentes do meio externo enquanto na depressão reactiva decorreria uma resposta a factores externos.

A dicotomia endógeno-reactiva acabou por se confundir com a psicótica- neurótica pois foram-lhe também imputados padrões sintomáticos: os sintomas neuróticos acima referidos seriam característicos da depressão reactiva e alguns sintomas biológicos – anorexia, perda de peso, obstipação, diminuição da libido, amenorreia e despertar precoce – seriam característicos da depressão endógena. O conceito de sintomas endógenos, biológicos, somáticos ou melancólicos revelou substancial validade clínica e predictiva na melhor resposta às intervenções terapêuticas biológicas, pelo que foi retido e é utilizado correntemente nas novas classificações (Kendell 1972).

Para efeitos de investigação, foi introduzida a dicotomia depressão primária versus depressão secundária que acabou por não ser profícua pela ausência da verificação de diferenças no prognóstico, na resposta terapêutica e no padrão sintomático (Weissman et al 1977).

Com base na semelhança do curso longitudinal, Kraepelin propugnou uma entidade unitária e recorrente que reunia mania e depressão sob a designação de psicose maníaco-depressiva (Paykel 1994). Na senda oposta à continuidade do conceito kraepeliniano, Leonhard em 1966 sugeriu a dicotomia unipolar- -bipolar (Perris 1975, 1992; Leonhard & Beckmann 1999) consistente com diferenças na hereditariedade e características de personalidade e diferentes implicações terapêuticas mas sem diferenças no padrão sintomático (Leonhard et al 1962; Leonhard 1963, 1968, 1987, 1988). A validade facial e de constructo da distinção entre perturbação bipolar e unipolar perpetuou esta clivagem nosológica até aos nossos dias.

As definições ou critérios operacionais, originalmente propostos pelo filósofo Carl Hempel, referem-se à especificação de categorias diagnósticas em função de uma série de declarações precisas de inclusão e exclusão. Foi proposto por

Stengel em 1959 que as classificações de perturbações psiquiátricas passassem a integrar definições operacionais glossariadas e sem interferência ou implicações de teorias etiológicas (Fulford 2002).

A primeira classificação construída com definição de critérios operacionais foi a de Feighner e colegas em 1972 (Feighner et al 1972) logo seguida da Research Diagnostic Criteria (RDC) de Spitzer e colegas, seis anos depois (Spitzer et al 1978). A classificação DSM-III acabou por ser aquela que ficou para a posteridade como a que marcou esta mudança de paradigma (Pichot 1997), aquando da sua publicação em 1980 (APA 1980).

Dois sistemas nosológicos universais, a International Classification of Diseases, 10th _{version (ICD-10) (WHO 1992; WHO 1993) da World Health Organization}

(WHO) e a Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition (DSM-IV) (APA & Task Force on DSM-IV 2000) da American Psychiatric Association (APA) são correntemente utilizados na formação em saúde mental, na clínica e investigação psiquiátricas, incluindo para a definição de caso de depressão. Sendo duas classificações com bases conceptuais semelhantes, apresentam diferenças na definição de depressão.

1.3.2. Definição de caso

A depressão integra o grupo das Perturbações do Humor, ocorrendo tanto nas perturbações depressivas unipolares, como nas perturbações bipolares e do espectro bipolar (ver Figura 1).

Figura 1 – Depressão nas Perturbações do Humor