tco xi de dtapoatte^ de Aetenue pouA e/i^unt (unxiexe W-7).
Passer 11 entrevue avec la mère de l'enfant.
S'il y a refus, insister sur la confidentialité des réponses, remercier poliment si la mère refuse.
S'il n'y a pas de réponse lors du premier appel, rappeler à des heures et des jours différents jusqu'à 6 appels.
Après chaque entretien, vérifier le questionnaire et le classer dans la chemise appropriée. Si vous avez oublié des questions, vous rappelez la mère, vous vous excusez... et vous complétez 1'information manquante.
QUESTIONNAIRE: ÀUrt£Xe K. 1 line PARTIE: IDENTIFICATION
carte J . No du quMdX.onnaTAe: _______________
2_ Nom de V InteAvlmet: _____________________________________
3_ Nom de Z' enfant: _______________ '______________ Age de Z.1 enfant:____ 4 _ Paie de naiiiance de Z'enfant: ______ an/ _____mi/ _____ jri
5. Sexe de Z' enfant: Fém._____ ( î) Maie._____ (Z)
6 Municipaiüé de résidence: ________________________ Voir annexe____ Zone de C.L,S.C.:
Uabaln ( 7 ) RuAal ( 2 j Code poiiai
SP-J , INTERVIEW: RéAuXtat de* appeti teZépfioniquei
No de téléphone: ________________ Non~A.eJAa.cz : ( $$)
Jer appel 2e 3e 4e 5e 6e
Entrevue compZétée: 1-1 1-2 7-3 7-4 7-5 1-6
Paie de V entrevue--
Pai de réponse: 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6
Mère non dlAponlble: 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 3-6
Refiu* de répondre: 4-1 4-2 4-3 4-4 4-5 4-6
Autre ration: 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6
Spécifiiez: __________________________________ __ _________ Heure de l'appel: ____ _________________________ 9, Nbre de minutei paiiéei en entrevue: ______
JO. L ' entrevue i ' eit dOtoulzz en fiançais _____ ( ! ) en anglal*
BonjouA Madame ____________________? Sx c'eit Za mère de Z'enfant pouAAulv/ie.
Sinon, demandet V heute de -ion retour. Heure: _____ /_____ /_____ /____ / Mon nom ait ______________________________________ du Vépattemenl
de ianié communautaire du Centre hospitalier de VaZZeÿ^ieZd
Noui e^ec-tuoni une enquête a^xn de mieux connaître certainei ;
habitude* lonAque le* geni circuZeni en automobile. Cette entrevue ne prendra que quelque* minute*.
Je tieni à iouixgner que voi répoiuei iont itrlctment confildeivUeUei
Eii-ce que l’on peut commencer Immédiatement? oui non
Sx non: Pourrlez-vouA me dite quand voit* -serez dliponlblz? Date: __________________________________Heure: _______________ __
11. Dan* quelle munlclpoLité dmeuAez-voui? ______________ _____________ 12. Combien d’enfants avez-voua? _________
Pouvcz-voua me donner Ze nom et Z'âge de votre! voi) enfant (i) qui a
(ont} 5 an-s ou moins en commençant par Ze plui jeune.
13.Nom : Age-- 14. t Sexe: Fém. (J] Maie. (2) 15.Nom: Age-- 16. Sexe: Fém. (!) Maie. (?) 11, Nom : Age: H. Sexe: Fém. (7) Maie. (21 79.Nom: Age--
20. Sexe-- Fcm. (Il Maie. (Z)
Choiiinez l'enfant dont l'âge et le. nom correipondent à ceux mentionnée en page 1 à la question 3. Toutei 1er queitioni concernent cet enfiant ieulement.
Madame, noue voue po6 eroni certaines queitioni. Cei queittoni concerneront principalement prénom_______________ ;
22. Quel eet le rang de nainance de prénom ? SIEGE D'AUTO POUR EWFAWT
23. Eit-ce que voue ou votre conjoint ponédez une automobile? Oui ( 1 ) Non (Z) (L'entrevue eit terminée.)
fa) Combien d'automobilei avez-voui? ______
Eit-ce une auto hatch back: 24. J „ auto: Oui (/) Non 25. 2 auto: Oui (J) Non
(Z) (Z)
Combien de porter a votre voiture? 26. Jp auto: (Z) porter (3) porter 21. 2Z auto: (Z) porter (3) porter
Si le répondant a plui d'une auto
(4) portes (5) itation wagon (4) porter (5) itation wagon Vani quelle aitto (prénom_
' iouvent? 1 auto '1’
) circule-t-il (elle) le plur
Les deux (3)
~z~auto ( Z )
Z9. Actuellement, eit-ce que vour occupez un emploi à l'extérieur de la matron?
Oui (J) Non (Z) parier à 35
ou ( 7 ) paner à 35 (Z)
30. Eit-ce que votre enfant est gardé à domicile à l'extérieur de votre domieile?
31. Combien de joun par remaine? 32. Qui accompagne prénom________ - Moi... - Son père.
- La gardienne vient le chercher - Autre, rpécifiiez: ___________ - Mot et le père...
chez la gardienne ou â la garderie?
AD (Le matin)
(?)
A3)
(4)
AS)
33. Combien y a-t-il de miller ou de km entre votre domicile et le lieu
a) de garde? ______ miller
km
fa) Si moini d'un mille,
L'enfant ert-il reconduit à pied O )-$>(Paner à 35) ou en auto (Z)
34. Lan de ce déplacement, à quel endro-Lt est anii prénom__________ a) dani la voiture?
Note: Si la (,mme demandez-lui: a
Le dani un iiige ou attaché avec la ceinture râvant ou à l'arrière?
Paner a 35
%1'
- Sur le iiège avant... - Sua te iiège arrière... • —____ * - Sur le iiège avant attaché avec la ceinture de iccurité(03) - Vani un iiège pour enfant d l’avant...(04) - Sua le iiège arrière attaché avec la ceinture de
iécurité(05) - Vani un iiège pour enfant à Varrière... (06)
- Vain un lit pour faefae â l’arrière... (07) - SuA tei genoux ou dani tes brai d'un adulte à l'avant.. ( 10) - Sua tei genoux ou dani tei faAai d'un adulte à l ' arrière( 11 ) - Sua mes genoux ou dani mes brai â l'avant (mère)...U?) - Sur mei genoux ou dani mes brai à l'arrière (mère)... (/3)
LoAi de ce déplacement, utiliiez-voui un moyen pour retenir prénom (iiège ou ceinture de ié.curité) dam l'auto? (Habituellement1
-Oui:'lequel? LU d'auto... (Î5)
Siège d’auto ... H6)
CeintuAe de iécurité... (77)
Sur tes genoux ou dani tes brai d'un adulte(IS)
Paner à 34b 42 43 ~44 Zjs 46 ~11 4S 49 10 51 Tz 1] J 5 57 ~5S 60 76. -Non...
35 Vepuls une. semaine, à combien de. AzpA.iA.zA êtes-vous'allée en yoltuAe avec pAénom ? (appAoxlmattvementh •-St oo^ ^olé, paééeA à 37 35 Combien de milles ou de kllomêtAes avez-voùs paAcouAus depuis une
Semaine avec prénom? (appAoxlmatlvement ! ____milles [IncluAe la gandeAle A'-Il y a HeuT --- i^m 37.
38.
a)
Pouvez-vous me dlAe d quand Aemonte votae detnlèAe sohtle en auto
avec E^n.?___________ - ______________________
Loti de ce voyage en voltuAe avec prénom_____________ , à quel
endaolt avez-vous assis pAénom________________?
Note: ST. la ^emme épécti(le dané un élège ou attaché avec la celntuAe demandcz-iul: d l'avant ou à Z'aAAlèAe?
38. b)
- Sua. le siège avant... - Sua le élège aAAlèAe... - Sua le Alègz avant attaché, avec la celntuAe de é écuAZteTOliT - Pané un élège pouA enfant d V avant...(04) - Sua le élège aAAlèAe Attaché avec la celntuAe de ,
iécuAité(051 - Pané un élège pouA enfant d Z'aAAlèAe... (06) - Pané un III pouA bébé d Z'aAAlèAe...(07) - Sua leé genoux ou dans leé bAaé d'un adulte à Vavant,. (7 0) - Sua leé genoux ou dans Iza bAoA d'un adulte à V asAlèAe( 77 ) - Sua meé genoux ou dané meé bnaé d l'avant (mène)... (J2} - Sua meé genoux ou dans meé bnaé d Z'aAAlèAe (mèAe)... f 73)
VOAAZA a 38b
DaééeA
% 39,
Loti de ce déplacement, utiltAzz-vouA un moyen pouA AetentA l'enfant
(élège d’auto ou cetntuAe de éécunité) dané l'auto? (habituellement) Oui: lequel: Ht d'auto paAAZA d 39 ... (75)..
élège d’auto pàééeA d 39 ... (16).. celntuAe de éécuAlté paééeA d 39 ...(17).. non: pouAquot?
- Je n’at paA de élège,... înconvénlenté pouA leé paAents
- Je n'al paé le terapé... ... - C' eét tAop compliqué... .. ,... - Je ne l'utlllée paé pouA de couAtes dtstanczA - J'oublie (souvent) de l'utlllACA... - AutAe, spécifiez ___________ ^_______
Inconvénlenté pouA t'entant
- Enfant Ae^uée d'g £#te Installé... - Enfant eét InconfioAtable.... - Enfant en éOAt de lui-même... - Autte, spécifiez____________ ;_________________
Qualités du siège
- 'Jênriü~pâs~tmbôn siège... ... - Le élège est Incon^oAtable... - AutAe, spécifiez________ “____________________ - Ne sait pas... (19)... (20! cm... cm... (231... (24) - cm... (261... cm.... (22) 129) (30!.... (37) 199L.,. 62 65 68 70
39. Est-ce que vous possédez un élège d’auto pouA enfant? ou
(Voué possédez un siège d’aito pouA enfant?)
Oui Non (0) PasseA d 40
T
SI plus d’un enfant de 5 ans ou moins ou plus d'une volt une,
Combien de élège d’enfant avez-vous? _________ __ PaééeA d 47 40. Avez-vous déjà eu un siège d'auto pouA enfant?
Oui (!) --PaéécAd 66 Non (2) --PaééeA d 69
77.
CARTE _2_ No de dosslen
41. Avez-vous A.eçu ce siège d’en&ant en cadeau (!)
ou l’avez-vous acheté ? (2 j
42, Quel âge avail votne en&a>vt lonsque voua l'avez neç.u en cadeau? Pas.45 voua l’avez acheté? —
à la nalAAance (0)
â la ___semaine au ___moli à ___an(A ) SI le siège a été acheté
43, y a-t-ll quelqu’un qui voua a suggéné d’acheten ce Alège?
- Non...( ! ] - Ma famille, meA am-LeA...( 2 ) - Mon médecin ou mon pédlatne...(3) - L’Infilnmlène aux couns pné-natalA...(4) - L’Infilnmlène vlAlteuAe (poAt-natal)... (5) - Aulne, spécifiez_____________________ (6) - La publicité, laquelle? dépllantA...(!)
jouAnaux... (2) ^ poAA , 1
T.y... (3)
Audio...(4) - Aulne, spécifiez ________________________ (5)
- Pnotégen la vie de mon enfant... ( 1] - La AécuAlté... (2) - En^an-t eAt pluA tnanquille, molnA dénangeant...(3) - LeA coniellA de panentA ou amlA... (4) - Plu,s pnatlque poun le conducteuA...(5j - Pnopneté... ...(6 ) - Aulne, spécifiez ________________________ (7) - Ne 4ait paA...{9 J
45. Avez-vouA déjà va ou entendu de la publicité qui necommandalt l'utilisation d'un Alège d’auto poun enfant? , ,.
Won (g)
oui, à quel endnolt?
- A la T.V...
- A la nadlo... - Chez le médecin (pédlatne)
- A^lchez,
- DépllantA... - VanA IcA jounnaux... - Aulne, spécialez__________ (!) (2! (31 (4) (51 (6) 46. 47.
La pnmlène (>ols que voua avez ullllAé un Alège pnénom____________, quel âge avalt-ll (elle)?
Ne l’a jamais utilisé (SS) pa,SAen à 4S
Ne A ait pas (99) » d’enfant poun A emalneA _____mois _____ an (4 ) ( .olM-tASance
Annlve-t-ll que votxe enfant soit Inconsolable dans ce siège?
Non (1) Ne sait pas (9)
Oui quelles Sont les nuisons de son Incon^ont? - Siège est trop gnand...(2)
- Siège est tnop petit... (5) - L'enfant est txop gnand... (4) - L’enfant est liop pet.it...(5) - Autne, spécl&icz__________ _______________ ;__(6)
,, ConnalAsez-vquA la manque du Alège ou le type de siège que voua avez
Oui: Safie-.T-Pi/den (!) Stnolee f2) CtUld Love Seat [3) Vonell [41
Non: pouvez-vous le décnlne: p„ut le dérnjno IA)______Aulne (5)
La népondante ne peut pas le décnlne.'...(7)
F 6 !3 14 75 J S ~! 9 '21 25 24 25 16 27 7&.
Avez-voud ^alt percer un trou à l'aMtéAe de votAe auto loAsque vous avez Installé votae diêge d'enfant pour ta premi èAe ifoid? Oui ( 1 ) Non (2) Ne l’utilise pad (S) Ne doit pad (91
50. 51. 52. 53. 54. 55. 56.
Si out et di ptud d'une voiture:
Avez-voud £ait peAceA un tAou dand votae 2e voltuae aussi! Out (U Non (21 Ne doit pad (9| ^ t'utittde pad (2|
Le siège edt conçu pouA addeoiA un enfant: Judqu'd guet Sge? 0 d 12 moid (1)
( 11 an, (2) and, (3) and, (4) and, (5) and Ne datt pad (9)
Habituellement, tnstallez-vous te diège d’auto; tire choix
- Sua te banc avant...( 1 ) ou
- Sua te banc aAAière... (21 _we t’utcttde jamatd (3) - Ne datt pad... (9) T^PaddeA d 73
Edt-ce que prénom_________(ait i^ace veAd l'avant ou vend
t'aAAtèAe to Ad gu'tt (ette) ëdt addtd(e) dand don dtège d'enfant? - OeAd t'avant... ( 11
- OeAd t'arriére....(2) - Ne datt pad... (9)
LoAdgue voud tndtattez p*énom^___________ dand don dtège d’enfant, attackez-voud ta cetiatuAe g ut Aettent votre enfant dand te dtège Out (1) Non (2| Ne datt pad (9)
Edt-ce gue votAe dtège d’enfant edt attaché, avec une cetntuAe de
sécuAlté et une cetntuAe dpéctate gut à’attache à t'aAAtèAe de
l’auto ou une cetntuAe de décurité d eut ement, LtAe tedcbotx:
- Avec ta cetntuAe de d écurtté de l’auto d eut ement... ( 11
- Avec ta cetntuAe de décurité et une cetntuAe dpéctate
g ut s’attache à t'aAAtèAe de l’auto... (2) - Autrement... (3) - N'edt pad attaché... (4) - Ne datt pad...(9) Avez-voud eu de ta dt^tcutté d tndtatteA coAAectement votre dtège d'enfant? (LoAdgue voud l’avez Installé pour ta paemtèAe (otdfI Non fl) Ne datt pad (9)
Out guetted difficultés!
2% 29 30 i; 32 33 34 35
Habituellement, avez-voud ded difficultés à uttttdeA votre dtège
d'enfant?
Non (1)
Out guetted difficultés! ___________________________________ _
36
58_ guetd dont ted dé|(autd de votre dtège d’auto pour enfant? Aucun défaut (j )
ipéctijtez.;,— --- - 59 Quetted dont ted qualités que devraient avoir un dtège d’auto pour
enfant?
It a touted ted qualités (I l
jspÉ&m&zj--- --- -—.--- -
50 Habituellement, avec guette AégutaAtté prénom utitede-t-tt (ette) don dtège d'enfant lorsqu'il Celle] etreute dand votre auto en ville'!
- Toujouas... ( I )
- Fréquemment, ,dcuvent...(2)
- A t1 occasion,. de. temps. en-tempi... (3) - Jamatd... ... (4)
- Ne doit pad... (9)
5) _ Habituettement, avec guette régutarité pnénom utttite-t-.il (elle] don diège d'énfjant toAdqu'it (ette) ciAcule dand votre auto dur ta grand'route?
- T ou jouai... ( ! ) - Fréquemment, .souvent... (2)
- A t'occadion, .de.tempd . en.tempd...(3) - Jamais... (4) - W utilise jamais ta g*and’route... (5)
- Ne doit pad... (9) 37 38 39 40 79.
Questions 60 et 61; ToujouAS, toujouas: passe*. 55 Autre combinaison: passe* à 52
UTILISE PARFOIS go.
Ionique voua n'utilÀAzz paA le siège poux. volte zn&ant, quelles en
Aont Iza acUaoha pAtncipalzA? (PoAAibilÀXê de 3 aoàaoua ) A) InzonvznizntA pouA Iza paAzntA
- Oublie dz VutiliAZA.... *...(01) - Je n'al paA [toujouAA) le tewpA dz I'attachet,, (02) - C'est Itop compliqué... (03) - Je ne I'utilise pew pout de count es diAtanzu.. (04)
- Aulne, s pédalez: _____________________________(05) 8) Inconvénient pout l'enfant
- En7ünttë5îwë-aTÿ-E5itër7Edallé...(06) - Enecuit est lnconi$oA-table... (07) - L' enfant en sont de lui-même... (10) C) Pew un bon siège...(11) P) Un culte enfant VutiLuz... (12) E) Aulne, /Spécifiez________________________________ (131 F) Ne Sait peW... (99) 63.
64
65.
Ionique voui n'utilisez peW le ilège d’enfant, mploijzz-vouA d’autAZA moyznA de AézuAitz en aulo pout pténom ______ - Non... ( 11 - Celnlutei de iécutllé de l’auto...(2) - Enfant malnlenu dani lei btew (iut lei genoux) ... (3) - Aulte, ipécl|$lez________________________________ (4) - Ne sait pcw... (9)
Ionique vous n'utilÀAzz paA le ilège d'enfant pout ptésiom - avec quelle tégulatllé potle-l-ll (elle) la celnlute de iécutllé?
- ToujouAA... ( 11 - Ftéquemment,. .Aouvznt...( 2 ) - A l'occcwlon, ,da .temps -an -temps... (3) - Jamais... ... ( 4 ) - Ne iall pas... (9)
Puni quelle meiute, d’apAèA voua, Iza ilègei d'en^anti Aont-ilA utile a pouA ptoléget un enfant i’ll attlve un accident?
- TtèS utile... dh - Aüez utile... (2) - Inutile... (3) Pclaaza à 83 - Pang et eux... (4) - Ne iall pni... (9)z UTILISATION PASSEE
Ionique voui aviez un ilège d'enfant, avec quelle tégulatllé
I'utilisiez-vous pouA pténom Ionique voui cltcullez en auto avec
lul(elle)?
- ToujouAA... ... ( 1 ) - Ftéquemmenl, .icuvent...(2)
- A l'occuilon, .de, temps, en. tempi...(3) ---Jamais...(4) - Ne iall pai...( 91
Pout quell ei talioni avez-voui cesséde l'ulllliet?
" " '' ne l'avez-vous jamaiA utlllié?- - Etait Inconsolable pout l'enfant... - Etait incommodant pouA lei patents... - l'enfant était Itop gtand... - Ne cAoijait pas que c'était utile... - Ce n'était pas un bon ilège... - I'enfant Azf,uAait de l'utllliet...
- Aulte... - Ne iall pai... Pass et à 73 (1) (2) (3) (4) (5) (6) ( 7)utilise la (9) celntute (S) Aviez-vous dès diüizultzA à uXiliA et volte ilège d’enfant?
Non ( 1 ) Ne sait pas (9)
Oui, Quelles dl^lcultéi?___________________ ■ ______ _
— W — W — 7? 77 48 79 ÏÔ JT 52 P asset à 73
NE POSSEVE PAS PE SIEGE