EFFETS INDESIRABLES HEMATOLOGIQUES 1 AINS et thrombopathies

Les thrombopathies sont à l’origine de saignements anormaux chez des sujets dont la numération plaquettaire et les temps de coagulation sont dans les valeurs usuelles.308

Le contrôle de la fonction plaquettaire est complexe. Il repose sur un équilibre entre les effets de TXA2 et de PGI2 , dont la synthèse est médiée par COX-1 : 2

- TXA2, vasoconstricteur potentiel, produit par les COX des plaquettes, active

l’agrégation plaquettaire,

- PGI2, vasodilatateur potentiel, produit par l’épithélium vasculaire, inhibe l’activité

plaquettaire et tend donc à contre-carrer les effets de TXA2.311 Il s’agit du plus puissant inhibiteur endogène de l’agrégation plaquettaire. 2

Tous les AINS capables d’inhiber l’activité les cyclo-oxygénases plaquettaires sont susceptibles d’altérer la fonction plaquettaire, en empêchant la synthèse de TXA2. Ainsi, les

AINS sélectifs COX-2 n’inhiberaient pas la fonction plaquettaire puisque les plaquettes ne possèdent que des COX-1.31 Toutefois, les données statistiques in vivo actuellement disponibles ne permettent pas de confirmer une telle supposition. 227

L’aspirine et ses dérivés inactivent irréversiblement la cyclo-oxygénase plaquettaire en acétylant un de ses résidus sérine. Les plaquettes n’ont pas de noyau et ne peuvent donc pas synthétiser de nouvelles COX : les effets plaquettaires de l’aspirine durent le temps que de nouvelles plaquettes soient produites (7 à 10 jours chez le chien). Les AINS autres que l’aspirine ou ses dérivés, inactivent la cyclo-oxygénase de manière réversible ; le dysfonctionnement plaquettaire qu’ils occasionnent est léger et ne dure générale ment pas plus de 6 heures.31, 308

Néanmoins, une étude a démontré qu'une administration unique de kétoprofène (2mg/kg par voie sous-cutanée) à des beagles en bonne santé non anesthésiés inhibe fortement l'agrégation plaquettaire pendant 48 heures sans entraîner d'augmentation du temps de saignement.76 De même, une autre étude a démontré que l'injection pré-opératoire de kétoprofène (2mg/kg par

moins 24 heures sans modification du temps de saignement193 chez des chiennes ayant subi une ovario-hystérectomie. Il a également été démontré chez des labradors retrievers que l'administration de carprofène par voie orale pendant 5 jours (2.2mg/kg q12h) inhibe significativement l'agrégation plaquettaire pendant au moins les 7 jours suivant l'arrêt du traitement, sans augmentation du temps de saignement.136 Ainsi, d'après ces trois études, les altérations plaquettaires provoquées par des AINS comme le kétoprofène ou le carprofè ne ne sont pas associées cliniquement à une augmentation du temps de saignement. Toutefois, le temps de saignement semble être un faible indicateur prédictif du risque hémorragique et son utilisation en routine comme test pré-opératoire ne serait pas pertinent.118, 277

Une méta-analyse publiée en 2003 a toutefois analysé les résultats de 25 études ayant rapporté des saignements peri-opératoires attribués à l’administration d’AINS chez des patients humains subissant une tonsillectomie. D’après cette étude, il semble que les AINS sont susceptibles d’augmenter le risque de réinterventions chirurgicales liées à des saignements.227 Aux doses recommandées, l’aspirine et les autres AINS, connus pour inhiber l’activité plaquettaire, ne sont que très rarement à l’origine de saignements spontanés, à moins qu’un désordre hémostatique jusque là méconnu ne soit présent (maladie de Willebrand, hémophilie A, intoxication aux anti-coagulants…).31, 308 A titre préventif, il est déconseillé d’administrer des AINS lors de chirurgies au cours desquelles des saignements incompressibles sont possibles (chirurgie rachidienne, rhinotomie, extraction dentaire, exérèse d’hémangiopéricytome…). 31, 93, 118, 214 De même, il est déconseillé de les administrer chez des animaux souffrant de traumatismes médullaires (hernie discale aiguë) ; en effet, les hémorragies qu’ils peuvent occasionner risquent d’aggraver l’atteinte neurologique préexistante. D’une manière générale on évitera de les administrer aux patients présentant un risque hémorragique ou des signes d’hémorragie (épistaxis par exemple).214

4.3.2 AINS et anémie aplasique

L’anémie aplasique, encore appelée pancytopénie aplasique, se caractérise par une pancytopénie sanguine et une panhypoplasie de la moelle osseuse, qui est remplacée par du tissu adipeux. On distingue 2 formes d’anémie aplasique : 338

- une forme aiguë : les signes cliniques, liés à la leucopénie et à la thrombopénie, surviennent habituellement dans les 2 semaines qui suivent l’atteinte initiale de la moelle. La neutropénie se développe au bout de 5 à 6 jours, la thrombopénie au bout de 8 à 10 jours. La durée de vie des globules rouges étant longue, l’anémie est légère ou absente,

- une forme chronique : elle correspond à une atteinte des cellules souches. Elle se caractérise par une leucopénie, une thrombopénie et une anémie modérée à sévère, non régénérative. La repopulation de la moelle est incertaine et peut prendre des semaines, voire des mois.

Le traitement des anémies aplasiques repose sur trois principes : 338

- lors de leucopénie sévère, administrer des antibiotiques large spectre pour empêcher la survenue d’infections bactériennes,

- lors de thrombopénie sévère, réaliser des transfusions de plaquettes, - lors d’anémie sévère, réaliser des transfusions sanguines.

La phénylbutazone et l’acide méclofénamique sont deux AINS susceptibles d’entraîner une anémie aplasique aiguë chez le chien. Généralement, les anémies aplasiques aiguës sont réversibles après suppression de la cause. Les AINS sont des exceptions à la règle. Tous les cas décrits dans la littérature sont décédés malgré les traitements apportés. 337, 338, 339

4.3.3 Thrombopénies à médiation immune d’origine médicamenteuse

Ce type de thrombopénie, survient au minimum 1 semaine après le début du traitement, ou plus de 3 jours après la reprise éventuelle du médicament.

Une étude rétrospective menée sur 23 ans chez l’homme a révélé que les AINS représentent la principale catégorie médicamenteuse responsable de thrombopénies à médiation immune.253 Chez le chien, seuls des cas impliquant le triméthoprime ont été décrits. Toutefois, les AINS, comme n’importe quel médicament, doivent être considérés comme de possibles déclencheurs de ce type de thrombopénies à médiation immune.351