_
NOm De l’assOCiatiON:
indicateurs Descriptif
age De la viCtime
<18 18-25
26-35
36-45
46-55
56-65
66 et +
besoins expri-més :
au premier contact
Premier accueil / écoute / information
Ecoute téléphonique
Accompagnement/aide juridique- judiciaire
Accompagnement psychologique
Accompagnement/suivi social (individuel/
groupe de paroles)
Hébergement (CHRS/CHU)
Accompagnement/aide aux démarches
administratives
Suivi médical/santé
Accompagnement/aide à l’insertion
professionnelle/formation
Autre aide spécifique ….
besoins expri-més: fin de suivi
Accompagnement/aide juridique- judiciaire
Accompagnement psychologique
Accompagnement/suivi social (individuel/
groupe de paroles)
Hébergement (CHRS/CHU)
Accompagnement/aide aux démarches
administratives
Suivi médical/santé
Accompagnement/aide à l’insertion
professionnelle/formation
Autre aide spécifique ….
93
types de vio-lences subies
Violences physiques
Violences sexuelles (agression/viol/tentative)
Violences psychologiques
Violences verbales
Violences économiques
Violences administratives
Lesbophobie
Cyberviolences (usurpation d’identité, sexto non
désiré, revenge porn…)
Mutilations sexuelles féminines
Mariage forcé
Menace de mariage forcé
Prostitution
Esclavage moderne/traite d’humain
Autre
auteur(s)/agres-seur(s) Nb : Dans la plupart des cas
l’agresseur est masculin, c’est pourquoi les noms sont au
masculin
Statut par rapport à la victime :
Partenaire
Ex-partenaire
Connaissance (ami, voisin, relation
occasionnelle…)
Relation de travail (collègue, supérieur
hiérarchique…)
Membre de la famille (père ; frère ; oncle…) ;
Inconnu
AGE:
<18 ans
18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
45-55 ans
55-65 ans
66 et +
Situation socio-professionnelle :
En emploi
Sans emploi / chômage
étudiant
Retraité
lieu de l’agression
Domicile
Travail
Lycée/Université/Lieu de formation
Autre (transport en commun, hopital/lieu de
soin, rue/voie publique, internet…)
evaluation du danger
Potentiellement en danger immédiat (besoin de
prise en charge en urgence)
Potentiellement en danger non immédiat
(be-soin d’un accompagnement spécifique)
Danger maitrisé/hors danger
94
situation per-sonnelle de lavictime
Situation familiale:
Mariée / pacsée
Concubinage
Célibataire
Logement (vit avec…):
Seule
En cohabitation avec le partenaire
En cohabitation avec amis/colocataires
En cohabitation avec membres de la famille
(mère, père, fratrie…)
Enfants à charge:
Un
Deux
Trois et +
Age des enfants à charge:
Moins de deux ans
Entre deux et dix ans
Dix et +
Enceinte (au moment des faits/de la demande/
du suivi)
Handicap
95
Données socio-démotableaus (de la victime)
Situation professionnelle/activité:
En emploi (cdi/cdd…)
Sans emploi
Au chômage
Emploi ponctuel/saisonnier/interim
En apprentissage/alternance/ stage/ études/
formation
Niveau de diplôme
Bac + 3 et + (licence, maîtrise, master, DEA,
DESS, doctorat)
Bac +2 (BTS, DUT…)
Bac général/technologique/professionnel
CAP/BEP
Brevet
Sans diplôme
Ressources
Salaire-s
Sans revenus propres
Aides sociales/bourse
Département de résidence
75
77
78
91
92
93
94
95
Nationalité
France
UE
Hors UE
service orien-teur: par quel biais la victime a
été orientée?
Police / gendarmerie
Internet/brochure
Autre association / 3919
Médecin/santé
Entourage
Service Social
Milieu éducatif
Autre
96
Conséquences
Conséquences sur la santé (psychique,
psycho-logique, corporelle, gynécologique…)
Sur la santé sexuelle et reproductive (MST/VIH ;
grossesse indésirée, IVG…)
Sur l’emploi /la formation/la scolarité (perte
d’emploi/déscolarisation/décrochage scolaire…) Sur le logement (sortie du domicile
parental/fa-milial, difficultés à se reloger…)
Sur les biens matériels (retention/destructions) Sur la parentalité (garde partagée qui peut faire
perdurer le cycle de violences ; enfant du viol…)
Isolement social
Autres
Démarches engagées
Santé/médicales
Juridique
Policières (dépôt de plainte)
Policières (main courante)
Administratives
Droits sociaux
accompagne-ment proposé
Accompagnement/aide juridique- judiciaire
Accompagnement psychologique
Accompagnement/suivi social (individuel/
groupe de paroles)
Hébergement (CHRS/CHU)
Accompagnement/aide aux démarches
administratives
Suivi médical/santé
Accompagnement/aide à l’insertion
professionnelle/formation
Autre aide spécifique (par exemple pour les
en-fants à charge…)
Orientation vers un autre
dispositif
Santé/médicales
Insertion
Hébergement (CHRS/CHU)
Accompagnement juridique…
Autres
97
/Point information Jeunesse dammartin-en-goele /Point information Jeunesse villepinte
/relais Jeunes 77 (fJt)
/smJ – Point d’information jeunesse de nangis
_ 9.4
aNNEXE 4 : Liste des structures jeunesse ayant répondu au
questionnaire _
/ anrs Permanence accueil Jeunes (PaeJ) Paris /anrs service insertion Jeunes (siJ) Paris
/ccas de versailles - Point accueil ecoute Jeunes (PaeJ) et espace Parents (eP)
/direction citoyenneté proximité / service animation sociale de proximité - les mureaux
/espace jeunes d’antony
/maison de la prévention/ Point écoute jeunes fontenay-sous-bois
/mission locale de grigny
/mission locale de st Quentin en Yvelines et des environs
/maison des adolescents Yvelines sud /mission locale intercommunale de sartrouville /mission locale Paris 18 milord
/mission locale brie morins /mission locale de colombes /mission locale deuil-la-barre /mission locale du bassin chellois /mission locale vallée de montmorency /mission locale de nanterre
/mission locale de la Plaine centrale du val de marne /mission locale de clichy
/Point information Jeunesse de sevran /Point information Jeunesse le blanc mesnil
98
question 3 : Quels types de violences vous ont été re-portées et/ou avez-vous avez décelées ? Cochez les cas les plus fréquemment rencontrés :
Violences dans les relations amoureuses (violences sexuelles, physiques, psychologiques, verbales, économiques…)
Violences intrafamiliales (contrôle autoritaire ou refus de la vie sexuelle et affective, violences sexuelles, phy-siques, psychologiques, verbales, économiques…) Viol/agression sexuelle (relation amoureuse, famille, es-pace public, lycée….)
Mutilations sexuelles féminines Mariage forcé
Prostitution
question 4 : Y a-t-il dans votre structure un-e (ou plu-sieurs) référent-e-s formé-e-s pour les questions de vio-lences faites aux femmes ?
Non Oui
Si oui, précisez combien :
question 5 : Posez-vous une ou des questions spéci-fiques, pour identifier des situations de violences, aux jeunes femmes que vous accueillez ?
Systématiquement
Seulement lorsque des indices me laissent comprendre qu’il y a une situation de violence
Seulement lorsque la jeune femme en parle d’elle-même Jamais, ce n’est pas de mon ressort
question 6 : Etes-vous partenaires avec des associa-tions et structures spécialisées dans les violences faites aux femmes vers lesquelles vous orientez les jeunes femmes victimes de violences ?
Non Oui
Si oui, précisez lesquelles :
question 7 : Votre structure a-t-elle mené des actions de sensibilisation sur le thème des violences faites aux femmes ?
NON OUI
Votre structure a-t-elle mené des actions de sensibilisa-tions sur des thèmes proches, incluant des informasensibilisa-tions sur les violences faites aux femmes (vie affective, vie de couple, santé, droits …) ?
NON OUI
Si oui précisez (événement, affiches, exposition …) : question 8 : Information sur la structure et sur le/la répondant-e :
Nom de la structure : Code postal :
Nom du/de la professionnel-l-e répondant-e : Fonction du/de la professionnel-l-e répondant-e : Contact ecourriel :