La première hypothèse de cette étude suggère que la marche en double tâche a un impact sur les paramètres temporels de la locomotion. Les analyses effectuées sur les 12 patients apnéiques montrent effectivement une hausse de la moyenne du temps de pas lors des conditions de double tâche en comparaison à la condition de marche simple. Seule la comparaison effectuée entre la marche simple et la condition de marche avec comptage à l’endroit n’est pas significative. Ce résultat peut s’expliquer par le fait que compter à l’endroit de un en un correspond à une tâche automatisée tout comme la marche simple. En outre, l’augmentation du temps de pas moyen s’accroît de manière graduelle avec la complexité de la tâche cognitive secondaire, si l’on considère que la tâche de fluence verbale est plus complexe que celle de comptage à l’envers qui est elle-même plus complexe que la tâche de comptage à l’endroit. On peut donc supposer que la tâche de fluence verbale ajoutée à la marche demande plus de ressources attentionnelles aux patients apnéiques que les deux tâches arithmétiques.
Cet effet se retrouve aussi au niveau de la vitesse moyenne. Cette dernière est plus faible dans la condition de double tâche marche-fluence verbale par rapport aux trois autres conditions. Ce résultat est en accord avec Dubost et al. (2006) qui démontrent qu’une tâche de fluence verbale réalisée simultanément à la marche diminue la vitesse de pas. Cependant, des études ayant analysé la composante attentionnelle de la marche avec une tâche de comptage à l’envers trouvent aussi une diminution significative de la vitesse en condition de double tâche par rapport à la condition de marche simple (Beauchet & al., 2005). L’absence de ce résultat dans la présente étude peut s’expliquer par le fait que la tâche de comptage à l’envers est une tâche qui engage peu ou, en tout les cas, moins de processus attentionnels chez les patients apnéiques que la tâche de fluence verbale.
Enfin, aucune différence significative n’est démontrée entre les conditions de double tâche et la marche simple au niveau des coefficients de variation du temps de pas ; cette variable est élevée quelle que soit la condition. Ainsi, il semble que ce paramètre ne soit pas affecté par les tâches ajoutées chez les patients apnéiques et ce, contrairement aux hypothèses.
Pourtant, différents auteurs ont observé que le coefficient de variation des paramètres locomoteurs augmente en condition de double tâche par rapport à la condition de marche simple et ce, aussi bien chez des adultes sains que des personnes présentant une pathologie (Allali & al., 2008 ; Allali & al., 2007 ; Beauchet & al., 2005 ; Dubost & al., 2006).
La première hypothèse postule que la marche en double tâche a aussi un effet sur les performances des patients aux tâches ajoutées, celles-ci étant mieux réalisées en position assise ; cette hypothèse n’est pas vérifiée. En effet, aucune différence significative concernant le nombre d’erreurs et le nombre de chiffres ou de noms d’animaux dénommés par les patients n’est observée entre les conditions de marche et les conditions assises. Allali et al.
(2007) trouvent des résultats similaires avec des tâches de comptage à l’endroit et à l’envers.
On observe la même chose lorsque la tâche secondaire à la marche est la fluence verbale (Dubost & al., 2006).
De plus, tout comme les résultats obtenus au niveau des moyennes du temps de pas, on observe une diminution graduelle du nombre d’items dénommés qui s’accroît avec la complexité de la tâche cognitive secondaire et ce, aussi bien pour les conditions de marche qu’assises. Ces résultats ont déjà été montrés par Allali et al. (2007) ; leurs sujets dénomment moins de chiffres dans la condition de marche avec comptage à l’envers qu’avec comptage à l’endroit.
Par ailleurs, les patients apnéiques font plus d’erreurs dans la double tâche marche-comptage à l’envers par rapport à la marche avec marche-comptage à l’endroit ; ceci peut s’expliquer par le fait que la tâche de comptage à l’endroit revient à dénommer une série automatique alors que la tâche de comptage à l’envers demande plus de ressources attentionnelles.
Cependant, les résultats précédents suggèrent que la tâche de fluence verbale demande plus de ressources attentionnelles aux patients apnéiques que les deux autres tâches arithmétiques.
Alors pourquoi ne font-ils pas plus d’erreurs dans la double tâche marche-fluence verbale ? Une hypothèse pourrait être la stratégie utilisée par les patients lors des tests de locomotion.
Les patients semblent considérer la tâche de comptage à l’envers de la même manière que
celle de comptage à l’endroit, comme une série automatique. De ce fait, ils vont très vite et
« sautent » parfois un chiffre sans s’en rendre compte. En revanche, lors de la double tâche avec fluence verbale, les mêmes patients préfèrent porter plus d’attention à la tâche cognitive et de ce fait, dénommer moins de noms d’animaux.
L’analyse de la marche en double tâche montre un effet subtil sur la locomotion des patients apnéiques. Les moyennes du temps de pas semblent être affectées par la marche en double tâche, à l’inverse des coefficients de variation. En outre, la tâche de comptage à l’envers ne paraît pas demander autant de ressources attentionnelles chez les patients apnéiques comme il a déjà été montré par le passé dans d’autres populations (Allali & al., 2007 ; Beauchet & al., 2005). Il semble, en effet, que ce soit la tâche de fluence verbale qui est plus coûteuse en terme de ressources attentionnelles, aussi bien au niveau des paramètres temporels qu’au niveau des stratégies utilisées par les patients. Enfin, les analyses effectuées ne montrent pas d’effet de la double tâche sur les tâches cognitives ajoutées. Les patients apnéiques y allouent autant de ressources attentionnelles dans les conditions de marche qu’assises.
Le second objectif de cette recherche est l’analyse de l’effet d’un appareillage PPC sur la locomotion et les performances cognitives des patients apnéiques. Plus précisément, il est supposé que, suite aux six semaines de traitement, l’instabilité de la marche diminue.
Cependant, aucune différence significative n’est observée entre les deux évaluations pour ces variables. La variabilité et la moyenne du temps de pas ainsi que la vitesse ne diminuent pas.
Il semblerait donc que, sur cette cohorte de sept patients, l’appareillage PPC n’ait pas d’effet sur les paramètres locomoteurs.
Cette étude suggère aussi que le traitement des apnées induit une amélioration des performances à la batterie neuropsychologique. Cette hypothèse n’est que partiellement vérifiée car seules quelques variables s’améliorent. Tout d’abord, les patients apnéiques augmentent leurs capacités d’organisation et de planification, comme montré par le score de précision à la copie de la « Figure Complexe de Rey », suite aux six semaines d’appareillage.
De plus, les patients mettent moins de temps à réaliser les conditions d’attention sélective et d’attention partagée à l’épreuve de barrage de signes. Les processus attentionnels des patients apnéiques semblent donc s’améliorer suite au traitement PPC, tout comme les processus de flexibilité mentale. Le temps d’exécution de la partie B du Trail Making Test diminue lors de
la seconde évaluation. Enfin, les patients apnéiques obtiennent un score plus élevé au subtest
« Code » de la WAIS-III, indiquant une augmentation de la vitesse de traitement après l’utilisation de l’appareillage PPC. En revanche, aucune amélioration des performances n’est observée pour la mémoire de travail des patients apnéiques, leur psychomotricité, leur flexibilité mentale notamment verbale ainsi que leurs capacités d’inhibition d’une réponse dominante.
Ces résultats vérifient certaines données de la littérature. En effet, comme vu précédemment, Ferini-Strambi et al. (2003) n’observent pas d’amélioration des performances des patients apnéiques aux tests évaluant les fonctions exécutives, aussi bien après 15 jours d’appareillage PPC, qu’après quatre mois. Saunamäki, Himanen, Polo et Jehkonen trouvent des résultats similaires après six mois de traitement PPC (2010). Les 20 patients de cette étude présentant un SAS de gravité modérée à sévère ne changent pas leurs performances aux tests exécutifs suite aux six mois d’utilisation de l’appareillage PPC, alors que les sujets contrôles améliorent leurs scores lors de la seconde évaluation. Il semble donc que la durée d’utilisation de l’appareillage PPC ne justifie pas l’absence d’amélioration des performances exécutives des patients apnéiques.
D’autres auteurs comme Bédard, Montplaisir, Malo, Richler et Rouleau (1993, cités par Sateia, 2003) ont aussi évalué le fonctionnement cognitif de patients apnéiques présentant un SAS modéré à sévère, avant et après la mise en place d’un appareillage PPC. Les performances des patients aux tests évaluant le fonctionnement exécutif, notamment les épreuves de flexibilité mentale comme le Trail Making Test et la fluence verbale, ne s’améliorent pas lors de la seconde évaluation. Les auteurs interprètent la présence constante des déficits exécutifs suite à l’utilisation de l’appareillage PPC comme des dommages irréversibles dus à l’hypoxémie. En effet, cette dernière associée aux perturbations du sommeil des patients apnéiques altèrent l’efficacité des processus de restauration nocturne.
Ceci induit alors des stress biochimiques et cellulaires qui conduisent à une perturbation de l’homéostasie fonctionnelle et à une altération du développement normal des neurones dans certaines régions cérébrales, notamment dans le cortex préfrontal (Beebe & Gozal, 2002).
Une autre explication de l’absence d’effet de l’appareillage PPC sur la cognition notamment, est que la majorité des sept patients apnéiques analysés ne présente pas de scores inférieurs aux normes dans les différentes épreuves. Toutefois, on peut noter que les patients 3, 7 et 8 obtiennent des résultats déficitaires et ce, dans plusieurs tâches évaluant le
fonctionnement exécutif. Ils ont effectivement un score de précision à la copie de la « Figure Complexe de Rey » inférieur à deux écarts-types en dessous de la moyenne avant le traitement PPC ; après les six semaines d’appareillage, il en est toujours de même pour les patients 3 et 8. Pour le subtest « Mémoire des chiffres » de la WAIS-III, seul le patient 8 a un score d’empan inférieur à la moyenne avant la mise en place de l’appareillage. Ce patient présente également un score déficitaire au Purdue Pegboard, aussi bien avant qu’après le traitement PPC. Il en va de même, mais seulement lors de la seconde évaluation, pour les patients 3 et 7. Concernant la tâche de barrage de signes, seul le patient 8 réalise les conditions d’attention sélective et partagée dans un laps de temps supérieur à deux écarts-types au-dessus de la moyenne, avant l’utilisation de l’appareillage PPC. Ce même patient n’a pu effectuer à aucun moment le Trail Making Test ; il n’est pas parvenu à relier les lettres dans l’ordre alphabétique. Les patients 3 et 7, quant à eux, réalisent la partie A de cette épreuve dans une fenêtre temporelle supérieure à la moyenne. Pour le Stroop Mot-Couleur, les trois patients ont un temps de réalisation supérieur à la moyenne et ce, dans les trois conditions. Enfin, le patient 3 obtient un score déficitaire au subtest « Code » de la WAIS-III.
Pour illustrer tout ceci, les données brutes ainsi que les moyennes et écarts-types pour les variables des différentes épreuves se trouvent dans le Tableau 13 (Annexe 15).
Si l’on regarde les données brutes de ces trois patients au niveau des paramètres locomoteurs, on observe que les patients 3 et 7 ont une moyenne du temps de pas supérieure à la moyenne du groupe et ce, pour toutes les conditions de marche. Ils ont également une vitesse de marche qui est inférieure à la moyenne pour les conditions de marche simple, marche avec comptage à l’endroit et marche avec fluence verbale. Le patient 8, quant à lui, a une variabilité supérieure à la moyenne pour les conditions de marche avec comptage à l’envers et avec fluence verbale. À nouveau, pour l’illustrer, les données brutes, moyennes et écarts-types de ces variables sont présentés dans le Tableau 14 (Annexe 16).
La différence des performances, tant au niveau de la locomotion qu’au niveau de la batterie neuropsychologique de ces trois patients apnéiques par rapport à leurs comparses, peut s’expliquer par leurs caractéristiques cliniques. Leurs IAHs respectifs obtenus lors de la première évaluation sont, en effet, les plus élevés de l’échantillon. Le patient 3 présente 62.7 apnées ou hypopnées par heure de sommeil. Ce nombre est de 117.4 pour le patient 7 et de 120.4 pour le patient 8. Or, il a été démontré, par le passé, que la présence d’un dysfonctionnement exécutif dans le SAS est associée à la sévérité des insuffisances
respiratoires (Sateia, 2003). Engleman et al. (2000, cités par Sateia, 2003) observent que la taille d’effet des altérations cognitives s’accroît avec l’augmentation du IAH. Autrement dit, plus le patient fait un nombre élevé d’apnées ou d’hypopnées durant ses heures de sommeil, plus l’altération cognitive est reliée aux problèmes respiratoires nocturnes.
Le fait que trois patients se démarquent du reste de l’échantillon au niveau de leurs performances et sévérité des perturbations respiratoires peut expliquer pourquoi les hypothèses de cette étude ne sont que partiellement vérifiées. Que ce soit pour l’analyse de la marche en double tâche ou pour celle de l’effet de l’appareillage PPC sur la locomotion et la cognition, une forte hétérogénéité au sein des données des patients apnéiques est observée.
L’évolution des performances, tant au niveau de la locomotion qu’au niveau de la batterie neuropsychologique, est différente selon les patients (pour un exemple, voir Figure 4, Annexe 17). Il en est de même au niveau intra-individuel ; chaque patient améliore des variables et en péjore d’autres lors de la seconde évaluation (pour un exemple, voir Figure 5, Annexe 18).
On est aussi en droit de se demander si les améliorations observées à la batterie neuropsychologique sont bien dues au traitement des apnées et non à un effet de type test-retest. En effet, même si les patients apnéiques ne se rappellent pas précisément des tâches qu’ils ont à accomplir, un effet d’amorçage peut exister. Ceci peut expliquer pourquoi la plupart des scores qui s’améliorent sont des temps de réalisation des tâches. En effet, dans l’épreuve de barrage de signes, les patients réalisent les conditions d’attention sélective et d’attention partagée plus rapidement, mais ne font pas pour autant moins d’erreurs, suite au traitement PPC. Le même commentaire peut être attribué pour les performances au Trail Making Test ; les patients réalisent plus rapidement la partie B de cette épreuve, mais leur pourcentage de perte de temps due à la condition d’alternance ne diminue pas.
Une critique qui peut être faite à cette étude est le choix de l’ordre dans lequel sont effectuées les huit épreuves évaluant le fonctionnement exécutif des patients apnéiques. En effet, le test de barrage de signes, qui est une mesure du fonctionnement attentionnel, est très coûteux en ressources cognitives. Or, cette épreuve est réalisée dans la deuxième partie de la batterie neuropsychologique qui, pour rappel, dure entre une heure et une heure et 15 minutes.
Un effet de fatigue peut donc altérer les performances des patients apnéiques.
Un autre commentaire se rapporte au choix des tâches exécutives utilisées dans cette étude.
Chaque épreuve est censée évaluer une fonction exécutive en particulier, être une mesure
prototypique du processus en question. Mais, comme le font remarquer Van der Linden et al.
(2000) « Les tâches proposées pour évaluer les fonctions exécutives sont par essence impures et sont sous-tendues par différents processus non exécutifs. ». Ainsi, il est probable que les tâches choisies pour l’évaluation du fonctionnement exécutif des patients apnéiques évaluent des processus plus élémentaires et non exécutifs.
Une autre critique qui peut être adressée à cette étude est la pauvreté du nombre de variables polysomnographiques analysées. Dans cette recherche, seul l’IAH a été considéré.
Cependant, le nombre de désaturations en oxygène qui accompagnent les apnées et hypopnées durant le sommeil pourrait également être pris en compte. En effet, cette variable semble être associée au dysfonctionnement exécutif des patients apnéiques (Sateia, 2003). En outre, le nombre d’heures par nuit d’utilisation de l’appareillage PPC devrait aussi être considéré. Une étude montre que l’usage de l’appareillage PPC pendant au moins cinq heures par nuit est fortement corrélé avec la différence de l’IAH avant et après le traitement (Meurice & al., 1994). Autrement dit, plus les patients apnéiques utilisent l’appareillage PPC durant leur sommeil, plus l’index d’IAH diminue. La même chose est démontrée pour le nombre de désaturations en oxygène ; plus longue est l’utilisation du masque nasal, plus petit est le nombre des désaturations qui accompagnent les événements respiratoires nocturnes.
Il est évident que le nombre de patients inclus dans cette étude, aussi bien pour l’analyse de la marche en double tâche que pour celle de l’effet de l’appareillage PPC sur la cognition et la locomotion, n’est pas suffisant pour conclure quant aux hypothèses établies.
De plus, au vu de la taille de l’échantillon, il suffit d’une donnée extrême pour changer les résultats.
Pour évaluer l’effet réel de l’appareillage PPC sur la locomotion et la cognition, il serait en outre nécessaire d’ajouter un groupe de patients apnéiques qui reçoivent un traitement placébo ou non effectif, c’est-à-dire un appareillage PPC dans lequel la pression administrée est trop faible ou dans lequel le masque nasal est troué. Ce protocole a déjà été utilisé à maintes reprises (Bardwell & al., 2001 ; Henke & al., 2001), mais il peut poser des problèmes d’éthiques. Ceci a notamment été le cas de la présente étude ; la commission d’éthique des Hôpitaux Universitaires Genevois a refusé ce type de protocole.
Une autre alternative est d’avoir recours à un groupe de sujets contrôles appariés aux patients apnéiques quant à leur âge, sexe et indice de masse corporelle. Une étude démontre, en effet,
que les adultes en surpoids ou obèses ne présentant aucune autre pathologie ont de plus mauvaises performances à des épreuves exécutives comme le Trail Making Test ou le test de Stroop, en comparaison à des sujets contrôles (Gunstad & al., 2007). Une autre variable qui n’a pas été contrôlée, dans la présente étude, est le niveau d’éducation des patients. Or, ce dernier est considéré comme un facteur important, affectant les performances aux tests cognitifs (Saunamäki & Jehkonen, 2007). La présence d’un groupe de sujets contrôles permettrait, en outre, de contrôler les effets de type test-retest sur les performances aux épreuves exécutives (Saunamäki & al., 2010).
On peut aussi supposer que l’hétérogénéité des performances a été entraînée par l’hétérogénéité observée au niveau de l’échantillon. Outre la sévérité du SAS, la présence de comorbidités peut être un facteur responsable de la variabilité des performances. Plus particulièrement, il a été démontré, à maintes reprises, qu’un désordre psychopathologique fréquemment associé au SAS est la dépression (Akashiba & al., 2002 ; Sánchez & al., 2009 ; Sateia, 2003). Dans l’étude d’Akashiba et al. (2002), les patients apnéiques présentant un SAS sévère ont un index de dépression qui est significativement plus élevé que chez des sujets contrôles ; plus précisément, 48% d’entre eux sont dépressifs. Dans la présente étude, seul le patient 11 présente un score reflétant une symptomatologie dépressive modérée. De plus, un état dépressif peut s’accompagner d’altérations cognitives ; outre des déficits de la mémoire épisodique, un dysfonctionnement exécutif est observé chez les personnes dépressives (Austin, Mitchell & Goodwin, 2001). La présence de traitements concomitants au SAS, comme des antidépresseurs, n’est également pas à négliger. Le propos de cette étude n’est pas de faire l’inventaire des médicaments utilisés par les patients et leurs effets secondaires mais, on le sait, certains d’entre eux peuvent avoir des conséquences non négligeables sur le fonctionnement cognitif des patients. À l’avenir, il serait donc judicieux de contrôler ces
On peut aussi supposer que l’hétérogénéité des performances a été entraînée par l’hétérogénéité observée au niveau de l’échantillon. Outre la sévérité du SAS, la présence de comorbidités peut être un facteur responsable de la variabilité des performances. Plus particulièrement, il a été démontré, à maintes reprises, qu’un désordre psychopathologique fréquemment associé au SAS est la dépression (Akashiba & al., 2002 ; Sánchez & al., 2009 ; Sateia, 2003). Dans l’étude d’Akashiba et al. (2002), les patients apnéiques présentant un SAS sévère ont un index de dépression qui est significativement plus élevé que chez des sujets contrôles ; plus précisément, 48% d’entre eux sont dépressifs. Dans la présente étude, seul le patient 11 présente un score reflétant une symptomatologie dépressive modérée. De plus, un état dépressif peut s’accompagner d’altérations cognitives ; outre des déficits de la mémoire épisodique, un dysfonctionnement exécutif est observé chez les personnes dépressives (Austin, Mitchell & Goodwin, 2001). La présence de traitements concomitants au SAS, comme des antidépresseurs, n’est également pas à négliger. Le propos de cette étude n’est pas de faire l’inventaire des médicaments utilisés par les patients et leurs effets secondaires mais, on le sait, certains d’entre eux peuvent avoir des conséquences non négligeables sur le fonctionnement cognitif des patients. À l’avenir, il serait donc judicieux de contrôler ces