Discussion sur le modèle ACS

Com o aumento da longevidade, o número de idosos dependentes com UPP ou em risco de as desenvolver tem tendência a aumentar, o que implica que as medidas de prevenção constituem um fator fundamental na redução das taxas de prevalência (Furtado, 2003).

Uma UPP deve ser considerada como suscetível de ser prevenida e não como uma complicação efetiva de uma doença ou debilidade, pois a bibliografia afirma que se poderão prevenir 95% das mesmas, adotando estratégias de educação e prevenção baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis (Morison, 2004).

Cullum et al. (1995), Hatings (1995), Hitch (1995) e Shipperley (1998), cit. por Morison (2004). referem que:

Os avanços na prevenção e tratamento das UP são alcançados mediante metas de cuidados de saúde consistentes e de qualidade, bem como controlo de custos. Padrões de cuidados, protocolos, os percursos e as directrizes são, cada vez mais, ferramentas comuns no apoio à prestação de cuidados. (p.254)

As UPP “podem ocorrer em todos os níveis de cuidados, particularmente em situações de mobilidade e atividade diminuídas e a sua prevalência crescente constitui um problema de

saúde pública, já que tem repercussões importantes na qualidade de vida dos doentes e suas famílias” (Grupo Associativo de Investigação em Feridas (GAIF), 2010, p.17).

De acordo com Boyntone Paustin (1995), cit. por Morison (2004), o aparecimento de UPP acarreta custos a nível da QV, consumo de recursos humanos e matérias, representando já um indicador de qualidade de cuidados, num sistema de cuidados de saúde desafiado, com a presença de recursos que se denotam cada vez mais escassos.

Segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), “úlcera por pressão é um dano, inflamação ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compressão tecidular e perfusão inadequada” (Conselho Internacional de Enfermeiros [CIE], 2011, p.79).

A existência de guidelines e de um sistema de classificação de UPP é fundamental para uniformizar os conhecimentos, linguagem e modos de atuação (European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP & NPUAP], 2009; Morison, 2004). O sistema mais utilizado, incluindo o adotado para Portugal, é a classificação da EPUAP e NPUAP, que consiste na classificação das UPP em quatro categorias e está desenvolvido no “Sistema Internacional de Avaliação das Úlceras de Pressão”.

A nomenclatura de “Categoria” surgiu porque possui a vantagem de não ser uma designação hierárquica, “permitindo libertarmo-nos das noções erróneas da progressão de I para IV” (EPUAP & NPUAP, 2009, p.7). No entanto, continua a utilizar-se a nomenclatura “graus” por outras entidades como o GAIF.

Categoria I: Eritema não branqueável Caracteriza-se por um estado de:

… pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele em redor. A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A categoria I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas em „risco‟. (EPUAP & NPUAP, 2009, p.8)

Categoria II: Perda parcial da espessura da pele Torna-se evidente a

… perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem esfacelo. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (indicador de lesão profunda). Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriações. (EPUAP & NPUAP, 2009, p.8)

Categoria III: Perda total da espessura da pele Nesta categoria ocorre:

… perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina húmida), mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento. A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatómica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras de pressão de categoria III extremamente profundas. O Osso/tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis. (EPUAP & NPUAP, 2009, p.8)

Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos Observa-se:

… perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina húmida) e ou tecido necrótico. Frequentemente são cavitárias e fistuladas. A profundidade de uma úlcera de pressão de categoria IV varia com a localização anatómica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e estas úlceras podem ser superficiais. Uma úlcera de categoria IV pode atingir músculo e/ou estruturas de suporte (i.e. fáscia, tendão ou cápsula articular) tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. Existe osso/músculo exposto visível ou diretamente palpável. (EPUAP & NPUAP, 2009, p.9)

As UPP apresentam-se como uma entidade multifatorial, resultando de uma convergência de fatores externos e internos. Os fatores externos dizem respeito à pressão, deslizamento (ou torção), fricção, entre outros.

A pressão é um dos fatores mais preponderantes no aparecimento das UPP. A aplicação direta de pressão superior à pressão de encerramento dos capilares (16-33 mm/Hg), sobre a pele e

tecidos moles vai provocar hipoxia em toda a região abrangida e, se a pressão se mantiver, anoxia tecidular.

Um doente debilitado, com zonas cutâneas sujeitas a uma pressão de 20 mm/Hg por um período superior a duas horas, pode desencadear nelas uma situação de isquemia grave. A pressão e o tempo a que os tecidos a ela estão sujeitos são fatores determinantes no aparecimento de lesões. As proeminências ósseas, ao aumentar a pressão direta contra os tecidos moles, são o local preferencial para o aparecimento das lesões (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, 2007).

O deslizamento ocorre quando a superfície cutânea permanece em contacto com uma superfície de apoio, com movimento da estrutura óssea tangencialmente à referida superfície de apoio. Este fenómeno observa-se, por exemplo, quando a pessoa dependente escorrega na cama, provocando alterações estruturais e nível dos vasos sanguíneos (Baranosky & Ayello, 2006).

A fricção acontece quando entre duas superfícies existem forças de atrito. Acontece frequentemente quando a pessoa dependente é arrastada no leito (quando a técnica de posicionamento não é a adequada) e causa a remoção da camada superior de células epiteliais da pele (Dealey, 2006).

Existem outros fatores envolvidos no desenvolvimento de UPP, são eles os fatores intrínsecos. Nestes estão incluídos o estado geral do utente, a idade, a mobilidade, o estado de consciência, o estado nutricional, o peso corporal, a incontinência de esfíncteres, o baixo fornecimento sanguíneo por baixa tensão capilar, entre outros (Trindade, 2013).

De acordo com A. Ribeiro (2008), os locais onde é mais frequente surgirem UPP são: a região sagrada, a região trocantérica e a nível dos calcâneos. Qualquer zona do corpo sujeita a uma pressão não aliviada é passível de desenvolver UPP (cabeça, orelhas, braços, pernas, entre outros). A prevenção assume-se como a medida mais prudente, já que envolve menos custos e promove a qualidade de vida dos idosos dependentes (Jorge & Dantas, 2003).

Neste enquadramento, A. Ribeiro (2008) apresenta como fatores de risco para o desenvolvimento de UPP:

 Duração da pressão: quanto mais tempo durar a pressão, maior é o risco de UPP;

 Tolerância dos tecidos à pressão: quanto menor for a tolerância da pele para tolerar a

pressão, maior é o risco de UPP;

 Humidade da pele: quanto mais húmida for a pele, maior é o risco de UPP;

Perda de Sensibilidade: quanto menor for a sensibilidade, maior é o risco de UPP;

 Diminuição da força muscular: quanto menor for a força muscular maior o risco de se

desenvolver uma UPP;

 Diminuição da mobilidade: quanto menor for a mobilidade, maior é o risco de UPP;

 Incontinência: a presença de incontinência (urinária e fecal) aumenta o risco de UPP;

 Hipertermia, anemia, desnutrição proteica, tabagismo e idade avançada aumentam o risco de UPP.

De acordo com as guidelines de prevenção de UPP (EPUAP & NPUAP, 2009), existem quatro medidas estratégicas a adotar:

 Manter a integridade tecidular para prevenir lesões (cuidados com a pele): promoção de uma higiene cuidada que permita manter a pele limpa, seca, hidratada e protegida;

 Proteger contra efeitos adversos de forças externas (posicionamentos e superfícies de apoio): alívio da carga mecânica;

 Melhorar o estado nutricional;

 Melhorar os resultados dos doentes em risco por meio de programas educacionais (EpS dirigida ao utente e família).

A) Cuidados com a pele

A pele é constituída por duas camadas distintas: a epiderme e a derme. A epiderme corresponde à camada mais fina, encontra-se organizada em cinco camadas e não é vascularizada. É constituída por epitélio de descamação estratificado, o que lhe permite exercer funções como: evitar a perda de água, manter a integridade cutânea contra barreiras físicas, químicas e microrganismos, sintetizar vitamina D, entre outros (Seeley, Stephens & Tate, 1997).

Segundo A. Ribeiro (2008), existe uma série de cuidados a ter com a pele de um pessoa dependente de forma a diminuir o risco de desenvolvimento de UPP:

 A pele deve ser limpa no momento em que se sujar ou em intervalos de rotina;

 A pele seca deve ser tratada com creme hidratante;

 Evitar massagens nas proeminências ósseas (pode causar mais danos);

 Minimizar a exposição da pele à humidade devido a incontinência urinária, fecal, transpiração ou drenagem de feridas; deve aplicar-se agentes tópicos que agem como barreira para humidade como cremes, películas protetoras ou óleos;

 As lesões da pele devem ser minimizadas através de um posicionamento adequado e uso de técnicas corretas para transferência e mudança de posição;

 Quando existe uma ingestão inadequada de proteínas e/ou calorias, os profissionais devem primeiro tentar descobrir os fatores que estão a comprometer a ingestão e então oferecer uma ajuda na alimentação; por vezes, outros suplementos nutricionais podem ser necessários;

 Qualquer situação que ocorra, nomeadamente alterações na pele ou bem-estar do utente, deve ser relatado ao seu enfermeiro e médico de família.

Além dos cuidados referidos anteriormente, o posicionamento adequado dos utentes apresenta-se como um fator importante na prevenção das UPP (A. Ribeiro, 2008).

B) Posicionamentos e transferências

O posicionamento e transferência das pessoas dependentes são das tarefas mais realizadas pelos cuidadores. É importante relembrar que as situações de dependência não são exclusivas de um determinado grupo etário, existindo pessoas dependentes de todas as idades. Contudo, a maior prevalência observa-se claramente na população idosa (Botelho, 2005).

Enquanto, nas faixas etárias mais jovens, a dependência aparece na maioria dos casos associada a situações de deficiência congénita ou adquirida, no caso dos idosos, a dependência, é consequência do processo gradual de envelhecimento humano (Botelho, 2005).

Para evitar o desenvolvimento de UPP, é fundamental o posicionamento adequado dos idosos dependentes. Segundo a CIPE, posicionar “é colocar alguém ou alguma coisa em determinada posição” (CIE, 2011, p.99).

De acordo com a Ordem dos Enfermeiros (OE, 2013), o posicionamento/alternâncias de decúbito tem como objetivo: prevenir complicações associadas à imobilidade, proporcionar conforto e promover a autonomia da pessoa.

De acordo com A. Ribeiro (2008), o posicionamento dos idosos com risco de desenvolver UPP deve seguir alguns princípios:

 O idoso deverá ser reposicionado pelo menos de duas em duas horas, isto se não existirem contraindicações;

 Para idosos acamados, ou por algum motivo, sujeitos ao leito, deve utilizar-se materiais de posicionamento como, por exemplo, almofadas de espuma de forma a manter as proeminências ósseas longe de contacto direto umas com as outras ou com a superfície da cama;

 Quando se posiciona em decúbito lateral, deve evitar-se a pressão direta sobre a região trocantérica, privilegiando uma posição lateralmente inclinada de 30 graus (desta forma a pressão será exercida sobre a região glútea);

 A cabeceira deve manter-se o mais baixo possível, de preferência não deve ultrapassar os 30 graus de elevação;

 Quando é necessário mobilizar o idoso no leito, deve usar-se o resguardo para efetuar o levante, em vez de arrastar ou puxar;

 Deve colocar-se um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como, por exemplo, um colchão de espuma, gel, água ou os mais usuais colchões de pressão alternada;

 Qualquer pessoa em risco de desenvolver UPP deve evitar ficar sentada durante um longo período de tempo; enquanto estiver sentado, o idoso deve ser reposicionado a cada hora de forma a alternar as zonas de pressão ou então recolocado no leito; se tiver capacidades para isso, o idoso deve ser incentivado a pequenas mobilizações enquanto sentado, de quinze em quinze minutos;

 Também, durante o levante, é benéfico considerar o uso de equipamentos de redução de pressão (almofadas de espuma, gel, ar);

 Deve ter-se em conta o alinhamento postural, a distribuição do peso, o balanço, a estabilidade e o alívio da pressão.

Em qualquer posicionamento, o idoso deve ficar com o corpo centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortável. De acordo com a OE (2013), considera-se os seguintes posicionamentos: i) Fowler; ii) Decúbito dorsal; iii) Decúbito lateral esquerdo e direito.

A posição de Fowler e semi-Fowler (decúbito dorsal com elevação da cabeceira) consiste em sentar o idoso no leito (semi-Fowler, cabeceira elevada de 0º a 45º; Fowler, cabeceira elevada de 45º a 90º) com auxílio da cama articulada ou almofadas ou outro tipo de ajudas técnicas. Os objetivos deste posicionamento são facilitar a expansão pulmonar, melhorar a respiração e ajudar na digestão da refeição (Figura 1).

Figura 1. Posicionamento em Fowler (OE, 2013)

O decúbito dorsal é de todos os decúbitos, aquele que apresenta maior risco, porque se exerce uma grande pressão na região sacrococcígea, calcanhares e região occipital.

Na execução, deve colocar-se uma almofada fina e firme na cabeça do idoso de maneira a que o pescoço fique ao mesmo nível da coluna. Colocar almofadas na região poplítea, diminuindo

dedos voltadas para cima, apoiar os pés numa almofada encostada na barra da cama, com uma inclinação de 60º ou 90º sem exercer pressão nos pés. Afastar ligeiramente os braços do corpo fletindo os cotovelos levemente, colocando-os sobre almofadas (Figura 2).

Figura 2. Posicionamento em decúbito dorsal (OE, 2013)

Para posicionar em decúbito lateral, deve colocar-se o idoso na metade da cama oposto ao decúbito em que vai ser posicionado. Assim, o mesmo quando ficar posicionado de lado, ficará localizado no centro da cama.

Colocar o idoso deitado sobre a parte lateral do corpo (esquerda ou direita). Para que a tarefa seja facilitada, colocar as mãos do mesmo sobre o peito, fletir uma das pernas de acordo com o decúbito que se pretende efetuar e rodá-lo na cama para que fique posicionado de lado. Colocar um travesseiro fino sob a cabeça e o pescoço de modo que a cabeça fique alinhada com a coluna. Colocar nas costas do idoso uma almofada, para evitar a rotação do mesmo. Colocar outro travesseiro entre os braços do idoso para dar maior conforto. A perna que fica por cima deve estar levemente dobrada e apoiada numa almofada, fazendo um ângulo de 90º ao nível das articulações do joelho e coxofemoral (Figura 3).

Figura 3. Posicionamento em decúbito lateral (OE, 2013)

De acordo com a OE (2013), uma transferência é um padrão de movimento pelo qual se move uma pessoa de uma superfície para outra. A pessoa pode transferir-se, entre outras, da cama para a cadeira, da cadeira para a cama, da cama para a sanita ou banheira e vice-versa.

A técnica de transferência deve garantir segurança, tanto do cuidador como do idoso a transferir, pelo que é fundamental avaliar as suas necessidades e capacidades em relação à sua dependência, tamanho e peso, capacidade em compreender e vontade em colaborar. A escolha do método de transferência tem ainda que estar de acordo com as suas condições clínicas. O processo de levante deve iniciar-se logo que a situação clínica o permita. O levante tem como objetivos: prevenir complicações da imobilidade; incentivar o autocuidado; treinar o equilíbrio; preparar para o treino de marcha (OE, 2013).

As UPP podem ser prevenidas, através de cuidados adequados ao indivíduo, orientação e educação do mesmo e disponibilidade de recursos necessários. Desde 1998 que existe uma recomendação da DGS (1998), através da Circular Informativa n.º 25/DSPCS de 23/06/98, a qual expressa a preocupação em relação ao problema da UPP. A mesma foi revogada em dezembro de 2008, pela Circular Informativa nº 35/DSQC/DSC (DGS, 2008), a qual recomenda a aplicação da Escala de Braden, em todas as unidades de saúde.

1.4. Relação entre as redes sociais de apoio das pessoas idosas e a prestação de