Au cours du stage plusieurs difficultés ont été rencontrées, on peut citer : l’absence de salle de garde ;
l’absence d’un vestiaire pour les patients et le personnel ;
l’absence de maintenance préventive pour l’appareil de radiographie ;
l’absence de certains matériels de radioprotection (cache gonades, cache thyroïde) ;
l’absence de matériel de contention pour les patients ; la mauvaise formulation des bons d’examens.
12 l’inexistence de certains équipements d’immobilisation adéquats dans la
prise en charge des traumatisés ;
2.4. CHOIX DU THEME
Au cours de notre stage, quelques problèmes ont été enregistrés. Parmi ceux-ci, celui qui a le plus retenu notre attention est la prise en charge radiographique des traumatisés du membre pelvien.
En effet dans la plupart des cas de traumatisme, les patients n’arrivent pas à faire de mouvement à causes des douleurs atroces ressenties au moment de l’examen. Ce qui rend la réalisation de l’examen difficile. A ce propos des besoins de matériels de contention se font sentir dans le service : les attelles ; contention du bassin ; dispositif d’immobilisation du fémur, du genou, de la jambe etc…
L’inexistence de matériel de contention dans le service d’Imagerie Médicale nous obligeait à faire appel aux parents pour une bonne immobilisation des patients, afin d’obtenir un bon radiogramme puisque les patients vus leur douleur n’arrive pas à garder la position dans laquelle ils sont placés pour l’examen. L’usage des parents n’étant donc pas conseillé si l’on veut tenir compte des lois de la radioprotection, nous nous sommes proposé de trouver des matériels de contention adéquate qui puisse nous aider à respecter les lois de la radioprotection. C’est donc dans le but d’une bonne immobilisation des patients sans faire appel à l’aide de leurs parents qu’a été choisi le thème : « CONTRIBUTION A L’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE RADIOGRAPHIQUE DES TRAUMATISES DU MEMBRE PELVIEN »
TROISIEME PARTIE : ETUDE DU
THEME
14
3.1. GENERALITES SUR LE THEME
Un traumatisme est un ensemble des manifestations locales et générales provoqués par l’action brutale et instantanée d’un agent vulnérant sur une région quelconque du corps [5]. C’est aussi un choc violent responsable d’une blessure ou de dommages affectant les tissus ou les organes. Un traumatise peut être physique ou psychologique. Au cours d’un traumatisme, on peut assister à une fracture d’un ou de plusieurs os, les articulations peuvent également subir de déformation pouvant porter atteinte au pronostic vital du patient [1].
3.1.1. Rappel anatomique du membre pelvien 3.1.1.1. La ceinture pelvienne
La ceinture pelvienne est la limite entre le membre pelvien et le tronc. C’est un anneau osseux rigide. Elle se compose de 3 os : deux os coxaux, droit et gauche et le sacrum [7].
3.1.1.1.1. L’os coxal
C’est un os particulier : il représente la soudure de 3 os au cours de sa croissance : en haut, l’ilion, en avant le pubis et en arrière l’ischion. A la jonction de ces trois parties vient s’articuler la tête du fémur. Sur une vue en relief, l’os coxal a un aspect en hélice d’avion : les directions de la partie supérieure (ilion) et de la partie inférieure (ischion/pubis) font un angle de 90 degré. La partie supérieure se dirige vers l’avant et le dehors et la partie inférieure vers l’avant et le dedans. La torsion se fait à la jonction des 3 pièces osseuses [7].
3.1.1.1.2. Le sacrum
Le sacrum est un os aplati triangulaire comprenant cinq vertèbres sacrées soudées et reliées en haut à la cinquième vertèbre lombaire et en bas au coccyx [4].
15 Figure 2 : Vue antérieure (pelvienne) du sacrum. [12]
3.1.1.2. Le fémur et la patella 3.1.1.2.1. Le fémur
Le fémur est l’os de la cuisse. C’est l’os le plus long du squelette humain.
Son extrémité supérieure est composée d’une tête (elle a la forme de deux tiers de sphère) qui s’articule avec l’os coxal dans la cavité cotyloïdienne, ainsi que d’un col qui relie le corps fémoral à la tête.
3.1.1.2.2. La patella
La patella est l’os du genou, qui s’attache grâce à des tendons, par-dessus l’articulation même du genou, pour la protéger. C’est le plus volumineux des os sésamoïdes. Elle est située dans un tendon, à la face antérieure de l’articulation du genou, devant la trochlée fémorale. C’est un os triangulaire [7].
3.1.1.3. Les os de la jambe 3.1.1.3.1. Le tibia
C’est un os pair, long (il comporte une diaphyse et 2 épiphyses). C’est un os massif qui supporte les contraintes. Il est relié à la fibula par la membrane interosseuse. Le tibia est l’os interne de la jambe. Il présente 3 faces : interne, externe et postérieure. Il a donc 3 bords : antérieur, interne, et externe [7].
Aile
16 3.1.1.3.2. La fibula
C’est un os grêle ; pair. Il comporte un corps (diaphyse) et 2 extrémités (épiphyses). Il présente une face externe et une face interne, divisée en 2 par l’insertion de la membrane inter osseuse et une face postérieure, donc 3 bords : antérieur, externe, interne [7].
3.1.1.4. Les os du pied
Figure 3: vue dorsale des os du pied [2]
Postérieur
Médial
17 3.1.2. Les incidences radiographiques du membre pelvien [6]
3.1.2.1. Radiographie du bassin
L’incidence habituelle est l’incidence de face en AP.
Antéro-postérieure : démontre une projection antéro-postérieure de la ceinture pelvienne et de l’extrémité proximale de chacun des fémurs.
Batracien ou Frog legs : démontre une projection antéro-postérieure des os coxaux ; une projection latérale de l’extrémité proximale de chacun des fémurs ; les petits trochanters sont démontrés.
3.1.2.2. Radiographie du fémur
Les incidences les plus utilisées sont les incidences de face et de profil.
Antéro-postérieure : démontre une projection antéro-postérieure du fémur qui inclut l’articulation de la hanche et l’articulation du genou si possible.
Latérale : démontre une projection latérale du fémur qui inclut l’articulation de la hanche et l’articulation du genou si possible. Dans les cas de fracture, cette position n’est pas recommandée à cause du danger de déplacement des fragments. On recommande de placer la cassette en position verticale et le rayon horizontale.
3.1.2.3. Radiographie du genou
Les incidences courantes sont les incidences de face et profil.
Antéro-postérieure : démontre une projection antéro-postérieure des structures du genou ; l’extrémité distale du fémur, les extrémités proximales du tibia et de la fibula et la patella. L’interligne articulaire fémoro-tibial est bien démontré.
Latérale : démontre une projection latérale de l’extrémité distale du fémur, des extrémités proximales du tibia, de la fibula et de la patella.
Antéro-postérieure oblique, externe : démontre une projection oblique antéro-postérieure des structures du genou démontrant le coté médial ; les extrémités proximales du tibia et de la fibula sont superposées.
18 Antéro-postérieure oblique, interne : démontre une projection oblique antéro-postérieure des structures du genou démontrant le coté latéral ; l’articulation tibio-fibulaire proximale est bien démontrée.
Postéro-antérieure oblique, externe : démontre une projection oblique antéro-postérieure des structures du genou démontrant le coté latéral, l’articulation tibio-fibulaire proximale est bien démontrée.
Postéro-antérieure oblique, interne : démontre une projection oblique postéro-antérieure des structures du genou démontrant le coté médial ; les extrémités proximales du tibia et de la fibula sont superposées.
Tunnellaire ou espace inter condylien (AP ou PA) : démontre une projection AP ou PA de l’espace inter condylien, de l’articulation entre le fémur et le tibia, du plateau tibial et des éminences inter condyliennes ; vue détaillée de la fossette du poplité.
Tunnellaire ou espace inter condylien (genou-pectorale) : même chose que le Tunnellaire PA
Tangentielle de la patella (PA) : démontre une projection axiale de la patella et de l’articulation entre la patella et le fémur ; cette incidence démontre les fractures verticales de la patella.
Tangentielle de la patella (AP) : démontre une projection axiale de la patella et de l’articulation fémoro-patellaire.
3.1.2.4. Radiographie de la jambe
Antéro-postérieure : démontre une projection antéro-postérieure du tibia et de la fibula, des articulations du genou et de la cheville.
Latérale : démontre une projection latérale du tibia et de la fibula, des articulations du genou et de la cheville.
19 3.1.2.5. Radiographie de la cheville
Les incidences habituelles sont celles de la face et du profil.
Antéro-postérieure : démontre une projection antéro-postérieure de la cheville : les extrémités distales du tibia et de la fibula et la partie supérieure du talus.
Antéro-postérieure oblique interne : démontre une projection antéro-postérieure oblique des os qui composent l’articulation de la cheville ; les articulations du tibia et de la fibula avec le talus sont bien démontrées : articulation tibio-fibulaire et fibulo-talienne.
Antéro-postérieure oblique externe : démontre l’articulation tibio-talienne externe, en particulier l’interligne articulaire entre la malléole interne et le talus.
Latérale : démontre une projection latérale des extrémités distales du tibia et de la fibula, de l’articulation de la cheville et des os du tarse postérieur (talus et calcanéus).
Antéro-postérieure avec inversion : cette position met en évidence la malléole fibulaire et l’articulation fibulo-talienne.
Antéro-postérieure avec éversion : démontre une vue détaillée de la malléole tibiale et de l’articulation tibio-talienne.
3.1.2.6. Radiographie du pied
Les incidences les plus utilisées sont celles de la face et l’oblique.
Antéro-postérieure : démontre une projection antéro-postérieure des os du tarse antérieur, des métatarsiens et des phalanges.
Antéro-postérieure oblique interne : démontre une projection oblique du tarse et des os de l’avant pied en évitant leur superposition. Le cuboïde est en projection orthogonale et ses espaces articulaires sont très bien dégagés, le cunéiforme latéral et le bec du processus calcanéen sont dégagés, le processus styloïde (tubercule) du métatarsien V est très bien démontré, l’os naviculaire est très bien visible ainsi que la tête et le col du talus, toutes les articulations du tarse sont bien démontrées sauf entre le cunéiforme médial et le cunéiforme intermédiaire.
20 Antéro-postérieure oblique externe : démontre l’espace articulaire entre le cunéiforme médial et le cunéiforme intermédiaire, l’espace articulaire entre le 1er métatarsien et 2ième métatarsien. Dégage le calcanéus médial et latéral.
Latérale : démontre une projection latérale des os du pied et de la cheville ; cette position est employée pour localiser des corps étrangers et déterminer la position des fragments dans les cas de fractures.
3.2. QUELQUES CONCEPTS DU THEME
3.2.1. Prise en chargeDans un service de radiologie, la prise en charge est l’ensemble des actions menées par tout le personnel qui concourt à assurer un milieu de travail qui offre au patient le maximum en termes d’accueil, de communication , de confort, de réalisation de l’acte d’imagerie, de sécurité et de radioprotection. La prise en charge dépend, du secrétaire médical, de l’ingénieur des travaux, du médecin radiologue, des patients eux-mêmes [1].
3.2.2. Fracture
C’est la rupture de la continuité de l’os, elle peut être relevée d’un traumatisme important. Le trait de fracture peut être : transversal, oblique, spiroïdal, avec déplacements ou pas [5].
3.2.3. Lésion
Dans le jargon médical, la lésion est un terme qui réunit toutes les modifications anormales d’un tissu biologique. Il peut s’agir d’une simple coupure, d’une brûlure, d’une plaie. La lésion peut également résulter de l’action d’un agent pathogène tel que le parasite ou l’infection ainsi que d’une affection métabolique, physiologique ou immunitaire. Dans tous les cas, la lésion désigne tout dommage tissulaire [3]
3.2.4. Luxation
Lésion traumatique d’une articulation, avec déplacement permanent des surfaces articulaires l’une par rapport à l’autre. Les luxations peuvent être complètes ou incomplètes [5].
3.2.5. Contention
Maintien en place des fragments d’un os fracturé ou d’une articulation luxée par des moyens internes (vis, broche, etc.) ou externes (attelle, gouttière, plâtre,
21 etc.). La contention dans le domaine médical est l’action d’entraver la mobilité d’un patient. Elle reprend un ensemble de dispositifs et de procédés destiné à immobiliser une partie ou la totalité du corps humain. La première chose à retenir d’une immobilisation en urgence est qu’elle devrait aider le patient, et non lui nuire.
Certains dangers guettent une immobilisation mal faite, dont les résultats peuvent être encore plus catastrophiques que l’absence de toute immobilisation. Des traumatismes mineurs, tels qu’une entorse de la cheville, une fracture de la base du cinquième métatarsien, une fracture d’un orteil, n’ont pas besoin d’être immobilisés. Cependant Le matériel d’immobilisation devrait être moulé de façon à épouser la forme du membre du patient, et non le contraire. Une attelle de fibre de verre est fortement recommandée en raison de sa rigidité et de sa facilité d’application. De plus, comme elle est complètement transparente aux rayons-X, on peut l’installer avant même l’investigation radiologique [4].
Comme moyens de contention nous avons : 3.2.5.1. Bandes de velcros
Elles sont des bandes autocollantes de largeurs variées, qui doivent être mises à la disposition des manipulateurs à tout instant.
3.2.5.2. Papier crépon collant
Les papiers crépon collant sont des papiers jetables utilisés par les peintres en bâtiment. Ce papier se présente en rouleau dont on peut détacher des bandes.
3.2.5.3. Sacs de sable
Deux types de sacs sont utilisés : Les sacs parfaitement pleins (représentant des boudins destinées à maintenir en rectitude les membres de l’enfant) et les sacs non pleins (Ces sacs ne doivent pas être pleins et doivent pouvoir à tout moment s’étirer en bissacs de façon à constituer deux poids latéraux destinés à maintenir un membre ou la tête).
22
3.3. QUELQUES IMAGES DE LESIONS
Figure 4 : Aile iliaque droite fracturée [10]
Figure 5 : Col fémoral gauche fracturé [10]
Figure 6 : Fracture de l’ilium droit [9]
23 Figure 7:Tibia droit fracturé [8]
Figure 8 : Fémur droit fracturé [11]
3.4. OBJECTIFS DE NOTRE ETUDE
3.4.1. Objectif généralContribuer à une meilleure prise en charge radiographique des patients traumatisés du membre pelvien du Centre Hospitalier et Universitaire de Zone de Suru-léré.
3.4.2 Objectifs spécifiques
Pour atteindre cet objectif général, nous nous sommes assignés comme objectifs spécifiques, ce qui suit :
- identifier les problèmes d’immobilisation rencontrés par les techniciens lors de la réalisation des examens pour les traumatisés des membres pelviens,
- analyser les méthodes de réception et de prise en charge des patients traumatisés des membres pelviens afin de favoriser la minimisation du temps d’acquisition des images.
24
3.5. CADRE, MATERIEL ET METHODES
3.5.1. Cadre d’étude
Ce travail a été réalisé dans le service d’imagerie médicale du Centre Hospitalier Universitaire de zone de Suru-léré.
3.5.2. Matériel de travail
- 478 patients traumatisés du membre pelvien
- Une fiche d’enquête adressées aux traumatisés du membre pelvien et aux techniciens ayant effectué l’examen (même fiche).
- Des informations tirées des documents (rapport et livre etc…).
- Des informations recueillies sur internet.
3.5.3. Méthode d’étude
3.5.3.1. Type d’étude
Nous avons effectué une étude descriptive transversale qui a consisté à collecter des données à l’aide d’une fiche d’enquête adressée aux patients de notre échantillonnage.
3.5.3.2. Période d’étude
Il s’agit d’une étude couvrant la période du 20 juillet au 20 septembre 2016.
3.5.3.3. Echantillonnage
Il s’agit de 478patients traumatisés du membre pelvien.
- Critères d’inclusion
Tous patients traumatisés du membre pelvien adressés au Centre Hospitalier et Universitaire de Zone de Suru-léré durant notre période d’étude, tous techniciens ou ingénieurs des travaux du service.
- Critères de non inclusion
Tous patients qui sont adressés au service de radiologie du CHUZ/SL durant notre période d’étude, en dehors des traumatisés du membre pelvien.
25 3.5.3.4. Méthode statistique
Les logiciels Microsoft Word et Excel 2013 nous ont permis de calculer les pourcentages et de faire les figures.
26
3.6. RESULTATS OBTENUS
Figure 9 : Répartition de 1287 patients selon le type de patient
Figure 10 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le sexe.
72,92%
27,08%
NTP PTP
64,44%
35,56%
M F
27 Figure 11 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le type d’accident.
Figure 12 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le moyen de transport vers les urgences.
54,81%
28 Figure 13 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le
moyen de transport vers le service de radiologie.
Figure 14 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le type d’examen demandé.
Bassin Fémur Genou Jambe Cheville Pied
POURCENTAGES
MEMBRES PELVIENS
29 Figure 15 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le
résultat obtenu.
Figure 16 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le temps passé dans la salle d’attente.
68,83%
5min 10min 15min plus de 20min
POURCENTAGES
TEMPS
30 Figure 17 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le
temps passé dans la salle d’examen.
Figure 18 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon la contention utilisés.
31 Figure 19 : Répartition des traumatisés des membres pelviens selon le
temps passé dans la salle d’attente avant l’obtention des résultats.
3.7. RESULTATS ICONOGRAPHIQUES : TYPES DE CONTENTIONS UTILISEES
Figure 20 : genou gauche traumatisé en AP
Figure 21 : genou gauche traumatisé de Profil
5min 10min 15min plus de
20min
POURCENTAGES
TEMPS
32 Figure 22 : Cliché du genou traumatisé
Figure 23 : Fémur gauche traumatisé en AP
33 Figure 24 : Fémur gauche traumatisé
Figure 25 : Cliché du fémur gauche traumatisé
34
3.8. COMMENTAIRE
Ce travail a porté sur un échantillon de 478 patients traumatisés du membre pelvien soit 27,08%. Ce qui veut dire que le CHUZ/SL reçoit un nombre important de traumatisés du membre pelvien. Ceci est montré par la figure 9.
La figure 10 montre la prédominance du sexe masculin dans les traumatismes du membre pelvien soit 64,44%. Ce résultat se justifie par le fait que les hommes sont plus en mouvement que les femmes, en plus les différentes activités menées par les hommes (conducteur de taxi-moto, chauffeur, racoleur, maçon…) les exposent plus au danger. En effet les femmes aussi ont leurs activités même si ces activités ne sont pas aussi dangereuses que celle des hommes, elles sont toutes de même exposées aussi au danger mais elles agissent avec plus de prudence, de patience que les hommes. Cette réalité liée aux comportements des hommes avait été déjà dénoncée en 2014 par Mahudé Corinaud J. GBEMAVO.
La figure 11 vient nous confirmer que les accidents de la voie publique demeurent les principales causes qui provoquent le traumatisme du membre pelvien et pour les minimiser il faudra conscientiser les usagers de la route, réparer les routes, libérer les voies encombrées par les marchands, augmenter la superficie des voies pour faciliter la libre circulation des véhicules. En effet sur 478 traumatisés du membre pelvien on a 54,81% d’AVP et 38,49% d’ACD. Beaucoup d’objets courants favorisent les accidents domestiques ; la baignoire où l’on glisse, les escaliers qui font tomber, les douches qui font glisser. Nous proposons donc de sécuriser les escaliers, les salles de bain et de veiller à la qualité des carreaux placés dans la maison (antidérapant)…
Les conditions de transport des patients sont précaires. L’analyse de la figure 12 montre que sur 478 traumatisés du membre pelvien, 388 sont transportés avec des moyens privés vers les urgences, nous remarquons donc la faible contribution des Sapeurs-Pompiers dans le cadre des accidents et nous les invitons à être plus présents sur les lieux d’accident.
L’analyse de la figure 13 montre que la majorité des traumatisés du membre pelvien vient dans le service de radiologie portés par leurs parents. Ceci traduit l’insuffisance de chaise roulante et de brancard au niveau du centre.
La figure 14 montre que la plupart des traumatismes du membre pelvien se situent au niveau de la jambe soit 31,38%.
35 La figure 15 montre que la majorité (68,83%) des résultats obtenus s’avère être des fractures. Ce résultat est souvent dû à la façon brutale dont se réalisent souvent les chocs.
La figure16 révèle que la majorité des traumatisés du membre pelvien passe au plus 15min dans la salle d’attente, soit45, 40%. Ceci, dû au nombre considérable de patient venant dans le centre. Ce nombre se justifie par la bonne qualité de la prise en charge et la rapidité dont faire preuve les techniciens en salle d’examen, confirmé par la figure 17.Tous ces paramètres (rapidité des techniciens, bonne
La figure16 révèle que la majorité des traumatisés du membre pelvien passe au plus 15min dans la salle d’attente, soit45, 40%. Ceci, dû au nombre considérable de patient venant dans le centre. Ce nombre se justifie par la bonne qualité de la prise en charge et la rapidité dont faire preuve les techniciens en salle d’examen, confirmé par la figure 17.Tous ces paramètres (rapidité des techniciens, bonne