L’offre de soins informelle correspond à l’ensemble des pratiques thérapeutiques exercée de manière spontanée, non reconnues par les instances publiques sanitaires. On les distingue selon qu’elles relèvent des médecines traditionnelles ou modernes.
Bien cette offre puisse être utilisée par la population, nous n’avons pas pu étudier leur répartition spatiale et en présentons ci-dessous les raisons.
L’offre informelle de médecine traditionnelle
Si les autorités souhaitent que la médecine traditionnelle soit exercée qu’au sein des établissements publics (hôpital provincial de médecine traditionnelle, centre national de médecine traditionnelle, etc.) ou bien dans les cliniques privées40, la plupart des guérisseurs pratiquent cependant en dehors de ce cadre officiel.
A Vientiane, où la tradition est principalement lao, les mo ya, « maîtres ès remèdes »41
représentent l’essentiel des guérisseurs-herboristes. Quant aux guérisseurs de type magico-religieux, ils sont d’une plus grande diversité.
40 L’article 5 de la législation sur les cliniques spécifie trois catégories de soins : médecine générale, médecine de spécialité et médecine traditionnelle (plantes médicinales, acupuncture).
41 Malgré cette dénomination, les mo ya usent aussi fréquemment de magie. Cela traduit la croyance des Lao en la multiplicité des âmes et l’idée qu’il suffit que l’une d’elles s’égare pour tomber malade.
A l’égard des mo ya, les autorités restent permissives et demandent simplement aux agents de santé des districts de les recenser. Toutefois ces mesures restent peu appliquées. Aucun des différents responsables tenus de dénombrer ces guérisseurs n’a été en mesure de nous présenter ces recensions. Selon les cas, on nous a expliqué ce manque par l’absence de mo ya, par la perte de ces informations ou encore par l’égarement des clés du tiroir où y étaient rangées ces informations…En bref, ces données, qui ne sont pas collectées, sont indisponibles.
Sur le sujet des guérisseurs de type magico-religieux, les agents de santé se sont également montrés peu concernés et informés. Leur attitude est probablement à mettre en relation avec celle des cadres dirigeants qui n’expriment plus, comme par le passé, de véhémentes hostilités envers ces guérisseurs. D’ailleurs, lors d’entretiens avec de hauts fonctionnaires du Ministère de la Santé, on a pu constater leurs réactions modérées42 lorsqu’on a évoqué la persistance de ces pratiques :
- « C’est la liberté, les gens peuvent se soigner comme cela mais c’est faux. C’est une fausse médecine traditionnelle. En fait, le mo phi [maître des esprits] associe cérémonie et médecine. Il dit des paroles magiques, utilisent des bougies, de l’alcool…mais aussi il agit comme un médecin : il refroidit le corps, il donne des infusions de plantes… Le mo phi, c’est un acteur ! Il ne croit pas aux esprits, il connaît les maladies »
- « C’est interdit mais on ne la combat pas avec des lois, mais plutôt grâce à l’éducation, la religion…. ».
Etant donné qu’il n’existe pas de statistiques permettant de recenser et de localiser les guérisseurs, nous avons cherché à évaluer la faisabilité d’un recensement des guérisseurs à Vientiane. Pour cela, nous nous sommes associés en 2004 à une enquête domiciliaire menée par Aurélie Cévaër et Tifenn Gaudin43 dans le cadre du programme de recherche général « Urbanisation, gouvernance et disparités spatiales de santé à Vientiane ». Bien que cette étude consistait précisément à analyser « les sources de risques sanitaires liés aux services d’eau, d’assainissement et de collecte des déchets solides à Vientiane (dans l’espace des « 100 villages)» [Cévaër, Gaudin, 2004], nous avons pu y intégrer des questions afin d’identifier et de comptabiliser les différents praticiens traditionnels informels.
Concrètement, ils renforcent « l’efficacité du médicament par la récitation de khata (formules tirées de la
littérature écrite, généralement des jataka) ou de môn (formules magiques orales) » [Condominas, 1962, 99].
42 Le discours modéré des hommes politiques ne résulte pas uniquement des assouplissements du régime. Au même titre que l’ensemble de la population, les hommes politiques ne sont pas extérieurs à ce système de croyances et à ces pratiques. Eux aussi sont susceptibles d’y recourir en cas de problème de santé. Façonnés par ces deux systèmes, politique et culturel, les dirigeants ont une opinion ambivalente sur le sujet.
43 Etudiantes à cette date en DESS d’ « Ingénierie des Services Urbains en Réseaux dans les Pays en Développement ».
L’échantillon de villages enquêtés, sélectionnés par choix raisonné à partir de critères administratifs (limites des districts et villages), physiques (topographie et hydrographie), fonctionnels (centre et périphéries urbaines) et socio-démographiques, cherchait à rendre compte de la multiplicité des situations urbaines rencontrées à Vientiane (carte 8). Au final, nous avons retenu quatre villages où nous avons enquêté la totalité les ménages de plusieurs quartiers. Cette démarche a permis d’interviewer 10 à 20% des ménages de chaque village, soit un total de 235 ménages.
Les villages retenus pour l’étude sont :
Simuang, un village du centre ancien à forte densité de population et socialement hétérogène.
Khounta Tha/Obmong44, des villages de berge d’organisation linéaire et à l’habitat et aux populations hétérogènes.
Thongkhankham Neua, un village du péricentre, possédant d’un des plus grands marchés alimentaires de Vientiane, à forte densité de population et au niveau de vie moyen.
Phonkheng, un village situé à la limite du périmètre des « 100 villages », organisé le long du canal Hongxeng, à forte hétérogénéité sociale, où prédomine le secteur agricole et qui présente des inégalités d’accès aux services urbains.
44 Etant donné la similitude de leurs caractéristiques, les villages contigus de Khounta Tha et d’Obmong ont été regroupés.
Carte 8 - Villages enquêtés lors de l’étude « Analyse des sources de risques sanitaires liés aux services urbains à Vientiane » (2004)
Deux séries de questions ont été ajoutées dans le questionnaire afin d’évaluer : la présence de guérisseurs au sein du village enquêté
le recours d’un ou plusieurs membre du ménage à un guérisseur, que ce dernier réside ou non dans le village enquêté.
Si, dans les quatre villages enquêtés, nous avons constaté l’existence de guérisseurs « informels » et un recours effectif de la population à cette médecine, la qualité des résultats remet pourtant en cause la possibilité de dénombrer convenablement ces pratiques et praticiens.
En effet, parmi les résultats principaux, on comptabilise dans ces quatre villages 3 à 8 types de guérisseurs différents (tableau 4). Dans chaque lieu d’étude, les villageois mentionnent la présence de plusieurs guérisseurs magico-religieux alors que les herboristes (mo ya) ne sont mentionnés que dans deux villages, à Phonkheng et Thongkhankham Neua. Quant aux résultats traitant du recours aux guérisseurs, l’enquête révèle qu’il concerne 41% à 68% des ménages des différents villages enquêtés.
Tableau 4 – Enquête sur l’offre informelle de médecine traditionnelle dans quatre villages de Vientiane : participation de la population et résultats
Nb et % de ménages répondant aux questions concernant la médecine traditionnelle Nb de ménages où il y a eut une ou plusieurs consultations* Villages enquêtés quartiers Nb de
enquêtés Nb total de ménages enquêtés Nb % Nb % Types de guérisseurs attestés dans le village** Simuang 5 48 29 60% 12 41% Magico-religieux : nang tiam (16) mo pao (6) mo sado kho (2) mo hôn (1) Khounta Tha/
Obmong 5 59 19 32% 13 68% Magico-religieux : nang tiam (4) mo pao (2)
Magico-religieux : nang tiam (15) mo pao (7) mo touay (4) mo phon (3) mo sado kho (1) mo môn (1) mo phi (1) Phonkheng 4 59 32 54% 13 41% Herboristes : mo ya (6) Magico-religieux : mo pao (12) mo sado kho (3) Thongkhankham Neua 6 69 26 38% 16 62% Herboristes : mo ya (3) Total 20 235 106 46% 54 53% -
*Consultation auprès d'un guérisseur vivant ou non dans le village enquêté **Entre parenthèses figure le nombre de ménage qui en a attesté
Source: enquête « Analyse des sources de risques sanitaires liés aux services urbains à Vientiane », 2004
Toutefois, ces résultats sont d’une qualité discutable puisque seulement 46% des 235 ménages ont répondu aux questions se rapportant spécifiquement à la médecine traditionnelle informelle (54% à Phonkheng, 60% à Simuang, 32% à Khounta Tha/Obmong et 38% à Thongkhankham Neua). Si le protocole de l’enquête ne nous permet pas d’expliquer précisément ce taux de non-réponse, ni de préciser s’il est significatif de l’ignorance des enquêtés concernant ces pratiques traditionnelles ou du refus de répondre à ces questions, nous pouvons néanmoins avancer quelques éléments d’explication. Compte tenu de l’important pourcentage de non-répondants et de l’attestation fréquente de l’existence de guérisseurs par les répondants, nous faisons l’hypothèse qu’une partie des ménages a préféré se dérober à ce type de questions. Il est probable que, sous l’influence des anciens discours qui stigmatisent ces pratiques, une partie de la population serait encore gênée à leur évocation et préférerait ne pas en faire cas. En effet, suite à ces questions, nous avons pu observer que les personnes interrogées montraient une gêne qui se traduisait par des rires ou, au contraire, une attitude de repli.
La gêne des villageois devant ces questions est d’autant plus problématique que le caractère particulièrement discret de ces pratiques thérapeutiques nécessite une étude fine, que seuls les témoignages de la population rendent possible. En effet, les guérisseurs, qu’ils soient herboristes ou qu’ils aient des pratiques magico-religieuses, se différencient peu du simple villageois. En dehors de leurs activités thérapeutiques,
souvent occasionnelles, ils ont des occupations quotidiennes semblables à celles des autres villageois, ce qui rend leur dénombrement difficile. Des mo ya, Condominas fait d’ailleurs remarquer qu’ils exercent fréquemment dans une sphère relativement réduite, parfois à peine plus grande que la sphère domestique. Si « dans certains villages, on n’hésitera pas à vous donner plusieurs noms, dans d’autres, on n’acceptera de considérer comme réellement « maitre ès médicaments » que le seul habitant dont la réputation a franchi les limites du territoire villageois » [Condominas, 1962, 103].
Un entretien mené en 2005 auprès d’un mo ya illustre le caractère a priori modeste de cette activité. C’est après avoir questionné des agents de l’Hôpital de Sissathanak que ces derniers nous ont indiqué l’existence d’un mo ya vivant à proximité immédiate de l’établissement. Lors de notre arrivée sur place, l’homme, d’un âge relativement avancé, était assis sous sa maison sur pilotis, occupé à tailler des végétaux avec finesse et patience. Tout en continuant sa tâche, il nous a expliqué qu’il étudie et utilise les plantes médicinales depuis plus de cinq ans. Son intérêt pour la médecine des remèdes avait débuté lorsque, souffrant de douleurs abdominales, il s’était soigné avec succès à l’aide de plantes médicinales. Depuis qu’il est libéré de son travail quotidien, il s’adonne régulièrement à l’étude et à la production de recettes médicinales issues d’un ouvrage spécialisé. Pour ce faire, il se rend régulièrement dans la forêt, au km 36, où il cueille les plantes médicinales à partir desquelles il prépare des remèdes soignant les rhumatismes, les troubles hormonaux et les problèmes nerveux. Il nous a déclaré occuper ainsi ses journées simplement pour le plaisir. Sa production se destine principalement à sa famille et aux ménages avoisinants auprès desquels il teste la qualité de ses nouvelles recettes.
Pour revenir aux limites des résultats mis en évidence lors de cette enquête, il faut ajouter la difficulté à qualifier l’offre informelle de médecine traditionnelle vu la complexité de ces rituels thérapeutiques. Bien que nous ayons dénombré neuf types de praticiens, il est probable que notre démarche ne garantisse pas une totale exhaustivité. En définitive, cette étude requerrait un temps (temps de déjouer les faux-fuyants des enquêtés, temps d’établir une liste des guérisseurs) et une approche (nécessité d’une démarche ethnologique) dépassant nos possibilités et compétences.
Par ailleurs, nous avons eu l’occasion de réitérer cette recherche non plus à l’échelle des ménages mais auprès des chefs de villages. Cette approche nous est apparue a priori intéressante vu l’obligation qu’ont théoriquement ces agents d’identifier les différents acteurs économiques et sociaux du village. Nous avons donc interrogé les chefs des 27 villages de Vientiane où s’est déroulée l’enquête domiciliaire de santé menée par notre programme de recherche. Les différentes questions visaient à définir le nombre d’herboristes, de guérisseurs magico-religieux et de moines bouddhistes guérisseurs exerçant dans le village.
Sur les 27 chefs de villages, seuls 8 ont confirmé la présence d’au moins un des trois types de guérisseurs. Sans commune mesure avec ce qu’avait révélé la pré-enquête, ces résultats apparaissent largement sous-évalués. Pour preuve, les informations collectées à Thongkhankham Neua, un village sélectionné à la fois parmi les villages de la pré-enquête et ceux de l’pré-enquête domiciliaire, ne concordent pas : alors qu’on trois différents types de guérisseurs avaient été recensés lors de la pré-enquête, le chef de
village déclare qu’il n’en existe aucun. Nous avons ainsi pu constater la qualité médiocre des renseignements fournis par ces informateurs.
Enfin, parmi les traditions thérapeutiques informelles, il faut également considérer celles des moines bouddhistes.
Les autorités sanitaires ne les recensant pas, nous nous sommes d’abord appliqués à évaluer l’ampleur de ces pratiques. Sur les conseils de plusieurs connaissances laotiennes, nous nous sommes entretenus avec le vénérable et guérisseur de la pagode de Sokpaluang, située au sud-est du centre ancien de Vientiane. Outre le détail des pratiques thérapeutiques, l’entretien devait également nous informer sur les autres pagodes offrant ces mêmes services. Ainsi avons-nous procédé de proche en proche jusqu’à épuisement de nouvelles références.
Au total, cette méthode a permis de recenser sept pagodes de ce type : Sokpaluang, Tad Foun, Sidam Duan, Siboun Heuang, Phonkheng, Thongkhankham Neua et Simuang. Eu égard aux 125 pagodes réparties dans l’espace des 189 villages [Sisoulath, 2003, 165], cet effectif semble a priori sous-estimé mais le manque de temps et de méthodes appropriées a rendu l’étude malaisée. Le témoignage des bonzes comme les scènes de guérison auxquelles nous avons assistées révèlent tous deux le caractère syncrétique des thérapies pratiquées. Celles-ci sont issues de traditions orales et/ou écrites et empreintes des connaissances d’aïeux et/ou des moines bouddhistes eux-mêmes. Enfin, elles relèvent soit des traditions lao soit d’autres ethnies. Si nous avons estimé que cinq des sept bonzes guérisseurs combinaient des pratiques empiriques et magiques (6 utilisent les plantes médicinales, 5 le souffle et 1 est mo sado kho, « maître qui ôte le sort »), ces informations ne rendent pas pleinement compte de la complexité et de l’enchevêtrement des liturgies thérapeutiques auxquelles les guérisseurs s’emploient ou disent pouvoir recourir. Une approche ethnographique, ici aussi, se montrerait nécessaire.
En dernier lieu, nous pouvons mentionner, parmi les autres offres de type traditionnel, la dizaine d’étals de plantes et de produits médicinaux qui sont tenus par des Hmong. Toutes regroupées dans le marché portant le nom de cette ethnie, ces activités prennent place dans le centre ancien de Vientiane (photographie 5). Toutefois, ces produits médicinaux et autres remèdes restent peu utilisés par les Lao qui partagent ni la même langue ni la même culture que les Hmong.
Photographie 5 - Etal de produits médicinaux dans le marché hmong de Vientiane
Source : V. Mobillion, 2008
Sur cet étalage, des produits végétaux, minéraux ou encore issus de matière animale sont vendus sous leur forme brute (racine, bâton, écorce, pierre, dent et corne d’animal, etc.) ou transformée (sirop et poudre).
Comme en témoignent les principaux résultats de nos différentes pré-enquêtes, les pratiques thérapeutiques traditionnelles informelles persistent à Vientiane en dépit du développement de l’offre de soins moderne. Il aurait été digne d’intérêt d’en faire leur géographie et de comprendre les logiques qui les motivent.
Si, pour les raisons explicitées précédemment, nous ne sommes pas en mesure d’étudier la répartition spatiale de ces praticiens traditionnels, nous tiendrons toutefois compte de leur existence lorsque nous analyserons les comportements de soins des Vientianais.
L’offre informelle de médecine moderne
A côté de pratiques médicales exercées dans des cliniques privées sous la responsabilité des autorités, il existe également des services similaires mais exercés en dehors de tout cadre légal.
Entretenus sur ce sujet, les différents responsables de la santé nous ont confirmé l’existence de telles pratiques. Par ailleurs, nous avons eu l’occasion d’assister à une scène qui en témoigne. En effet, lors de l’enquête permettant de caractériser les pharmacies, nous avons observé dans l’une d’entre elles des pratiques médicales clandestines. Pendant notre entretien avec la licenciée de la pharmacie, une personne est entrée dans l’officine et a pris place sur un banc installé à cet effet. Un homme, qui s’est avéré ultérieurement être le mari de notre enquêtée, est alors sorti de l’arrière-boutique, invitant le nouvel arrivant à le rejoindre. Quelques minutes plus tard, une autre personne, cette fois-ci accompagnée d’un enfant s’est renseignée auprès de la licenciée quant à la présence de son mari. Celle-ci la rassurée et l’a invitée à patienter. Entre-temps le mari est revenu dans la boutique, s’est informé du regard de l’arrivée de nouvelles
personnes puis s’est procuré dans la pharmacie de quoi faire une injection avant de retourner dans l’arrière-boutique. Interpellés par cette scène, nous avons demandé à la licenciée si, en plus de la pharmacie, elle proposait également un service de clinique privée. Celle-ci, embarrassée, nous répondit par un murmure affirmatif et nous a demandé d’en garder le secret car son mari n’en avait pas l’autorisation, ni n’en avait engagé la demande.
Le caractère illégal de ces activités rend le phénomène difficile à appréhender et à localiser. S’il a été impossible de recenser ces pratiques, nous présumons néanmoins qu’elles restent marginales car la discrétion qu’elles nécessitent en limite le développement.
Enfin, la vente illicite de médicaments est la dernière manifestation de pratiques thérapeutiques informelles. Cependant, bien qu’elle soit courante dans de nombreux pays en voie de développement, elle reste marginale à Vientiane. L’essentiel des médicaments étant distribué par un vaste réseau de pharmacies privées et publiques, il existe peu de commerces informels en dehors de quelques épiceries qui proposent des comprimés de paracétamol ou des pastilles Strepsils contre les maux de gorge.