Il n’est justifié que pour les formes classiques pour lesquelles il existe un risque d’anomalie de développement des OGE chez la fille par hyperproduction d’androgènes pendant la vie fœtale. Le diagnostic prénatal est possible selon 2 techniques : la ponction de villosités choriales (PVC) et l’amniocentèse.
La ponction de villosités choriales permet une détermination du sexe fœtal et un génotypage du fœtus à condition qu’une étude moléculaire préalable ait été réalisée dans la famille avec identification des mutations responsables de la forme classique. Cette technique présente l’avantage de pouvoir être réalisée tôt, dès 10-12 semaines d’aménorrhée. Son principal inconvénient est le risque de fausse couche estimé entre 0,5 et 1 % contre 0,3 % pour l’amniocentèse.
L’amniocentèse permet un dosage hormonal dans le liquide amniotique (17OH-P, 11- désoxycortisol, ∆4-androstènedione) et l’étude du gène CYP21 lorsque l’anomalie est identifiée. Les dosages hormonaux sont informatifs à condition que la mère ne soit pas sous traitement freinateur. L’inconvénient de cette technique est lié au fait qu’elle est réalisée alors que la grossesse est déjà bien avancée, idéalement entre 14 et 18 SA. [88]
b) Traitement
Le principe du traitement anténatal est de freiner l’hyperproduction d’androgènes en donnant un traitement par glucorticorticoïde (dexaméthasone), capable de traverser le placenta afin d’atteindre une concentration élevée avant que ne débute le développement des organes génitaux. [89]
Certaines équipes l’instaurent systématiquement chez toutes mères qui présentent un risque d’avoir un enfant atteint de déficit en 21-hydroxylase.
Si le nouveau né est saint, le traitement sera arrêté. A l’inverse s’il est atteint, le traitement sera continué. A noter par ailleurs qu’un traitement freinateur à la dexaméthasone qui aurait été mis en route, ne sera continué que dans les cas de fœtus féminins atteints de la forme classique, et ce jusqu’à l’accouchement.
101
forte dose tant sur le plan neuronal et vasculaire que sur le plan staturo-pondéral. Le rapport bénéfice risque semble être en faveur de ce traitement [90].
102
103
La gravité de l’hyperplasie congénitale des surrénales dépend du degré du déficit enzymatique de la stéroïdogénèse. Le déficit (ou bloc) en 21-hydroxylase est le plus fréquent.
Elle va des formes « classiques », sévères avec virilisation des organes génitaux externes de diagnostic prénatal ou à la naissance, aux formes « non classiques » plus modérées et de diagnostic plus tardif. Le dépistage néonatal, basé sur le dosage de la 17-hydroxyprogestérone, permet la prise en charge dès la naissance des enfants ayant une forme classique d’hyperplasie des surrénales. Mais n’est malheureusement pas encore réalisé dans notre contexte.
Lors de la découverte d’un cas d’HCS une enquête familiale est préconisé, le diagnostic reposera sur le dosage de la 17 OHP et éventuellement en combinaison avec le teste moléculaire du gène de la CYP21, et ainsi un traitement rapide pourra être instauré afin de prévenir d’éventuelle complications psychologiques et permettre une croissance, une puberté normale et une fertilité satisfaisante.
Notre étude qui a porté sur 9 cas d’HCS a soulevée certains points essentiels :
• Le déficit en 21 OH étant le plus fréquent se manifeste par un syndrome de perte de sel ou des formes virilisantes pures.
• Un terrain génétique pauvre : on a relevé chez un seul cas une notion de consanguinité
• Certains bilans hormonaux n’ont pas été réalisés chez nos patients vu leur coût élevé
• Certains médicaments ne sont pas commercialisés au Maroc comme le fludrocortisone et un cout de 150 dh/mois pour l’hydrocortisone ce qui explique la mauvaise observance chez certains patients.
• Problème de suivie à long terme Cela nous met devant le défit de :
• d’instaurer un dépistage néonatal systématique.
• faciliter l’accès au bilan hormonaux, et aux techniques de diagnostic moléculaires
• Faciliter l’accès au traitement.
• Sensibiliser les parents sur l’importance d’une bonne observance du traitement et d’un suivi régulier.
• Instaurer une Approche multidisciplinaire en facilitant la transition à l’âge adulte afin d’obtenir une fertilité et sexualité normal
104
105 RÉSUMÉ
Titre : Hyperplasie congénitale des surrénales chez l’enfant.
Mots clés : hyperplasie- glandes surrénales- stéroïdogénèse- chirurgie de féminisation. Auteur : Dehaoui Imane
Les hyperplasies congénitales des surrénales (HCS) sont des pathologies génétiques de transmission autosomique récessive, caractérisées par un déficit d’une des enzymes de la stéroïdogenèse. Le déficit en 21-hydroxylase est le plus fréquent.
Le spectre clinique s’étend de la forme classique (FC) à la forme non classique (FNC).
Les formes classiques se manifestent par un syndrome de perte de sel le plus souvent, dans les autres cas elle se manifeste par une forme virilisante pure.
Le diagnostic repose sur la clinique mais aussi sur le bilan paraclinique, éventuellement hormonal, morphologique et génétique.
L’exploration moléculaire est primordiale pour l’étude et précise des mutations impliquées dans chaque type de déficit enzymatique.
L’approche thérapeutique comprend : -Un traitement médical de fond :
• L’hydrocortisone est le glucocorticoïde de choix, elle est administrée en 2 à 3 prises, sous surveillance clinique et biologique.
• Minéralocorticoïde est réservé aux patients ayant un déficit en aldostérone (formes classiques avec perte de sel). La fludrocortisone est prescrite en 2 prises par jour, sous surveillance de la pression artérielle et de la rénine plasmatique.
- Et un traitement chirurgical de masculinisation ou de féminisation permettant la correction des anomalies des organes génitaux et à long terme une sexualité épanouie.
106
ABSTRACT
Title : congenital adrenal hyperplasia in children .
Key words: hyperplasia- adrenals- steroidogenesis-feminization surgery Author: Imane Dehaoui
The congenital adrenal hyperplasia is genetic pathologies of transmission recessive autosomique, characterized by deficit of one the enzymes of the steroidogenesis, The deficit 21-hydroxylase is the most frequent.
The clinical spectre extends of the classic forms, in the not classic forms. The classic forms show themselves by a syndrome pf loss of salt most of time, in the others cases it shows itself by a shape pure virilisante.
The diagnosis is based on the clinic but also on the paraclinical balance, possibly hormonal, morphological and genetic.
Molecular exploration is essential for the precise study of the mutations involved in each type of enzymatic deficiency.
The therapeutic approach comprises: -Medical treatment:
• Hydrocortisone is the glucocorticoid of choice and is administered in 2 to 3 doses, under clinical and biological monitoring.
• Mineralocorticoid is reserved for patients with aldosterone deficiency (classic forms with loss of salt). Fludrocortisone is prescribed in 2 doses a day, under surveillance of blood pressure and plasma renin.
- And a surgical treatment of masculinization or feminization allowing the correction of anomalies of the genitals and in the long term a sexuality flourished.
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