3. Diagnostic différentiel [22]

Des lésions annulaires ne sont pas synonymes des épidermophyties dont le diagnostic est fait par excès surtout chez l’enfant. Il faut éliminer :

- une dermatite atopique ; - un eczéma de contact;

- un psoriasis (lésions évocatrices à distance) (figure 6);

- un pityriasis rosé de Gibert (maladie éruptive à lésions multiples) (figure

6).

Parmi les infections cutanées celles dues à Trichophyton rubrum ont souvent un aspect trompeur simulant d’autres affections cutanées :

- un lupus érythémateux du visage ; - une acné rosacée ;

- un sycosis de la barbe ;

- une folliculite nodulaire évoquant des furoncles ou placard de lésions folliculaires situées, chez la femme, au niveau d’une jambe (infection consécutive au rasage des jambes).

II. Epidermophyties des grands plis

II-1. Données épidémiologiques [8, 22, 39, 45]

L’atteinte dermatophytique des grands plis est fréquente chez l’adulte. Elle est observée plus souvent chez l’homme que chez la femme. Elle est très rare chez l’enfant avant la puberté.

Cette dermatose est rarement primaire. Elle représente presque toujours la localisation secondaire par manu-portage d’une épidermophytie des pieds dont l’examen s’impose à la recherche du foyer primitif. La contamination se fait par contact interhumain direct ou indirect par l’intermédiaire des vêtements ou du linge de toilette.

Tout ce qui favorise l’excès de transpiration et la macération joue un rôle primordial dans l’apparition de ce type d’atteintes : le port de vêtements trop serrés de surcroît en matières synthétiques ou leur superposition, la pratique intensive de sport, l’obésité, l’hygiène douteuse sont autant de facteurs de risque de développer une mycose des grands plis.

Les principaux agents responsables des épidermophyties des grands plis sont :

- Trichophyton rubrum (>80 %) ;

- Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale (environ 15 %) ; - Epidermophyton floccosum devenu plus rare (<1%).

II-2. Aspects cliniques [6, 39, 45]

L’intertrigo des grands plis, correspond principalement à la région inguino-crurale, aux plis inter-fessiers, aux plis abdominaux, aux plis sous-mammaires et aux plis axillaires.

caractérisée par une lésion unilatérale ou le plus souvent symétrique. Elle débute à la face interne des cuisses sous forme de médaillon ou macules prurigineuses, rosées, à surface finement squameuse, rarement suintantes, vésiculeuses en bordure, qui vont confluer pour donner un placard circiné s’étendant à partir du pli inguinal sur la cuisse et débordant parfois dans le pli inter-fessier. La bordure festonnée, polycyclique, en « ailes de papillons » des plaques est particulièrement nette à la face interne de la racine des cuisses. Progressivement, le centre pâlit et devient bistre alors que la bordure active reste inflammatoire, parfois exsudative. Il peut exister des lésions satellites identiques à distance : fesses, abdomen, pubis, etc.

En l’absence de traitement, l’évolution est chronique, avec des améliorations hivernales et des exacerbations estivales. Peu à peu, les lésions peuvent se lichénifier et prendre un aspect de névrodermite sur lequel le prélèvement est souvent négatif.

Si le patient a utilisé de lui-même un corticoïde local, la lésion peut avoir perdu son contour caractéristique et s’étendre. Le corticoïde réduit l’inflammation, ce qui peut donner l’impression que la lésion est en voie d’amélioration, alors que le champignon est florissant grâce à l’immunosuppression locale obtenue par le corticoïde.

Dans les plis axillaires, les lésions se disposent volontiers en « feuillets de livre » avec une bordure circinée bien dessinée à la face interne des bras et sur le thorax (figure 7).

Des lésions comparables peuvent se voir au niveau abdominal ou au niveau sous-mammaire, généralement associées à une épidermophytie de l’aine. Quelle que soit la localisation, ces lésions sont très prurigineuses.

II-3. Diagnostic différentiel [22]

Le diagnostic différentiel se pose avec :

- Une candidose dont la lésion débute au fond du pli et s’étend de part et d’autre sur les surfaces cutanées adjacentes. La peau est érythémateuse, d’aspect vernissé et suintant, fissurée au fond du pli recouvert d’un enduit blanchâtre. Les contours irréguliers des lésions, limitées par une bordure « en collerette desquamative » et la présence de petites papulo-pustules satellites disséminées sur la peau saine environnante sont très évocateurs. L’évolution est sub-aigue et le patient se plaint plus de brûlure que de prurit. Les plis atteints sont les plis inguinaux,sous mammaires ou abdominaux,axillaires et inter-fessiers (figure 8). - Un érythrasma dû à Corynebacterium minutissimum dont la clinique se limite à un placard brun chamois à bords finement squameux, non prurigineux mais récidivant. L’examen avec une lumière ultraviolette (lampe de Wood) montre une fluorescence rose-corail (figure 8).

- Un psoriasis des plis réalisant un placard érythémateux, plus ou moins suintant, parfois croûteux, souvent fissuré et macéré au fond du pli (figure 8). La lésion s’étend de part et d’autre du pli « en feuillet de livre », avec une limite nette mais sans bordure spécifique. Il n’y a pas de guérison centrale. Le prurit est variable.

Plus rarement, seront évoqués :

- Une dermite caustique ou de frottement provoquant un érythème plus ou moins suintant, sans limite nette, respectant en général le fond du pli. Le patient se plaint de brûlure.

- Un eczéma de contact donnant un placard érythémateux plus ou moins vésiculeux, suintant et croûteux à limites émiettées.

Figure 8 : Candidose (gauche) [13] et Erythrasma (droite) [15]

III. Epidermophyties des petits plis

III-1. Données épidémiologiques [5, 22, 25, 26, 28]

L’épidermophytie des pieds est une lésion très fréquente de l’adulte, rare chez l’enfant et avant la puberté, très importante chez l’homme que chez la femme. C’est une atteinte très courante, contagieuse, affectant à un moment ou à un autre de leur vie jusqu’à 70 % des gens. Elle représente plus de 40 % des localisations cutanées à dermatophytes.

La contamination résulte de la marche pieds nus sur sol contaminé par des squames parasités provenant d’un autre pied. En effet, les débris de desquamation de peau peuvent rester infectieux dans l’environnement pour des mois ou des années, et ils s’y développent s’ils trouvent des conditions locales (macération, hypersudation, chaussures fermés et le manque d’hygiène) et générales (sol humide des salles de bains, douches, vestiaires, bords de piscines…) favorisantes.

La pratique de sports en collectivité est un facteur essentiel prédisposant à l’installation des épidermophyties des pieds d’où l’appellation « pied d’athlète ».

Les individus immunodéprimés sont aussi plus sensibles au développement de ces lésions.

Les lésions de type « pied d’athlète » sont hautement évocatrices de mycose. La cause la plus fréquente de ce type d’atteinte est représentée par les dermatophytes (85 %), loin devant Candida albicans (8-15 %) et les moisissures (<1 %) [25].

Les agents les plus souvent impliqués sont Trichophyton rubrum (70 à 80 %) et Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale (15 à 20 %), tandis que la présence d’Epidermophyton floccosum est plus rare.

L’atteinte des mains est plus rare que celle des pieds. Elle est souvent la conséquence d’une auto-inoculation à partir d’un autre foyer mycosique du patient lui-même, situé généralement au niveau des pieds (syndrome « deux pieds-une main ») et évoluant depuis de nombreuses années. Plus rarement, la contamination d’une paume peut se faire par l’intermédiaire d’un objet contaminé (raquette de tennis, club de golf,…), en particulier en cas de sudation abondante, ou encore après un contact avec un animal infesté. Elle est particulièrement observée chez les professionnels des services d’entretien.

Les agents responsables sont dans la majorité des cas, d’origine anthropophile, avec la nette prédominance de Trichophyton rubrum.

Trichophyton mentagrophytes peut être retrouvé en cas de contact avec la terre

souillée ou un petit animal de compagnie, ou plus rarement Microsporum

persicolor.