2. Aspects cliniques

III-2-1. Espaces interdigitoplantaires [5, 21, 26, 28, 39, 45]

épithéliaux plus ou moins macérés, une fissuration de l’épiderme, des vésicules voir des petites bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli, et éventuellement un exsudat et une odeur désagréable. Il s’y associe un prurit souvent intense, exacerbé par l’eau et la chaleur. Des sensations de brûlures peuvent aussi se rencontrer. Mais parfois, l’infection est muette. Les 3e

et 4^e espaces sont préférentiellement atteints car ce sont les espaces physiologiquement les plus fermés et les plus serrés (figure 9).

L’évolution peut se faire :

- soit vers une atténuation spontanée à la faveur d'un assèchement local, lors de la saison hivernale, puis réactivation lors de la saison chaude suivante à la faveur d'une hypersudation, du port de chaussures fermées ou à semelles en caoutchouc... ;

- soit vers une extension à la plante ou au dos du pied/des orteils et des ongles avec une bordure bien limitée, vésiculeuse et squameuse, parfois bulleuse. La peau devient macérée, blanc nacré et le pli se comble de débris épidermiques.

Une surinfection microbienne (essentiellement streptococcique) peut également se développer et mener à des lésions plus profondes ainsi qu’à une inflammation plus marquée qui peuvent être à l’origine d’un érysipèle de la jambe, Elle se révèle par un suintement important, une odeur nauséabonde, des pustules ou un écoulement purulent.

III-2-2. Dermatophyties palmo-plantaires [25, 26, 30, 35]

Aux pieds, la peau est érythémateuse et recouverte de fines écailles blanchâtres ou argentées ressemblant aux écailles d’un mocassin (serpent d’eau). Les lésions peuvent former des plaques isolées, cependant dans des cas plus graves, elles s’étendent pour concerner toute la surface du pied, réalisant ainsi

une forme baptisée classiquement « mocassin foot » par les anglo-saxons, ou atteinte « en mocassin » : en effet ce sont la plante, le talon ainsi que les faces latérales du pied qui sont touchés. Les ongles d’orteils peuvent également devenir infectés, tout comme les mains (figure 10, 11).

Les épidermophyties des pieds peuvent se compliquer de dermatophyties des mains par auto-contamination. Elles sont typiquement unilatérales réalisant le syndrome « deux pieds – une main » ou « two-feet-one-hand syndrome » (Trichophyton rubrum), elles peuvent prendre plusieurs aspects :

- le plus souvent, il s’agit d’un épaississement progressif de la paume d’une seule main, qui aboutit à une hyperkératose palmaire dont le fond des plis est marqué par un aspect farineux plus intense. La limite extérieure de la lésion est souvent, par endroits, polycyclique, dessinant un arc de cercle, dont la concavité est dirigée vers l’intérieur de la paume (figure 12).

- plus rarement, il s’agit d’une forme dysidrosique, caractérisée par une éruption brutale de vésicules siégeant sur les faces latérales ou palmaires des doigts, sur les bords de la main, ou sur la paume elle-même, mais toujours de façon unilatérale. A un stade plus tardif, les vésicules sèchent, entraînant ainsi une desquamation de la paume responsable d’un placard souvent rouge, sec et hyperkératosique, qui peut aboutir à des crevasses, offrant ainsi une porte d’entrée à la surinfection bactérienne (figure 12).

Les trichophytides sont des manifestations bilatérales aiguës ou subaiguës des plantes, des paumes et des faces latérales des doigts des mains, vésiculeuses, « dysidrosiques ». Elles sont considérées comme une réaction allergique à distance au dermatophyte dont le foyer est plantaire et très inflammatoire [30]. Elles disparaissent quand l’atteinte initiale est guérie.

III-3. Diagnostic différentiel [22]

 Lésions interorteils: Il faut éliminer :

- un intertrigo candidosique, qui atteint rarement les espaces interorteils mais plus volontiers d’autres plis. La lésion est rouge vernissée, fissurée, macérée et suintante, souvent recouverte d’un enduit blanchâtre. Candida

albicans est l’agent responsable.

- une dysidrose (due à un eczéma de contact, ou d’autre cause) peut provoquer des lésions vésiculeuses interorteils et d’autres zones du pied.

- un aspect couenneux blanchâtre, macéré souvent prédominant dans le dernier espace évoque plus une infection par moisissures (notion de séjour prolongé en pays tropical, résistance aux antifongiques).

- un érythrasma : intertrigo indolore non prurigineux de couleur rosée homogène, centré par le pli. L’agent responsable est Corynebacterium

minutissimum. La lumière de Wood révèle une fluorescence rouge corail.

- un intertrigo à bacille gram négatif qui se caractérise par des lésions érosives, suintantes, parfois verdâtres dues le plus souvent à un bacille pyocyanique.

 Lésions palmo-plantaires :

Ces lésions sont à distinguer d’un eczéma de contact aigu (figure 13) si les lésions sont vésiculeuses, d’un psoriasis ou d’un eczéma chronique si les lésions sont squameuses ou hyperkératosiques.

CHAPITRE II

DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE DES EPIDERMOPHYTIES

Les épidermophyties ont une symptomatologie qui est souvent commune avec d’autres affections ou infections cutanées. Il n’est donc pas possible de poser un diagnostic de certitude après un simple examen clinique.

La réalisation d’un examen mycologique ne se discute pas lorsque : - un antifongique systémique doit être proposé ;

- un traitement prescrit sur l’aspect clinique des lésions est en échec ou si les lésions cutanées récidivent.

Le diagnostic d’une mycose superficielle comporte plusieurs étapes : - une prise de connaissance du dossier du patient ;

- examen en lumière ultraviolette de la lésion si celui-ci est utile ; - le prélèvement de l’échantillon ;

- l’examen direct du matériel prélevé au microscope optique ;

- la mise en culture sur des milieux de référence et l’identification du champignon;

- L’interprétation des résultats.

I. Le prélèvement

C’est l’étape capitale : de sa qualité découle la qualité de l’ensemble de l’examen mycologique (examen direct et culture). Il doit être réalisé avec un grand soin. La technique doit être adaptée au type de lésion clinique. Il fait appel à une bonne connaissance de la clinique afin de sélectionner au mieux la zone à prélever, là où le champignon est bien vivant.