2. Dermatophyties des grands plis

Lavage au savon, rinçage, séchage soigneux puis :

* Si lésion unique:

Pévaryl ® crème ou émulsion : 2 applications par jour jusqu’à guérison (2 à 6 semaines).

* Si lésion étendue ou récidivante ou associée à d’autres atteintes:

Lamisil® 250 mg: 1 cp/j pendant 4 à 6 semaines ou Griseofuline® cp.

* Alternatives thérapeutiques:

Mycoster®, Fazol®, Myk® crème ou solution.

- Porter des vêtements et sous-vêtements amples et en coton. - Traiter le foyer initial (Pieds).

II-3. Lésions de la peau glabre stricto sensu * Si lésion unique, sèche:

Mycoster® crème ou solution : 2 applications par jour sur la lésion pendant 3 semaines.

* Alternatives thérapeutiques:

Mycospor®, Fazol®, Pévaryl® crème ou solution.

* Si échec thérapeutique local ou si atteinte palmo-plantaire ou unguéale associée à une atteinte diffuse de la peau glabre:

Lamisil® 250 mg chez l’adulte: 1 cp/j x 2 à 4 semaines Griseofuline® chez l’enfant: 20 mg/kg/j

* Prophylaxie:

- Eviter le contact avec les animaux parasités et les faire traiter par le vétérinaire. - Traiter le foyer primaire (pieds)

III. Conseils en officine

Les antifongiques disponibles sont non hiérarchisables en terme d’efficacité, ils sont tous efficaces (échec exceptionnel). Quelques effets secondaires sont à noter comme des sensations de brûlure à l’application, un prurit, érythème ou allergies de contact (exceptionnelles).

Le choix de la forme galénique disponible est important, ainsi, pour une lésion fissurée ou très inflammatoire, il faut éviter les lotions ou solution alcoolisée. Pour des lésions très macérées, il faut éviter les crèmes ou pommades (à choisir dans les lésions sèches et squameuses) et leur réserver les lotions, les gels et les poudres.

Pour les petits plis, un antifongique local sera utilisé avec, de préférence,

une lotion, un gel, une crème peu couvrante ou une poudre. Grâce à leur pouvoir asséchant, les poudres antifongiques sont volontiers associées à une lotion, un gel ou une crème. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à la restitution de la peau entre les orteils, ce qui demande 2 à 8 semaines. La mise à disposition de la forme crème de la terbinafine a réduit cette durée à une semaine, à raison de deux applications par jour. Un antiseptique peut être également appliqué si la lésion est très macérée, en cas de vésiculo-bulles, une solution de nitrate d’argent à 1 % sera utilisée. Le traitement d’un intertrigo inter-orteil sans autre localisation associée ne justifie pas la prescription d’un antifongique systémique. Les mesures additives au traitement antifongique jouent un rôle important dans l’obtention de la guérison définitive et dans la prévention de la transmission interhumaine de la dermatophytie, car les espèces incriminées dans cette atteinte sont anthropophiles. Il est important d’obtenir la suppression des facteurs de macération par une bonne aération et un séchage soigneux (éventuellement avec un séchoir à cheveux) des espaces inter-orteils. Les mesures prophylactiques sont indispensables : il faut désinfecter les foyers de réensemencement en appliquant une poudre antifongique dans les chaussons, chaussures mises pieds nus, sur les tapis de salle de bain…; il faut laver à l’eau de Javel des bacs à douche et des carrelages, traiter tous les membres de la famille ayant une dermatophytie. De plus, une hyperhidrose chronique doit être traitée. Si le patient fréquente de manière habituelle des clubs sportifs ou des vestiaires et des douches collectifs. Il faut lui recommander le port de tongs ou de sandales ainsi qu’une hygiène et un séchage soigneux des pieds et l’application éventuelle d’antifongique (poudre par exemple).

Pour les grands plis, les espèces fongiques en cause sont généralement

anthropophiles. Les antifongiques locaux seront utilisés une à deux fois par jour pendant 2 à 4 semaines. Les formes gel, lotion, poudre sont les mieux adaptées pour les lésions macérées et suintantes, alors que les crèmes trop occlusives doivent être évitées dans ce cas. Les antifongiques systémiques sont rarement nécessaires dans cette indication, sauf s’il existe un foyer associé qui le justifie, au niveau des pieds par exemple. Un traitement antiseptique ou l’utilisation d’une solution de nitrate d’argent seront conseillés en cas de forte macération. Les mesures additives au traitement antifongique ne doivent pas être négligées. Il est nécessaire de supprimer les facteurs de macération (séchage et aération), de traiter tout foyer associé, notamment du pied, de désinfecter toute source de réensemencement (par exemple, cuvette des toilettes) et de traiter les membres de la famille.

En cas de lésion de la peau glabre unique, un traitement antifongique

local est généralement suffisant. Il n’y a pas, dans ce cas, de restriction de la forme galénique. En cas de lésion extensive, d’atteintes multiples, d’atteintes des poils, de lésion inflammatoire, en particulier après une corticothérapie locale intempestive, ou si l’amélioration est insuffisante sous traitement local, un traitement antifongique systémique est souvent nécessaire. On utilise soit la terbinafine à la dose de 250 mg par jour pendant 1 à 2 semaines, soit la griséofulvine, en particulier dans les lésions inflammatoires, à raison de 1 g par jour pendant 3 à 4 semaines, soit le kétoconazole à la dose de 200 mg par jour pendant 2 à 4 semaines. La durée du traitement peut être prolongée dans les cas de dermatophyties très diffuses. Concernant les mesures additives au traitement antifongique, si le champignon en cause est anthropophile, il faut rechercher la

de la famille ou de l’entourage). Si le champignon est zoophile, il faut trouver l’animal en cause, le faire examiner et traiter par un vétérinaire.

Dans les atteintes palmo-plantaires, les lésions peuvent être hyperkératosiques sèches ou vésiculo-bulleuses. Le seul traitement local est généralement insuffisant. Tous les antifongiques locaux précédemment cités sont utilisables. Le traitement sera appliqué une à deux fois par jour pendant 1 à 4 semaines selon le médicament choisi. Dans les atteintes vésiculo-bulleuses, les antifongiques d’action plus rapide peuvent entraîner une aggravation des signes locaux les premiers jours cédant à leur arrêt et à la prescription d’antifongiques d’action plus lente.

Pour les antifongiques utilisés par voie systémique, la durée du traitement dépend du médicament choisi. Elle est fonction de la restitution de la peau des plantes et des paumes. En pratique, on utilisera la terbinafine pendant 2 à 6 semaines, le kétoconazole pendant 1 à 2 mois ou la griséofulvine pendant 1 à 3 mois.

Comme mesures additives au traitement antifongique, dans les atteintes hyperkératosiques, on utilise un kératolytique en début de traitement. Dans les atteintes vésiculo-bulleuses, un antiseptique et une solution de nitrate d’argent pourront être appliqués. Un antiseptique sera utile dans les formes érosives et fissurées. Les mesures prophylactiques sont les mêmes que celles préconisées dans les intertrigos inter-orteils.

DEUXIEME PARTIE

EPIDEMIOLOGIE DES EPIDREMOPHYTIES A L’HOPITAL