Diagnostic biologique :

2.1. Hémogramme

L’hémogramme permet très souvent d’évoquer d’emblée le diagnostic de leucémie aigüe, il est demandé en premier lieu devant des signes cliniques faisant suspecter une leucémie aigüe.

Il est toujours anormal et représente l'examen d'orientation majeur du diagnostic :

 Anémie d’importance variable, présente dans 90% des cas, généralement de type normochrome normocytaire arégénérative.

 Thrombopénie : très fréquente, parfois < 10 G/l.

 Leucocytose très variable, allant de la leucopénie (< 3 G/l) à l'hyperleucocytose majeure (> 100 G/l).

 Neutropénie fréquente (< 1.5 G/l).

 Les blastes circulants peuvent représenter l'essentiel des leucocytes (formes hyperleucocytaires), mais sont parfois absents ou très rares (formes leucopéniques). Leur aspect morphologique varie d'une LAL à une autre, leur identification peut être difficile.

Au niveau du frottis sanguin, deux éléments entrent en compte pour le diagnostic de LA : le pourcentage de blastes et leur aspect cytologique (nature lymphoïde ou myéloïde).

Le diagnostic de LA est le plus souvent évident, car on retrouve un pourcentage élevé de blastes dans le sang. Pour l’OMS, la présence de 20% ou plus de blastes circulants fait partie des critères du diagnostic des LA.

Toutefois, le diagnostic peut être porté avec certitude sur un très faible pourcentage de blastes s’ils renferment un ou des corps d’Auer, témoignant de leur caractère malin.

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2.2. Myélogramme :

Il est l’examen clé du diagnostic : il permet la réalisation d’une étude cytologique, immunophénotypage, cytogénétique, et biologie moléculaire, il permet également de confirmer le diagnostic, déjà pratiquement certain devant la présence d’une blastose circulante.

Un myélogramme normal doit présenter un équilibre entre les 3 types de lignées cellulaire érytroblastiques (25%), granuleuse (60%) et non granuleuse (15%), il va permettre d'affirmer le diagnostic et de typer la leucémie.

Les LAL se développent à partir de précurseurs B ou plus rarement T lymphocytaires. Les blastes sont habituellement de taille petite ou moyenne avec un cytoplasme peu abondant et non granuleux.

2.3. Biopsie ostéo-médullaire

Rarement nécessaire pour le diagnostic. Il s’agit d’un geste invasif réalisé sous anesthésie locale. Cela permet d’étudier la richesse et l’architecture du tissu osseux.

2.4. Etude cytochimique :

L’étude cytochimique complète l’interprétation cytologique, elle a, donc, pour but de confirmer la lignée d’appartenance des blastes. Elle est généralement réalisée sur des frottis sanguins ou médullaires.

La myéloperoxydase caractérise les cellules myéloïdes granulocytaires et en moindre degré les cellules monocytaires. Elle est absente dans les lymphocytes et les globules rouges. Dans la LAL, les cellules leucémiques sont négatives pour la réaction aux MPO (La positivité de la réaction MPO ne peut excéder 3% des blastes).

Des réactions cytochimiques ainsi que des techniques de cytogénétiques seront également utilisées pour déterminer et typer la LAL dont le patient est atteint.

Par coloration panoptique, l'infiltrat médullaire est souvent massif (80 à 100%), composé de cellules immatures dépourvues de granulations cytoplasmiques.

59 Suivant l'aspect, on distingue :

 LAL 1 : blastes de petite taille, à noyau volumineux, rarement nucléolé, cytoplasme peu abondant, basophile, non granuleux. Ce sont les formes rencontrées habituellement chez l'enfant.

 LAL 2 : population blastique plus hétérogène, de taille moyenne à grande, à noyau nucléolé souvent indenté et cytoplasme très abondant, basophile non granuleux. Elles sont les plus fréquentes des formes de l'adulte.

 LAL 3 (type BURKITT) : blastes de grande taille, homogènes à cytoplasme basophile, souvent vacuolisé, centré par le noyau dont la chromatine est plus dense. Les nucléoles sont bien visibles, les images de mitose sont fréquentes.

2.5. Immunophénotypage :

La cytométrie en flux est la technique de choix pour la réalisation de l’immunophénotypage des LA.

Le but est de repérer les cellules anormales, de déterminer leur lignée d’origine, d’analyser leur degré d’hétérogénicité et d’en déterminer les caractéristiques phénotypiques. Les cellules à analyser étant déjà en suspension, sont faciles à recueillir à partir du sang ou de la moelle osseuse.

L’immunophénotypage permet de déterminer, à l’aide d’anticorps monoclonaux, le type de lignée : Lignée B ou lignée T en cas de (LAL), ainsi que le stade de maturation.

L'expression cellulaire, superficielle et cytoplasmique des marqueurs de la lignée (immunophénotype) classifie la LAL de l'enfance en sous-groupes précurseurs de cellules B (85%) ou de cellules T (15%) qui rappellent les stades normaux de la maturation lymphoïde [62].

2.6. La cytogénétique :

Elle n'est pas utile au diagnostic, mais elle apporte des arguments pronostiques importants. Les anomalies chromosomiques sont détectées dans 90% des LAL.

Ces anomalies comprennent des changements dans le nombre de chromosomes et/ou des modifications de la structure chromosomique.

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Les LAL sont classées en 5 sous-types selon le nombre de chromosomes: les formes hyperdiploïdes de 47 à 50 chromosomes, les formes hyperdiploïdes de plus de 50 chromosomes, les formes pseudodiploïdes avec 46 chromosomes et des anomalies de structure ou de nombre, les formes diploïdes avec 46 chromosomes normaux et les formes hypodiploïdes de moins de 46 chromosomes.

Le caryotype est parfois mis en défaut, il est donc, avantageusement associé aux techniques de biologie moléculaire (PCR ou FISH), qui se révèlent très utiles pour compléter le caryotype conventionnel.

2.7. Biologie moléculaire

Les anomalies moléculaires découvertes dans les LAL sont essentiellement celles qui résultent des translocations dont les gènes sont situés au niveau de points de cassure et qui ont pu être de ce fait reconnus et leurs anomalies caractérisées.

2.8. Autres examens : 2.8.1. Bilan d'hémostase :

La recherche d'une Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD) est indispensable. Une CIVD est souvent présente dans LAL sous forme d’hyperleucocytaires et de promyélocytaires. Elle augmente le risque hémorragique lié à la thrombopénie, en particulier lors de la mise en route de la chimiothérapie.

2.8.2. Bilan métabolique

La prolifération tumorale s'accompagne parfois d'une lyse cellulaire, responsable de complications métaboliques, telles que : hyperuricémie, hyperkaliémie, hypocalcémie et hyperphosphorémie, aboutissant à une insuffisance rénale.

L'élévation des LDH est proportionnelle au syndrome de lyse. L'ensemble de ces phénomènes est accru lors de la mise en route de la chimiothérapie. Une perturbation du bilan hépatique (cytolyse et/ou rétention) signe souvent des localisations spécifiques.

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