Discussion–Conclusion
V- 2 Le design mixte de la recherche Le design repose sur :
1) une étude quantitative d’une cohorte fermée de patients sur la base des données de santé collectées dans le Registre de 2011 à 2015 : les deux groupes de patients, exposés à l’intervention et contrôle, ont été appariés par tranche d’âge, type et taille de CRCM ;
2) une étude qualitative basée sur les hypothèses décrites dans le modèle de l’intervention : un questionnaire a été élaboré par un groupe d’experts coordonné par la doctorante, testé auprès des équipes des CRCM du centre de référence, ajusté avant déploiement auprès de l’ensemble des personnels des 14 CRCM formés y compris les patients et parents engagés ; ce questionnaire couvre :
- L’impact en termes de qualité des soins décrite selon les caractéristiques du CCM (103) décliné à la mucoviscidose en une liste de 47 items élaborée dans le cadre de la recherche ;
- L’effet en termes d’appropriation de la démarche par l’équipe de pilotage décrite selon les items validés par les travaux de Lemieux-Charles (104) et Shortell (105) ;
- les mécanismes internes modulant l’appropriation de la démarche par l’équipe de pilotage (EP) décrits par Lémieux-Charles : 1) l’organisation du travail de l’EP, 2) le processus de décision au sein de l’EP 3) les objectifs partagés d’amélioration, et 4) la communication et le support externe et 5) l’engagement des patients/parents caractérisé à partir de la publication de Carman (106) en une liste de 31 items, élaborée dans le cadre de la recherche ;
- les éléments de contexte : 1) la composition des équipes pluridisciplinaires en 2011, qui a pu influer sur la constitution des équipes de pilotage du PHARE-M ; 2) la culture de l’organisation ; 3) le leadership (décrits dans les travaux de Shortell) ; 4) l’alignement entre la politique qualité de l’établissement et le PHARE-M à l’aide 8 questions ouvertes adressées au responsable du département qualité (décrites dans l’étude européenne QUASER (107)).
En complément du questionnaire, des Focus groups ont été conduits sur les 14 sites avec les membres des équipes de pilotage pour explorer la perception des freins et des succès de la démarche qualité par les équipes, autour de 4 questions ouvertes : 1) Quels sont les changements dans l’organisation du CRCM qui résultent du programme qualité PHARE-M ? 2) Quelles ont été les difficultés rencontrées au cours du PHARE-M ? 3) Quels sont les succès notables que vous attribuez à la démarche qualité ? 4) Quelles sont les leçons de cette expérience que vous souhaiteriez transmettre aux prochains CRCM ? Les résultats de ces focus group ont été mis en perspective des résultats de l’enquête conduite en 2012 par l’évaluateur externe dans le cadre de l’évaluation du processus de transposition de la démarche en France.
Les autorisations règlementaires ont été délivrées par le Comité d’Ethique du CHU de Brest et par la CNIL (DR2015040).
L’article IV (Volume 2) décrit le protocole de recherche. L’abstract (traduction
Auteurs : Pougheon Bertrand D1, Nowak E2, Dehillotte C3, Lemmonier L3, Rault G4 1 LEPS, Université Sorbonne Paris Cité, Paris 13 Bobigny
2 INSERM CIC 1412 CHRU Brest, 3 Vaincre la Mucoviscidose,
4 CRCM Roscoff - Fondation ildys
Introduction
Le programme d'amélioration de la qualité des soins PHARE-M, inspiré du programme américain, a été introduit dans 14 CRCM de la filière mucoviscidose entre 2011 et 2013. Les évaluations de la phase pilote ont attesté l'adhésion progressive des équipes et des améliorations dans la prise en charge. Le projet de recherche PHARE-M Performance vise à évaluer en 2015 l'impact du programme PHARE-M sur les indicateurs de santé des patients dans les centres formés versus les centres non formés. Il vise aussi à identifier des éléments contextuels et les mécanismes mis en jeu qui pourraient expliquer la variabilité dans la performance du PHARE-M parmi les centres formés.
Méthode
Une méthodologie mixte combinant :
- une étude expérimentale quantitative : comparer, à l’aide d’un modèle pour données répétées (de 2011 à 2015), l’évolution des valeurs moyennes du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) et de l'indice de masse corporelle (IMC) entre deux groupes de patients inclus dans une cohorte fermée, l'un étant suivi dans l’un des 14 CRCM ayant bénéficié du programme PHARE-M et l'autre dans des CRCM non formés jusqu’en 2015, et
- une étude réaliste : 1) modéliser l'intervention complexe ; 2) caractériser l'impact du programme sur la qualité des soins en 2015 selon les critères du Chronic Care Model et, 3) explorer les mécanismes par lesquels l'intervention PHARE-M a contribué à l'efficacité de la démarche qualité dans les différents contextes de CRCM ; un questionnaire d’enquête a été développé pour administration aux professionnels et aux patients et parents ; des focus group ont été menés en complément.
Discussion
Malgré la constitution d’une cohorte contrôlée et appariée entre les deux groupes, il peut être difficile d'établir une relation de causalité entre l’évolution des indicateurs de santé des patients entre les deux groupes de patients et l'intervention PHARE-M, comme c'est souvent le cas dans les interventions complexes introduites dans des environnements adaptatifs. L'analyse des facteurs associés aux variations de l'impact du PHARE-M entre les différents CRCM engagés dans la démarche a nécessité l'adoption et l’adaptation à la mucoviscidose d'instruments validés dans d'autres contextes ; ceux-ci pourraient être utilisables à l’avenir pour évaluer la performance d'autres types d’interventions complexes dans les CRCM en France.
Mots-clés : mucoviscidose ; programme qualité des soins ; étude quantitative ;