D EPISTAGE , PREVENTION ET PRISE EN CHARGE

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TERRITOIRE DE  BELFORT

5. D EPISTAGE , PREVENTION ET PRISE EN CHARGE

5.1. Dépistage

L’évolution de l’IMC reflète celle de la corpulence de l’enfant. Au cours de la croissance, la  corpulence varie de manière physiologique. Elle augmente la première année de la vie (jusqu’à  l’acquisition de la marche) puis diminue jusqu’à l’âge de 6 ans et croît à nouveau jusqu’à la fin de la  croissance. Un enfant présente une corpulence normale lorsque celle‐ci évolue de manière régulière 

et harmonieuse entre le 3ème et le 97ème percentile des courbes de références françaises. Une  remontée de la courbe de l'IMC observée avant l’âge de 6 ans est appelée rebond d’adiposité  précoce.  

A titre d’exemple, en Franche‐Comté, il a été montré que sur 341 enfants en surpoids accueillis en  hospitalisation de jour au CHRU de Besançon, 90% présentent un rebond d’adiposité précoce à un  âge moyen de 2,5 ans (Perry, 2010). C’est bien la dynamique ascendante de la courbe de corpulence, 

au‐delà du 97ème percentile, qui permet de dépister un surpoids. Néanmoins, à tout âge un  changement de couloir de percentile vers le haut peut‐être un signe de risque de surpoids. Les  courbes de corpulence établies pour chaque sexe figurent dans les carnets de santé des enfants  Français depuis 1995 (Rolland‐Cachera et al., 1991). Les pédiatres, médecins généralistes, médecins  et infirmières de la Protection Maternelle et Infantile sont les professionnels de santé de premier  recours pour dépister au plus tôt ce problème de santé.  

 

5.2. Prévention

Face à l’augmentation de la prévalence de l’obésité pédiatrique, les pouvoirs publics ont élaboré des  stratégies préventives et curatives. Lancé en 2001, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) est  un plan de santé publique visant à améliorer l’état de santé de la population française en agissant sur  l’un de ses déterminants majeurs : la nutrition. Pour le PNNS, la nutrition s’entend comme l’équilibre  entre les apports liés à l’alimentation et les dépenses occasionnées par l’activité physique. Le PNNS 

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2011‐2015 (Ministère de la Santé, 2011) a été élaboré pour répondre aux objectifs nutritionnels fixés  par le Haut Conseil de la Santé Publique : 

1. Réduire l’obésité et le surpoids dans la population. 

2. Augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges. 

3. Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les  populations à risque. 

4. Réduire  la  prévalence  des  pathologies  nutritionnelles :  dénutrition,  troubles  du  comportement alimentaire. 

Ce programme s’articule en complémentarité avec le plan obésité 2010‐2013 (Ministère de la Santé,  2010) qui comporte, quant à lui, 4 axes prioritaires : 

1. Améliorer l’offre de soins et promouvoir le dépistage chez l’enfant et chez l’adulte. 

2. Mobiliser les partenaires de la prévention, agir sur l’environnement et promouvoir l’activité  physique. 

3. Prendre en compte les situations de vulnérabilité et lutter contre les discriminations. 

4. Investir dans la recherche. 

À titre d’exemple, les comportements en activité physique chez les jeunes sont influencés par de  nombreux facteurs (figure 5). La prévention du surpoids chez l’enfant doit donc s’inscrire dans une  approche systémique. Les politiques au niveau local, régional et national agissent directement et  indirectement sur l’environnement physique et social du jeune ainsi que sur les comportements  individuels  en  termes  de  santé  (Nader  et  al.,  2012).  Différents  axes  doivent  être  abordés  simultanément. L’expérience ICAPS a montré qu’en agissant à la fois sur :  

‐ l’environnement physique : en sécurisant des lieux de pratique (piste cyclable, parc), en  élargissant l’ouverture des infrastructures sportives, 

‐ le support social : en incitant les adultes (parents, éducateurs, enseignants) à faciliter ou  organiser l’accès à des pratiques physiques régulières,  

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‐ les individus : en informant les jeunes des bénéfices d’une pratique physiques régulière, tout  en les incitants à pratiquer plus l‘activité sportive, 

permettait d’agir sur le niveau d’activités physiques des jeunes et avait un effet préventif sur  l’obésité et ses facteurs de risques (Simon et al., 2008). 

  Figure 5. Facteurs qui influencent la pratique d’activités physiques. Adaptée de Booth et al. (2001)   

5.3. Prise en charge

Les autorités sanitaires de la région Franche‐Comté ont été précurseurs sur la question de l’obésité  infantile tout comme celles des régions Midi‐Pyrénées, Ile‐de‐France, Rhône‐Alpes et Aquitaine. Un  Réseau pour la Prévention et pour la Prise en charge de l’Obésité Pédiatrique (RéPPOP‐FC) a été  financé. Ce réseau de soin ville‐hôpital a pour objet d’accompagner l’enfant et l’adolescent en  surpoids et leurs familles dans une approche pluridisciplinaire. La prise en charge a pour objectif  l’autonomie du jeune et de sa famille dans la mise en place de changements durables de ses  habitudes de vie. C’est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient qui 

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repose  sur les principes  de l’éducation  thérapeutique  et  dans lequel la formulation  positive 

d’objectifs permet une modification du comportement à long terme

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La diminution des apports  énergétiques passe par une déculpabilisation autour des aliments, une remise en question des  habitudes  alimentaires,  en  vue  d’un  retour  progressif  vers  une  alimentation  équilibrée. 

L’accompagnement psychologique permet de traiter les troubles du comportement alimentaire, le  renforcement de l’estime de soi et de l’image du corps et enfin le soutien de la motivation. 

L’optimisation des dépenses énergétiques se traduit par l’analyse des comportements sédentaires,  responsables d’une altération de la condition physique en proposant un accompagnement progressif  vers une reprise d’activités physiques régulières. La perte de poids n’est pas un objectif prioritaire  chez le jeune en surpoids particulièrement au cours de la croissance. Le but est de diminuer le degré  d’obésité et les facteurs de risques associés, l’indicateur principal étant la stabilisation puis la baisse  du z‐score d’IMC.  

L’orientation d’un jeune en surpoids vers une prise en charge dépend de l’association de différents  critères de gravité : 

‐ le niveau d’excès de poids, 

‐ l’existence de comorbidités ou de complications, 

‐ le contexte psychopathologique et sociologique familial, 

‐ l’existence de prise(s) en charge antérieure(s). 

 

En Franche‐Comté, un parcours de soin concerté en trois niveaux gradués a été défini selon les  recommandations médicales actuelles (HAS, 2011) :   

 Le niveau I correspond à une prise en charge de proximité en ambulatoire pour les obésités  communes. Le médecin traitant de l’enfant réalise l’évaluation initiale puis la coordination  des  soins.  Avec  l’aide  du  RéPPOP‐FC,  il  met  en  œuvre  le  suivi  multidisciplinaire  en  coordonnant  autour  de  l’enfant,  dans  son  cadre  de  vie,  l’activité  des  différents  professionnels (diététicien, psychologue, kinésithérapeute, infirmière…). 

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 Le niveau II, pour les obésités plus graves, correspond à une prise en charge mettant en lien  les acteurs de proximité avec la cellule de coordination du RéPPOP‐FC et les plateaux  techniques des Centres Hospitaliers. Concrètement, cette prise en charge peut se traduire  par une journée d’hospitalisation de jour permettant une évaluation médicale (pédiatre), un  recueil des habitudes alimentaires (diététicienne), un entretien psychologique (psychologue)  et un bilan d’activité physique (enseignant en activité physique adaptée). Ce bilan complet a  pour priorité de susciter une réflexion personnelle sur chaque situation (représentations du  surpoids, raisons pour lesquelles l’enfant a pris trop de poids, habitudes de vie) pour que la  famille élabore, avec l’aide des professionnels, des objectifs de changements et de suivis. Des  explorations complémentaires (médecin du sport, orthopédiste, endocrinologue, psychiatre,  kinésithérapeute), un suivi multidisciplinaire ou des séances d’éducation thérapeutique en  groupe sont proposés selon les besoins de l’enfant et de sa famille.  

 Le niveau III de prise en charge est proposé dans le service de Soin de Suite et de  Réadaptation (SSR) de La Beline situé à Salins‐les‐Bains, dans le département du Jura. 

Établissement régi par l’UGECAM Bourgogne Franche‐Comté, il accueille des adolescents  obèses sévères en court ou moyen séjour dans le cadre de programmes d’éducation  thérapeutique. Ce niveau III est proposé en cas d’échec de la prise en charge de niveau II, de  comorbidités sévères, de handicap dans la vie quotidienne généré par l’obésité ou lorsque le  contexte  familial  est  très  défavorable  (carence  éducative,  maltraitance,  composante  psychiatrique et/ou sociale majeure). 

Enfin, face à un échec thérapeutique, et en l’absence de traitement pharmacologique efficace, la  chirurgie bariatrique peut, dans des situations très exceptionnelles, être un recours pour les grands  adolescents présentant une obésité morbide. Cependant, la question de la place de la chirurgie n’est  pas  tranchée  en  France,  notamment  en  raison  de  ses  contre‐indications  :  jeune  âge,  psychopathologie,  complications  (25%  des  sujets,  1%  de  mortalité),  contraintes  alimentaires  définitives. 

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