Développement d’un formulaire d’aide à la prescription de pansements et d’actes

1. Objectifs

Le développement de l’outil doit permettre d’améliorer les pratiques de prescription et de rationaliser les dépenses induites par l’hôpital en ville tout en respectant le cadre réglementaire. Ce formulaire de prescription, doit être harmonisé sur l’ensemble du CHU, validé par l’Assurance Maladie et construit de manière à obtenir l’adhésion des prescripteurs en l’intégrant au mieux dans leurs pratiques quotidiennes.

2. Matériels et Méthodes

Un groupe de travail pluridisciplinaire a été mis en place, composé d’infirmiers spécialisés dans la prise en charge de la plaie, de médecins et de pharmaciens (informaticiens et responsables du DM). Une phase test en consultation de chirurgie plastique a été menée pour mettre le formulaire à l’épreuve de la pratique quotidienne. Ce travail a été validé en interne par le COPIL (Comité de Pilotage) de Plaie et Cicatrisation.

98

Sur la base du travail mené par l’OMEDIT Centre Val de Loire (modèle ordonnance sous forme de PDF dynamique - Annexe 8) (24) et de l’état des lieux réalisé en interne, une réflexion a été entreprise afin d’adapter ce formulaire dans notre établissement.

Le cahier des charges repose sur la création d’un outil informatique unique, harmonisé sur l’ensemble du CHU permettant :

- La traçabilité de la prescription dans le dossier patient, - Le suivi des prescriptions via la double identification,

- La prescription conjointe de l’acte infirmier et des produits de santé associés quel que soit la plaie et la situation clinique rencontrée,

- La promotion du bon usage et de l’efficience des soins.

La prescription de l’acte infirmier, moins développée dans le cadre de cette thèse, car n’entrant pas dans le champ de compétence du pharmacien hospitalier, a été élaborée pour s’adapter au mieux à la pratique tout en respectant le bon usage.

Trois priorités se sont dégagées afin d’améliorer la précision des prescriptions de pansements :

- Prescription en nom de catégorie, - Prescription à l’unité,

- Informations sur la plaie (localisation, taille) à destination du pharmacien d’officine.

Afin d’obtenir une prescription la plus précise possible, les données sur les pansements sont issues de la LPP (11).

Le rattachement d’un produit à la LPP n’est pas toujours conditionné par une taille précise (exprimée en cm²). Chaque laboratoire développe ses propres tailles pour une même catégorie de pansements. Des tailles standards ont été définies pour ces produits et une mention « Taille indicative : à adapter à la taille de la plaie » est automatiquement inscrite sur l’ordonnance.

Certains produits (exemple des compresses) peuvent difficilement être prescrits à l’unité. Leur prescription se fait alors en « boite », dont le choix du conditionnement (10 ; 25 ou 50) est laissé à l’appréciation du prescripteur.

99

Enfin, l’outil se doit d’être pédagogique. Un accompagnement, à la fois par des documents et par des visites dans les services utilisateurs, doit être mis en place.

3. Résultats

a. Le paramétrage

Le formulaire a été paramétré sous forme d’un questionnaire dans le dossier médical patient intégré au logiciel d’aide à la prescription de l’établissement DxCare®. Il est composé de 3 onglets :

- Un premier onglet : « Documents d’aide à la prescription »

100

- Un troisième « Prescription - soins IDE + Pharmacie »

Il permet, après avoir rempli les onglets 2 et 3, de générer automatiquement sous format Word® les ordonnances à destination de l’infirmière à domicile et du pharmacien d’officine. Ces dernières s’enregistrent automatiquement dans le dossier patient sous format PDF.

Un exemple d’ordonnances est à retrouver en annexe (Annexe 12 ; Annexe 13), ces dernières sont des ordonnances fictives qui permettent uniquement de mettre en évidence la mise en forme des données.

b. Les données

Le premier onglet « Documents d’aide à la prescription » regroupe un ensemble de documents guides à destination du prescripteur :

- Deux résumés :

o Sur les recommandations de bon usage,

101

- Le répertoire des pansements disponibles en ville (Annexe 14) : développé au niveau national par Europharmat qui liste par catégorie les pansements commercialisés et leur prise en charge en ville. (28)

- Les recommandations HAS 2011 (Annexe 5) (15).

- Un flyer d’aide à la prescription de pansements développé dans le cadre de ce projet et destiné à être imprimé.

- Un guide d’utilisation du formulaire.

Ces deux derniers documents seront évoqués plus en détail dans la suite des résultats.

Le deuxième onglet « Prescription : informations générales » reprend les informations essentielles et minimales pour la génération de l’ordonnance : Site de la plaie ; Taille et profondeur de la plaie ; Durée de traitement (jours) ; Fréquence de réfection du pansement ; Initiation ou renouvellement du traitement ; Nombre de renouvellements prescrits ; Notion d’ALD et d’accident du travail. Ces champs sont obligatoires.

Le troisième onglet « Prescription : soins IDE + Pharmacie » permet la prescription en elle- même. Il est composé de deux colonnes, une pour le soin, l’autre pour les produits de santé. Des choix sous forme de cases à cocher, de choix sur liste ou de sous questionnaires ont été privilégiés. Des plages de textes libres restent à la disposition du prescripteur mais ont été limités au strict minimum.

La prescription IDE repose sur 3 parties : - Les informations générales de la

prescription du soin : lieu, type de l’acte, ablation ou non de matériel, - La décomposition du soin : lavage,

détersion, méchage et soin de la peau péri-lésionnelle,

102 La prescription des produits de santé est

découpée en 6 grandes parties : - Les sets de soin de plaie, - La prescription du pansement

primaire,

- La prescription du ou des pansements secondaires, - Les autres produits souvent

associés lors de la réalisation d’un soin,

- Un champ libre pour prescrire les topiques médicamenteux

éventuels,

- Une plage de commentaire libre.

-

Afin de mieux comprendre l’architecture et les données, un focus sur 3 de ces derniers points est développé ci-dessous.

103

Un sous questionnaire à réponses corrélées a été créé. Il est rappelé au prescripteur les différents types de sets commercialisés et leurs compositions. La sélection du type de set permet ensuite de décliner les différentes tailles existantes. La prescription se fait par boîtes de set. Des accessoires non obligatoirement présents dans la composition légale du set peuvent être ajoutés au besoin.

La prescription du pansement primaire :

Un choix sur liste de l’ensemble des pansements primaires permet la sélection du pansement prescrit. Dans le cas où le prescripteur souhaite prescrire un pansement précis en nom de marque, il dispose d’un texte libre. Des informations sur la forme et le caractère adhésif sont laissées au choix du prescripteur. La taille est prescrite sous la forme d’un choix sur liste composé de plusieurs tailles standards. Enfin la prescription se fait en unités de pansements.

La prescription du ou des pansements secondaires :

Chaque pansement secondaire se présente sous la forme d’un sous questionnaire. Les différents critères à remplir permettent le rattachement précis du produit à la LPP. Les réponses sont corrélées, chaque information sélectionnée permet de limiter les choix des réponses suivantes. Par exemple pour les bandes, le sous questionnaire permet d’abord le choix d’un type de bande, puis d’un sous-type et enfin d’une taille. La prescription se fait ensuite en quantité de bande.

104 c. Accompagnement

Des documents d’accompagnement ont été créés en parallèle dans l’onglet 1 :

- Un flyer (Annexe 15) sous la forme d'un triptyque reprenant notamment : o les 9 points clefs de l'optimisation de la prescription de pansement, o la composition des sets de soins de plaie,

o les résumés concernant les recommandations de bon usage et la prise en charge,

o des consignes de bonne utilisation du formulaire.

- Un guide d'utilisation du formulaire a également été rédigé. A l'aide de copie d'écran il décrit le formulaire et les étapes pas à pas pour réaliser la prescription.

La diffusion de cet outil sur le CHU est prévue pour être accompagnée par des visites de service. Une première phase de déploiement est organisée au pôle gériatrique. Les résultats de l’état des lieux ont été présentés afin de sensibiliser les prescripteurs à la problématique des PHEV et de l’impact de la qualité des prescriptions en ville. Une présentation de l’outil et une réunion de formation informatique ont été organisées. Les droits d’accès au formulaire leur ont été ouverts le 27 juin 2018.

4. Discussion

a. Le paramétrage

Le paramétrage du questionnaire, directement dans le dossier médical patient, permet de remplir les critères réglementaires indispensables à toutes prescriptions. Les données concernant le prescripteur et le patient sont directement extraites des informations enregistrées sur le LAP. L’emploi du questionnaire permet l’enregistrement et donc la traçabilité de celle-ci dans le dossier patient.

Les champs structurés permettent d’extraire les données. Ils rendent possible des requêtes informatiques en fonction du contenu de l’ordonnance et non plus seulement de son libellé. Cette évolution doit permettre un suivi interne facile et une analyse précise en fonction du contenu des ordonnances.

105

La génération des ordonnances, sous format Word®, peut permettre une modification des données générées. Ces modifications ne sont alors pas tracées et limitent le suivi en interne de ces prescriptions.

La nécessité de disposer d’une imprimante pour la génération de l’ordonnance peut être une des limites majeures à l’emploi du formulaire, en consultations externes par exemple.

b. Les données

Le deuxième onglet du formulaire « Prescription : informations générales » a été conçu pour permettre au prescripteur de ne générer que l'une ou l'autre des deux ordonnances. Ces données, essentielles, sont automatiquement extraites dans l'entête de celle-ci. Les données sur la plaie (localisation et taille), sur la durée de prescription et la fréquence de réfection peuvent permettre de retrouver les données essentielles à une juste délivrance si ces informations (taille du pansement et quantité) ne sont pas remplies lors de la prescription de chaque produit dans l’onglet 3.

c. L’accompagnement

Il est à rappeler que ce formulaire n’a pas vocation à prescrire « à la place » du médecin, il s’agit là d’un outil d’aide à la prescription comme il est beaucoup plus courant de le rencontrer pour les médicaments. C’est pourquoi, de nombreux documents ont été mis à sa disposition dans l’onglet 1 afin de le sensibiliser au bon usage et à l’accompagner dans sa prescription.

Une veille documentaire de ces différents outils et du questionnaire est indispensable. L’utilisation de noms de catégorie et de tailles standards permet d’être exhaustif sans orientation des prescriptions et de s’affranchir d’un certain nombre de modifications dès lors qu’un produit est ajouté ou retiré de la LPP.

106