HAL Id: dumas-01910349
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(PHEV), une priorité nationale : développement d’un
formulaire d’aide à la prescription de pansements au
CHU de Bordeaux
Gabie Guyon
To cite this version:
Gabie Guyon. Les Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV), une priorité nationale : développement d’un formulaire d’aide à la prescription de pansements au CHU de Bordeaux. Sciences pharmaceutiques. 2018. �dumas-01910349�
1 1
U.F.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
Année 2018 N° 97
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR en PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement Le 28 septembre 2018 par
Gabie GUYON
Née le 30 mai 1990 à Bordeaux (33)
Les Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV), une
priorité nationale :
Développement d’un formulaire d’aide à la prescription de
pansements au CHU de Bordeaux.
Membres du jury
Président : Madame le Professeur Dominique BREILH Directeur de thèse : Madame le Docteur Isabelle MAACHI Juges :
Madame le Docteur Delphine COUDERC
Madame le Docteur Blandine JUILLARD-CONDAT Monsieur le Docteur Bruno MATTERN
2
Remerciements
Aux membres du jury :
A Madame le Professeur Dominique Breilh,
Je suis honorée que vous ayez accepté de présider ma soutenance de thèse, ainsi que de juger ce travail. Soyez assurée de mon profond respect.
A Madame le Docteur Isabelle Maachi,
Je vous remercie de m'avoir fait confiance dans la réalisation de ce projet. Merci pour vos conseils avisés et vos remarques toujours pertinentes. J'ai beaucoup appris à vos côtés. Soyez assurée de ma profonde considération.
A Madame le Docteur Delphine Couderc,
Je te remercie pour tout ce que tu as fait pour ce projet. Rien n'aurait pu être réalisé sans toi et tes talents d’informaticienne. Merci pour ta patience lors des (nombreuses) modifications de dernières minutes tout au long de cette année.
A Madame le Docteur Blandine Juillard-Condat,
Vous avez spontanément accepté de juger ce travail, soyez assurée de mes remerciements les plus sincères.
A Monsieur le Docteur Bruno Mattern,
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant d’être membre du jury. Je vous prie de trouver ici l’expression de mes sincères remerciements.
3
Aux équipes qui ont permis la réalisation de ce projet :
A Madame le Docteur Frédérique Pribat,
Je te remercie d’avoir accepté de devenir maître de stage et de tes conseils qui ont permis d’initier ce projet.
A Madame le Docteur Laura De Luca,
Je vous remercie pour tout ce que vous avez fait pour ce projet. Vous avez spontanément accepté de tester ce formulaire, vos remarques et avis nous ont beaucoup apportés. Votre douceur et votre bienveillance auprès des patients est un modèle en la matière.
A l’équipe EMPC,
Je vous remercie pour ces échanges constructifs autour de notre projet commun et pour l’aide que vous avez pu m’apporter.
A Maria, que j’ai pu suivre dans ses visites, merci pour ta gentillesse et ta bonne humeur.
A l’équipe Orthoplast, l’HDJ d’infectiologie et le service des consultations externes plastiques,
Je vous remercie de m’avoir accueilli dans vos services respectifs. Un vrai challenge pour une « âme sensible » comme la mienne. J’ai énormément appris grâce à vous.
A Madame le Professeur Nathalie Salles et à l’ensemble des prescripteurs du Pôle Gériatrique,
Pour votre implication dans ce projet et pour avoir accepté de diffuser et utiliser ce formulaire.
4
A toutes les équipes que j’ai pu rencontrer tout au long de mon internat :
A l’équipe de la PDMS,Vous m'avez connue jeune interne de premier semestre et retrouvée quelques années après pour clôturer cette page avec vous. Merci à tous pour votre accueil et votre bienveillance. A Sami et à ses regards qui terrorisent ! Merci pour ta patience, tes relectures et tes conseils promis j'essaie de faire des phrases courtes !
A Céline et Eve Marie, merci de m'avoir écoutée et conseillée dans les moments difficiles.
A l’équipe de Pellegrin,
J'ai grandi parmi vous tous tout au long de cet internat. Vous avez contribué grandement à faire de moi la pharmacienne en devenir que je suis.
Une grosse pensée à mon bureau d'assistantes : Anne, Audrey et Claire. Merci pour la location de bureau chacune votre tour, pour votre gentillesse et pour tout ce que j'ai appris à vos côtés.
A l’équipe de Haut-Lévêque,
Vous m'avez accueillie pendant ces six mois à bras ouverts, merci.
Un grand merci à Caroline pour m'avoir permis de réaliser ce projet sur les G-CSF. Tu es une pédagogue exemplaire et je suis fière d'avoir pu travailler à tes côtés.
A l’équipe de la Matériovigilance,
Pour ces 6 mois si enrichissants parmi vous toutes, j'ai découvert le monde de la matériovigilance et la rigueur que vous accordez à chaque dossier traité.
5
A mes amis et co-internes :
A tous mes loulous : Rémi, Maddy, Fabien, Sylvain, Beber, Moud, Morlette, Marina, Natacha, Anne-Lise,
Merci pour tous ces moments inoubliables… Vous êtes une deuxième famille et je sais que je peux compter sur vous quoiqu’il arrive.
Remi, pour ton humour et ton amitié sincère. Je sais que tu seras toujours là pour moi. Ne change pas !
Maddy, ma « mamie » adorée, en l’honneur de nos danses endiablées ! Allez juste 1h15 d’avion ce n’est pas grand-chose !
A Bérangère,
A notre amitié inconcevable au départ et à nos caractères finalement si complémentaires. A cette petite coquille qu’il faut gratter et à tout ce qu’on a partagé pendant ces (hic) 10 ans ! Ce semestre m’a paru vide sans toi (bien qu’on ait été bien occupée) heureusement il y a le téléphone (je propose de compter le nombre de jours sans sms ? ça serait surement plus facile !)
Tu feras une assistante exemplaire et je suis tellement fière de toi…
A Barbara,
Parce que tu es une des plus belles rencontres de mon internat. Je n’aurais jamais imaginé aimer autant aller à Toulouse ! Ces deux jours mensuels étaient une bouffée d’oxygène et de rire.
A Emilie,
De retour sur les bancs de l’école… Mais pour la bonne cause ! Je suis heureuse que tu aies écouté ton cœur ! J’espère que tu t’épanouiras : le double diplôme ça en jette !
6 A ma dream team : Coco et Aina
A cette première année ensemble avant que vous m’abandonniez pour Toulouse. A ces six mois en distri (avouez : vous entendez encore la sonnerie du téléphone !). C’est et cela sera toujours un plaisir de vous retrouver !
A Anne Sophie,
A notre merveilleux binôme de TP, en souvenir de toutes ces années de fac… Même si on se voit moins sache que tu comptes beaucoup pour moi !
A Clémence,
Et à l’amour de la vie et du vin !
A mes co-internes de la PDMS : Antoine, Manon, Marin, Marine, Mathilde et Olivier, A ces six derniers mois avec vous, pardon pour les cafés loupés le midi !
Les filles, merci pour votre soutien, vos conseils et vos petits mots toujours encourageants.
A tous les autres internes et externes que j’ai croisés,
Ma Cécile, Soizic (ma petite maman de début d’internat), Dorian, Chloé, Lucie, Hélène, Camille, Corentine…et à tous ceux que je n’ai pas cité mais que j’ai aimé rencontrer.
7
A ma famille :
A vous Papa et Maman,
Pour votre amour inconditionnel et votre soutien sans faille.
Merci de m’avoir écoutée, conseillée et supportée tout au long de ces études. Je sais que vous serez toujours là pour moi.
Je vous aime.
A Mamie,
Merci d’être toujours là pour moi. J’espère te rendre fière.
A la mémoire de Papie, Mimi et Grand-Père,
Pour l’enfance heureuse que j’aie eu avec vous tous. J’espère vous rendre fiers. Vous me manquez…
A mes oncles et tantes,
A mes cousins et cousines,
A Alice, qui est bien plus que çà,
Tu es aussi une merveilleuse amie et je sais que je peux compter sur toi. Cela me touche beaucoup que tu viennes me voir soutenir cette thèse.
A Benoît,
Pour ta patience, tes encouragements et même tes petits plats quand je n’avais plus le temps de rien.
A ton sourire et à ton optimisme. Tout le monde devrait voir la vie à travers tes yeux, tu la rends si belle et si facile.
Merci de me faire confiance et de me suivre à l’autre bout de la France. A notre futur ensemble, je t’aime.
8
Table des matières
Table des Abréviations ... 14
Table des Figures ... 16
Table des Tableaux ... 17
Table des Annexes ... 18
Introduction ... 20
Partie I : La régulation des Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV) ... 22
I. Le contexte économique à la fin des années 2000 ... 22
II. Les PHEV ... 22
A. Définition ... 22
B. Les PHEV dans le cadre de la politique de gestion du risque ... 23
C. Le constat de l’impact ... 24
1. Dépenses de santé liées aux médicaments ... 24
2. Dépenses de santé liées aux DM ... 25
III. La création d'un dispositif de régulation : Article L162-30-2 du Code de la Sécurité Sociale ... 26
A. L’article 47 de la LFSS 2010 ... 26
B. L’article 72 de la LFSS 2011 ... 27
C. Le décret d'application n°2011-453 du 22 avril 2011 ... 27
D. Les limites du dispositif ... 29
1. L'identification et le suivi ... 29
2. Le ciblage des établissements de santé ... 29
IV. Mise en œuvre du dispositif de régulation : évolution et actions nationales ... 30
9
1. Evolution du périmètre dans la fixation du taux d’évaluation des dépenses ... 30
2. Fixation d’un deuxième critère de ciblage : taux de prescription dans le répertoire générique ... 31
3. Le ciblage des établissements ... 32
B. Actions nationales de suivi et de maîtrise ... 32
1. Principe ... 32
2. Actions développées ... 33
V. Synthèse et résultats ... 35
A. Objectifs des taux prévisionnels d’évolution pour la régulation des PHEV de 2010 à 2016 ... 35
B. Suivi de l’évolution des dépenses des PHEV ... 36
C. Bilan de la contractualisation CAQOS ... 38
VI. Vers une simplification de la contractualisation des établissements de santé : le CAQES ... 39
A. Objectifs et enjeux ... 40
B. Architecture du contrat ... 40
C. Cadre réglementaire ... 41
D. Modalités de mise en œuvre ... 42
1. Définition des obligations et déclinaison en plan d’actions ... 42
2. Suivi et évaluation des objectifs ... 43
3. Intéressements et sanctions ... 44
E. CAQES et PHEV ... 45
Partie II : Le pansement, un dispositif médical ... 49
I. Généralités sur les dispositifs médicaux ... 49
A. Evolution du cadre juridique des dispositifs médicaux ... 49
10
2. Le nouveau règlement européen ... 50
B. La définition du dispositif médical ... 52
C. Classification des dispositifs médicaux ... 53
D. Le marquage CE ... 54
E. Processus général de remboursement des dispositifs médicaux par l’Assurance Maladie ... 55
1. Les modalités de prise en charge ... 56
a. Les différents modes de prise en charge des DM en France ... 56
b. Le financement par la LPP ... 57
2. L’évaluation médicotechnique de la CNEDiMTS ... 59
3. La tarification des DM inscrits sur la LPPR ... 61
II. Le pansement ... 62
A. Les différents types de plaie ... 62
B. Les pansements ... 63
1. Les pansements et articles pour pansement dans la LPP ... 63
a. Les pansements et pansements à l’argent ... 64
b. Les compresses et cotons ... 67
c. Les moyens de fixation et de maintien... 68
d. Les sets pour pansements ... 69
2. La diversité du marché des pansements ... 70
C. La prescription ... 71
1. Le droit de prescription ... 71
a. Par un médecin ... 71
b. Par une sage-femme ... 71
c. Par un infirmier ... 71
11
2. Les mentions obligatoires ... 72
a. Pour toute prescription ... 72
b. Pour la prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la LPP ... 72
D. La délivrance ... 73
III. L'impact des pansements sur les PHEV ... 75
A. Le constat ... 75
B. Les causes ... 75
C. L'enjeu du bon usage à l'hôpital ... 77
D. Les actions d'amélioration ... 78
1. Modifications des conditions de prise en charge ... 78
2. Base de la contractualisation des établissements de santé ... 79
3. Développement d'outils d'aide à la prescription ... 79
a. Fiche Bon usage HAS ... 79
b. Programme PRADO pour plaies chroniques ... 79
c. Mémo Assurance Maladie ... 80
d. Outils numériques ... 80
e. Documents développés par les OMEDIT en région ... 81
f. Travaux au sein des établissements de santé ... 81
Partie III : Développement d’un formulaire de prescription de pansements et d’actes infirmiers au CHU de Bordeaux ... 82
I. Objectifs du travail ... 82
II. Travail personnel : développement du formulaire de prescription ... 83
A. Etats des lieux ... 83
1. Au CHU de Bordeaux ... 83
a. Objectifs ... 83
12
c. Résultats ... 85
1) Consultations de soins externes plastiques ... 85
2) Service d’hospitalisation de chirurgie orthopédique... 85
d. Discussion ... 88 2. En ville ... 90 a. Objectifs ... 90 b. Matériels et Méthodes ... 90 c. Résultats ... 91 d. Discussion ... 96
B. Développement d’un formulaire d’aide à la prescription de pansements et d’actes infirmiers ... 97 1. Objectifs ... 97 2. Matériels et Méthodes ... 97 3. Résultats ... 99 a. Le paramétrage ... 99 b. Les données ... 100 c. Accompagnement ... 104 4. Discussion ... 104 a. Le paramétrage ... 104 b. Les données ... 105 c. L’accompagnement ... 105
C. Evaluation des ordonnances de pansements du formulaire ... 106
1. Objectifs ... 106
2. Matériels et Méthodes ... 106
3. Résultats ... 106
13
D. Evaluation de la satisfaction ... 110
1. Par les prescripteurs ... 110
2. Par les pharmaciens officinaux... 110
Conclusion ... 111
Références bibliographiques ... 139
14
Table des Abréviations
ARS Agence Régionale de Santé
ASA Amélioration Service Attendu
ASR Amélioration Service Rendu
CAPES Contrat d’Amélioration des Pratiques en Etablissements de Santé
CAPS Contrat d’Amélioration de la Pertinence des Soins
CAQCS Contrat d’Amélioration de la Qualité et de la Coordination des Soins
CAQES Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des soins
CAQOS Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Organisation des Soins
CBUMPP Contrat de Bon Usage du Médicament, des Produits et Prestations
CEPS Comité Economique des Produits de Santé
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CNAMTS Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CNEDiMTS Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies
de Santé
CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CSS Code de la Sécurité Sociale
DCI Dénomination Commune Internationale
DGOS Direction Générale de l’Offre de Soins
DM Dispositif Médical
DMIA Dispositifs Médicaux Implantables Actifs
DMLA Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age
DSS Direction de la Sécurité Sociale
EPO Erythropoïétine
ESPIC Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif
FINESS Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux
GDR Gestion Des Risques
GHS Groupe Homogène de Séjours
HAD Hospitalisation A Domicile
HAS Haute Autorité de Santé
ICALIN Indicateur Composite de Lutte contre les Infections Nosocomiales
IDE Infirmier Diplômé d’Etat
IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
LAP Logiciel d’Aide à la Prescription
LFSS Loi de Financement de la Sécurité Sociale
LPP Liste des Produits et Prestations
NACO Nouveaux Anticoagulants Oraux
15
OMEDIT Observatoire du Médicament des Dispositifs médicaux et de l’Innovation
Thérapeutique
PACA Provence-Alpes-Côte d’Azur
PAPRAPS Plan d’Actions Pluriannuel Régional d’Amélioration de la Pertinence des Soins
PHEV Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville
PHEV-LPP Prescriptions Hospitalières des produits et prestations De La LPP Exécutées En Ville
PHMEV Prescriptions Hospitalières de Médicaments Exécutées en Ville
PLV Prix Limite de Vente
PRGDR Programme Pluriannuel de Gestion Des Risques
RCSPC Résumé des Caractéristiques de Sécurité et de Performances Cliniques
RPPS Répertoire Partagé des Professionnels de Santé
SA Service Attendu
SFFPC Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations
SR Service Rendu
T2A Tarification A l’Activité
TR Tarif de Responsabilité
UDI Unique Device Identifier
UNCAM Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
16
Table des Figures
Figure 1 : Evolution des dépenses de santé liées aux médicaments ... 24
Figure 2 : Evolution annuelle des dépenses PHEV comparées aux taux prévisionnels fixés ... 37
Figure 3 : Calendrier des dispositions transitoires du nouveau règlement européen (9) ... 51
Figure 4 : Classification des DM en fonction du risque ... 53
Figure 5 : Le marquage CE ... 54
Figure 6 : Circuit simplifié en vue d'une prise en charge et d'une tarification en France ... 56
Figure 7 : Les différents modes de prise en charge des DM en France (10) ... 57
Figure 8 : Evaluation médicotechnique de la CNEDiMTS ... 60
Figure 9 : Composition des sets de pansements ... 69
Figure 10 : Cotation de la qualité des ordonnances de sortie ... 84
Figure 11 : Résultats de la cotation de la qualité des ordonnances en Orthopédie ... 86
Figure 12 : Résultats de la cotation de la qualité des ordonnances de Gériatrie issues du formulaire ... 106
17
Table des Tableaux
Tableau 1 : Evolution des dépenses de santé liées aux médicaments ... 24
Tableau 2 : Synthèse des actions d'accompagnement prévues dans le champ des PHEV ... 34
Tableau 3 : Taux prévisionnels d’évolution fixés pour la régulation des PHEV ... 36
Tableau 4 : Evolution des dépenses de PHEV 2011 - 2016 (6) ... 37
Tableau 5 : Pourcentage d’évolution annuelle des dépenses de PHEV 2011 - 2016 (6) ... 37
Tableau 6 : Bilan de la contractualisation CAQOS 2011-2016 ... 38
Tableau 7 : Textes législatifs et réglementaires encadrant le CAQES ... 41
Tableau 8 : Référentiels et Indicateurs nationaux fixés par l'arrêté du 27 avril 2017 ... 42
Tableau 9 : Récapitulatif mise en œuvre du CAQES... 45
Tableau 10 : Obligations et indicateurs nationaux obligatoires du CAQES associés à la maîtrise des PHEV ... 47
Tableau 11 : Classification des DM en fonction du risque. ... 53
Tableau 12 : Différences entre les modalités d’inscription à la LPPR ... 59
Tableau 13 : Les différents types de plaies ... 62
Tableau 14 : Les pansements et pansements à l’argent ... 64
Tableau 15 : Les compresses et cotons ... 67
Tableau 16 : Les moyens de fixation et de maintien ... 68
Tableau 17 : Pansement, les différences entre les marchés en ville et l'hôpital ... 77
Tableau 18 : Détails des résultats, critères réglementaires en Orthopédie ... 86
Tableau 19 : Détails des résultats, critères économiques et de précision en Orthopédie ... 87
Tableau 20 : Détails des résultats, critères réglementaires en Gériatrie ... 107
18
Table des Annexes
Annexe 1 : CAQES - Liste des indicateurs obligatoires fixés au niveau national pour le volet obligatoire des produits de santé. ... 112 Annexe 2 : Arreté du 27 juin 2006 modifié par l'arrêté du 12.10.2011 fixant la liste des dispositifs médicaux que les sages-femmes sont autorisées à prescrire. ... 114 Annexe 3 : Arrêté du 20 mars 2012 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire. ... 116 Annexe 4 : Arrêté du 30 juillet 2008 fixant la liste des topiques à usage externe pouvant être prescrits et appliqués par les pédicures-podologues et la liste des pansements pouvant être prescrits et posés par les pédicures-podologues. ... 119 Annexe 5 : Les pansements, Indications et utilisations recommandées, HAS. ... 121 Annexe 6 : Aide à la prescription du pansement primaire pour plaie chronique, Mémo, Assurance Maladie. ... 125 Annexe 7 : Aide à la prescription de sorties des pansements et des soins de plaies traitées en ville, Flyer, OMEDIT Centre Val de Loire. ... 127 Annexe 8 : Modèle de prescription de sortie « Pansements et soins de plaies », OMEDIT Centre Val de Loire. ... 128 Annexe 9 : Modèle d’ordonnance papier dans le service de soins externes de chirurgie plastique n°1... 129 Annexe 10 : Modèle d’ordonnance papier dans le service de soins externes de chirurgie plastique n°2... 130 Annexe 11 : Enquête sur la délivrance des pansements en officine, CHU de Bordeaux ... 131
Annexe 12 : Modèle de l’ordonnance générée par le formulaire : Prescription Acte Infirmier ... 132
Annexe 13 : Modèle de l’ordonnance générée par le formulaire : Prescription Produits de Santé ... 133
Annexe 14 : Le répertoire des pansements disponibles en ville, Europharmat (1ère page du document) ... 134 Annexe 15 : Aide à la prescription de sortie des pansements, Flyer, CHU de Bordeaux ... 135
19
Annexe 16 : Retranscription de l’enquête de satisfaction en ligne à l'intention des prescripteurs ... 137 Annexe 17 : Enquête sur les nouvelles ordonnances de pansements émises par le CHU de Bordeaux ... 138
20
Introduction
Les Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV) sont des prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville de l’Assurance Maladie. Parmi elles, les PHEV relatives aux produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) sont un facteur important de la hausse des dépenses.
Devant ce constat, il a été instauré, à travers la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) de 2010, le principe de régulation de l’évolution de ces dépenses sur la base d’une contractualisation avec des établissements de santé ciblés : le CAQOS (Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Organisation des Soins).
Cette régulation a été rendue obligatoire à l’ensemble des établissements de santé en janvier 2018 dans le cadre du nouveau contrat tripartite : le CAQES (Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins) faisant des PHEV, une priorité nationale.
En plus des nombreuses actions nationales développées, il devient de la responsabilité des établissements de mettre en œuvre, au niveau local, une politique de maîtrise médicalisée des dépenses induites par ces prescriptions.
En tant que responsable des produits de santé, le pharmacien hospitalier est un acteur essentiel, il contribue à la sécurisation du circuit des produits de santé, à la pertinence et à l'efficience des prescriptions1.
Afin d’améliorer l’efficience des PHEV, il se doit, en collaboration avec les autres professionnels de son établissement, de promouvoir l’utilisation de produits de santé les plus économiques en ville, de veiller à la bonne qualité et à la pertinence des ordonnances de sortie et de mettre en place une organisation performante pour le suivi de ces prescriptions.
Les dispositifs médicaux (DM) et parmi eux, les pansements sont un poste important de dépenses pour la ville au travers des PHEV. Devant leur grande hétérogénéité, il est difficile en pratique de mettre à disposition des prescripteurs une information de qualité. Celle-ci
21
pourrait pourtant permettre un recours plus efficient à ces produits et une prescription de meilleure qualité.
Dans ce cadre, il a été décidé au sein de notre établissement, d’initier une action autour de l’amélioration des pratiques de prescription de pansements et la rationalisation des dépenses engendrées par celles-ci.
La première partie détaillera le principe de régulation des PHEV par une approche évolutive, depuis la création de ce dispositif en 2009 à sa généralisation (CAQES) en 2018.
La deuxième partie portera sur le cadre réglementaire encadrant le pansement de sa mise sur le marché à son remboursement par l’Assurance Maladie.
La troisième partie présentera l’ensemble du travail mené dans notre établissement afin de développer et accompagner un formulaire d’aide à la prescription de pansements et d’actes infirmiers. Ce travail s’appuie sur un état des lieux, puis sur le développement du formulaire et enfin sur une évaluation de la qualité des ordonnances générées et une enquête de satisfaction à l’attention des utilisateurs.
22
Partie I : La régulation des Prescriptions
Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV)
I.
Le contexte économique à la fin des années 2000
En 2009, le déficit du régime général de l’Assurance Maladie atteint un taux record en s’élevant à 20.3 milliards d’euros (Md€) (1) et ce, malgré les mesures économiques déjà menées les années précédentes.
A l'hôpital, des actions ont été initiées afin de réaliser des économies sur l’enveloppe des soins hospitaliers de l’Assurance Maladie (début de la démarche de contractualisation avec les établissements de santé en 2006 – réforme du mode de financement par la tarification à l’activité (T2A)).
En ville, des politiques de maîtrise des dépenses remboursées ont été conduites (promotion de soins plus efficients par la régulation des prescriptions libérales : produits de santé, transport, biologie… ; actions financières selon 3 axes : baisses de prix - déremboursements - développement des génériques).
L’enveloppe de soins de ville du régime général représente pourtant encore 41 milliards d’euros en 2009. Après analyse, le constat est fait que 8.3 Md€ soit 20.2% de ces dépenses sont attribuables aux prescriptions hospitalières exécutées en ville. (2)
II.
Les PHEV
A. Définition
Les prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV) correspondent aux prescriptions établies par des hospitaliers, rédigées en sortie d’hospitalisation (séjours en ambulatoire ou non), lors d’un passage aux urgences ou au cours d’une consultation externe. La délivrance de produits de santé ou la réalisation des actes prescrits ont lieu en ville et non à l’hôpital. Elles impactent donc directement le budget de soins de ville de l’Assurance Maladie alors que leur fait dépend des établissements de santé.
23
Les PHEV peuvent porter sur des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux), mais aussi sur de la biologie, des actes d’auxiliaires médicaux, du transport de malade ou encore des arrêts de travail.
Bien que la régulation porte sur l’ensemble de ces prescriptions, il ne sera abordé dans le cadre de cette thèse que les PHEV relatives aux produits de santé et plus spécifiquement celles concernant les dispositifs médicaux.
- Pour le suivi des seuls médicaments, on parle de PHMEV (Prescriptions Hospitalières de Médicaments Exécutées en Ville).
- Pour le suivi des seuls dispositifs médicaux, on parle de PHEV-LPP (Prescriptions Hospitalières des produits et prestations De La LPP (Liste des Produits et Prestations) Exécutées En Ville.
B. Les PHEV dans le cadre de la politique de gestion du risque
Face à la nécessité de réguler les dépenses de santé, une politique de gestion du risque a été mise en place et menée en étroite collaboration avec l’Etat, l’Assurance Maladie et les ARS (Agence Régionale de Santé).
Le rapport de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) RM2010-163P définit la « gestion du risque comme un concept dérivé de l’assurance ». (3)
Appliqué à l’Assurance Maladie obligatoire, « le "risque" correspond aux dépenses remboursées par l’assureur public, et sa "gestion" désigne les actions mises en œuvre pour maîtriser leur évolution et améliorer leur efficience. »
Cette notion peut donc être définie comme « l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût ».
Cette politique est déclinée en région dans un programme pluriannuel de gestion des risques (PRGDR) sous l’égide des ARS.
A l’intérieur de celui-ci, la régulation des PHMEV figure parmi les 10 priorités nationales fixées aux ARS dès 2010.
24
C. Le constat de l’impact
1. Dépenses de santé liées aux médicaments
L’impact de ces PHEV a été étudié dans un premier temps sur les prescriptions concernant les médicaments. (2) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Dépenses de médicaments remboursés en ville (M€) 15 153 15 648 15 970 16 725 17 171 17 500 Dépenses PHMEV (établissements publics et ESPIC*) (M€) 2 136 2 450 2 829 3 197 3 391 3 612
Part des PMHEV dans les dépenses de médicaments
remboursés en ville (%) 14.1 15.7 17.7 19.1 19.8 20.6
* ESPIC : Etablissement de santé privé d'intérêt collectif.
Tableau 1 : Evolution des dépenses de santé liées aux médicaments
Figure 1 : Evolution des dépenses de santé liées aux médicaments 14,1 15,7 17,7 19,1 19,8 20,6 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000 18 000 20 000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Dépenses de médicaments remboursés en ville (M€)
Dépenses PHEV (établissements publics et ESPIC) (M€)
25
Avec un montant de 3 612 millions d’euros en 2009 (Tableau 1), les PHMEV représentent 20.6% des dépenses de médicaments remboursées en ville. Ces dépenses ont un rythme d’évolution soutenu de 69% en 6 ans qui permet d’expliquer la croissance de 15% des dépenses de médicaments remboursées en ville malgré les politiques de maîtrise des dépenses menées jusqu’alors. (Figure 1)
Ceci s'explique essentiellement par un effet dit structurel. L'analyse et la répartition des montants remboursés selon les classes de médicaments montrent que ces dernières sont le plus souvent associées à des pathologies lourdes (VIH, cancer, hépatite, polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques, etc.). Ces traitements, dits médicaments de spécialité, sont le fruit d’innovations thérapeutiques fréquentes et importantes et sont, par conséquent, plus onéreux.
2. Dépenses de santé liées aux DM
Le suivi des dépenses dues aux DM est plus récent. Bien qu'aucun suivi des PHEV-LPP précis n'ait été effectué, on peut constater en 2007 que les DM constituent un poste important de dépense (4.4 Md€ pour le régime général) avec une croissance particulièrement dynamique de 8.6%. (4)
Sur la période 1995-2009, la croissance atteint 167%. (5)
Au contraire des médicaments, la croissance des dépenses de la LPP s'explique essentiellement par une croissance dite de volume. Elle est fortement impactée par les facteurs démographiques (allongement de la durée de vie) ou épidémiologiques (pathologies chroniques telles que le diabète par exemple), mais aussi, par le transfert de charge de l'hôpital vers la ville : tel que le recours à l'ambulatoire et la prise en charge à domicile de pathologies chroniques permettant des sorties plus précoces de l'hôpital. Les DM prescrits à l'hôpital ont un impact non négligeable sur les dépenses de soins de ville.
D'après ce constat, la croissance des dépenses des soins de ville apparaît comme étroitement liée aux prescriptions hospitalières. C’est pourquoi un système de régulation de PHEV a été mis en place dès 2010, dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale, et retranscrit dans le Code de la Sécurité Sociale.
26
III. La création d'un dispositif de régulation : Article
L162-30-2 du Code de la Sécurité Sociale
L’Article L162-30-2 du Code de la Sécurité Sociale (CSS)2, en vigueur depuis le 22 décembre 2010, a été créé par la Loi n°2009-1646 du 24 décembre 2009 - article 473 et par la Loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 - article 724.
A. L’article 47 de la LFSS 2010
La loi n°2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 (LFSS) a instauré le principe d’une régulation des dépenses liées aux prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville (PHMEV).
L’article 475 de cette loi définit ce mécanisme de régulation au travers d’un objectif d’évolution du coût de ces prescriptions médicamenteuses, fondé sur la fixation annuelle, par arrêté, d’un taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments remboursées sur l’enveloppe de soins de ville, prescrits par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé.
Il précise les moyens à mettre en œuvre pour atteindre cet objectif, par le pilotage en région des ARS et des organismes locaux d’assurance maladie. Sur la base des mauvais résultats d'un établissement de santé, il peut lui être proposé de conclure un Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Organisation des Soins (CAQOS) pour une durée de trois ans.
L’arrêté du 12 octobre 20106 permet l’application de cet article en fixant ce taux à 6 %.
2
Code de la Sécurité Sociale - Article L162-30-2.
3
Loi n°2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 - Article 47.
4
Loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la Sécurité Sociale pour 2011 - Article 72.
5 Loi n°2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 - Article 47. 6
Arrêté du 12 octobre 2010 fixant le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments remboursées sur l'enveloppe soins de ville et prescrits par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé.
27
B. L’article 72 de la LFSS 2011
La loi de financement de la Sécurité Sociale de 2011 du 20 décembre 2010 a maintenu ce système de régulation des PHMEV.
L’article 72 de la LFSS 20117 reprend les modalités d’application de l’article 47 de la LFSS 2010. Cependant, alors que la LFSS pour 2010 ne s’attachait qu’à la régulation des dépenses de médicaments remboursées sur l'enveloppe soins de ville (PHMEV) et prescrits par des professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics, la LFSS pour 2011 a élargi son champ de régulation :
- D’une part aux dispositifs médicaux en introduisant la LPP dans le suivi à l'exception des produits figurant au titre III de cette liste,
- D’autre part au ciblage de l’ensemble des établissements de santé.
C. Le décret d'application n°2011-453 du 22 avril 2011
Le décret n°2011-453 du 22 avril 20118 met en œuvre le dispositif de régulation des prescriptions de médicaments et de dispositifs médicaux exécutées en ville instauré à l’article L162-30-29. Il précise les modalités d'application de cette loi et notamment l'indentification et la contractualisation des établissements de santé.
Les ARS sont chargées de suivre, pour chaque établissement de santé, l'évolution des dépenses concernant les PHEV. Après un bilan annuel et en cas de non-respect du taux fixé nationalement, l'ARS peut proposer à l'établissement de conclure, pour une durée de 3 ans, un Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Organisation des Soins (CAQOS).
7
Loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la Sécurité Sociale pour 2011 - Article 72.
8 Décret n°2011-453 du 22 avril 2011 relatif à la régulation des dépenses de médicaments et de la liste des
produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.
28
Ce dispositif vise à infléchir, sur la base du bilan des dépenses de médicaments et certains DM d'une année, l'évolution des dépenses des trois années suivantes. Un double objectif est fixé :
- Un objectif de convergence de ces dépenses vers le taux national fixé, - Un objectif d'amélioration des pratiques hospitalières.
Les modalités d'élaboration et de conclusion de ce contrat, telles que les modalités de sanction financière applicables en cas de refus de signer le contrat ou de non-respect de celui-ci par les établissements, sont précisées dans ce décret :
- En cas de refus de l'établissement de conclure le contrat, il peut lui être demandé de verser, jusqu'à 10% du montant des dépenses PHEV qui lui sont imputables, à l'organisme local d'assurance maladie.
- Si à la fin de chacune des 3 années le contrat n'est pas respecté, il peut lui être demandé de verser une fraction du montant des dépenses PHEV qui lui sont imputables dans la limite du dépassement de son objectif.
- Si à la fin de chacune des 3 années il est constaté que des économies ont été réalisées, l'organisme local d'assurance maladie peut lui verser une fraction de celles-ci.
Par ailleurs, l’arrêté du 26 avril 201110 réévalue et maintient le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments résultant de prescriptions de produits de santé effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l‘enveloppe soins de ville à 6% jusqu’au 31 décembre 2011.
Cependant, par dérogation à l’article R162-43-3 du CSS11, fixant le double objectif du contrat CAQOS, l’exercice 2011 ne sera évalué que sur les dépenses de médicaments. Les dépenses concernant les PHEV-LPP ne seront inclues dans ce contrat qu’à partir de l’année 2012.
10 Arrêté du 26 avril 2011 fixant le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments et de la liste des
produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.
29
D. Les limites du dispositif
Après sa mise en application, il apparaît rapidement quelques difficultés dans le suivi et le ciblage des établissements de santé.
1. L'identification et le suivi
Le bon suivi des PHEV se concrétise par l’identification des prescripteurs hospitaliers et donc de leurs prescriptions grâce au développement d’outils d’identification.
- Le numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) propre à chaque prescripteur.
- Le numéro FINESS (Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux), identifiant la structure d’activité, c’est-à-dire l’établissement du prescripteur.
C’est la double identification.
Cependant, lors de l’initiation du déploiement du dispositif :
- En ville, toutes les pharmacies d’officine ne disposent pas encore de logiciels capables d'utiliser ces numéros,
- A l’hôpital, toutes les prescriptions de sortie ne sont pas conformes à cette double identification.
Un système de sanction12 a été mis en place depuis la LFSS pour 2008. Il prévoit, qu’en l’absence de ces éléments, la dépense induite par la prescription qui devrait être affectée à l’enveloppe de ville soit mise à la charge de l’établissement où le prescripteur exerce.
2. Le ciblage des établissements de santé
Ce dispositif cible l'ensemble des établissements de santé. Cependant, l'activité des prescripteurs des établissements privés ne sont pas dissociables de leur activité libérale. Sans une double identification correcte, les données des établissements privés sont incomplètes, peu stables et donc incompatibles avec la notion de sanction. Aucun suivi de leurs prescriptions n'est donc possible et il est difficile en pratique de cibler et suivre ces établissements.
30
IV. Mise en œuvre du dispositif de régulation :
évolution et actions nationales
Dans le cadre de la gestion du risque, chaque année, la DGOS (Direction Générale de l'Offre de Soins), la DSS (Direction de la Sécurité Sociale) et la CNAMTS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) adressent une directive aux directeurs généraux des ARS. Cette directive, relative à la priorité de gestion du risque pour les PHEV de médicaments et de LPP, peut prendre la forme d'une instruction ou d'une circulaire.
Elle porte :
- d’une part sur le bilan de la
contractualisation de l'année précédente et prévoit les conditions de mise en œuvre de l'année suivante.
Objectif : redéfinir le dispositif afin de corriger les limites.
- d'autre part, sur les thèmes d'actions d’accompagnement à mettre en œuvre avec les établissements signataires.
Objectif : amélioration des pratiques - convergence vers le taux national.
A. Evolution du dispositif et base de la contractualisation
1. Evolution du périmètre dans la fixation du taux d’évaluation des
dépenses
D’abord exclusivement réservé au médicament en 2010, le champ des PHEV s’étend au DM en 201113. Le taux national d’évolution devient un taux global incluant les médicaments, y compris ceux de la rétrocession, et les DM de la LPP.
31
D’abord seulement « gommées » ou « lissées », les dépenses issues des médicaments rétrocédés sont finalement exclues du périmètre de calcul en 201514.
Egalement exclues, les dépenses issues des médicaments liés aux traitements de l’hépatite C dont la prescription ne dépend que d’un faible nombre d’établissement.
Toujours en 2015, afin de palier à certains biais (notamment la variation du nombre d’habitant d’une année sur l’autre), ce taux national d’évolution des dépenses est décliné en taux cibles régionaux.
2. Fixation d’un deuxième critère de ciblage : taux de prescription
dans le répertoire générique
En 2014, avec l’article 64 de la LFSS pour 2015 modifiant la loi L162-30-215, le dispositif mis en place passe d’un double à un triple objectif avec la création d’un deuxième critère de ciblage : le taux de prescription dans le répertoire générique.
Le décret n°2015-309 du 18 mars 201516 met en œuvre cette régulation des dépenses de
médicaments inscrits au répertoire des groupes génériques.
Cette mesure s’inscrit dans le cadre du plan national de promotion des médicaments génériques. La promotion de la prescription de génériques en PHEV est primordiale puisque les établissements sont souvent primo-prescripteurs de traitements lourds dont le renouvellement est ensuite réalisé par les prescripteurs en ville.
Il est à noter ici que ce nouveau taux évoque le nombre de prescriptions et non pas les dépenses liées à celles-ci. Ce taux, défini par l’arrêté du 20 mars 201517, est fixé à 39%.
14
Circulaire DSS/DGOS/CNAMTS n°2015-192 du 9 juin 2015 relative à la priorité de gestion du risque pour les prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV) de médicaments et LPP.
15
Loi n°2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015 - Article 64.
16
Décret n°2015-309 du 18 mars 2015 relatif à la régulation des dépenses de médicaments inscrits au répertoire des groupes génériques résultant de prescriptions médicales établies par des professionnels de santé exerçant dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe de soins de ville.
17
Arrêté du 20 mars 2015 fixant pour la période du 1er avril au 31 décembre 2015 le taux prévisionnel de prescription des médicaments mentionné au II de l’article L162-30-2 du code de la Sécurité Sociale.
32
3. Le ciblage des établissements
Depuis l’article 72 de la LFSS 2011, le dispositif a étendu son ciblage à l’ensemble des établissements de santé. Cependant, le mode de financement des établissements de santé de la sphère privée et notamment l’activité libérale des prescripteurs ne permet pas un recueil adéquat des données. C’est pourquoi dès l’instruction GDR ARS PHEV du 08 avril 201118, seuls les établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L162-22-619 (c’est-à-dire les établissements de santé publique et les ESPIC : Etablissements de Santé Privés à Intérêt Collectif) sont ciblés par ce dispositif.
Au travers de ces évolutions, il apparaît que ce dispositif a été remanié essentiellement dans le cadre du ciblage des établissements de santé. Cependant, le contrat CAQOS et le déroulement de l’action (sanction, reversement, intéressement) une fois celui-ci signé n’ont de leurs côtés que très peu évolué.
La refonte majeure a lieu le 1er janvier 2018 avec la création d’un nouveau contrat le CAQES dont les modalités seront détaillées dans une prochaine partie.
B. Actions nationales de suivi et de maîtrise
1. Principe
Des thèmes d’actions d’accompagnement sont définis comme prioritaires chaque année. Ce sont les objectifs dits « qualificatifs » du contrat ou actions de maîtrise médicalisée. Un ou plusieurs de ces objectifs peuvent être proposés par le directeur de l’ARS à l’établissement signataire pour l’aider à atteindre les objectifs du contrat. Ces thèmes s’orientent vers plusieurs axes majeurs :
- Objectifs portants sur certaines classes,
- Prescriptions en DCI (Dénomination Commune Internationale), - Prescriptions dans le répertoire des génériques,
- Amélioration de la double identification des ordonnances de l’établissement, - Prescription dans la liste de référence des groupes biosimilaires (à partir de 2014), - La LPP (à partir de 2015).
18
Instruction n°1 de GDR ARS PHMEV datée du 08 avril 2011.
33
Pour faciliter les choix de ces thèmes, des indicateurs sont proposés afin de comparer les chiffres d’un établissement aux valeurs nationales, régionales ou même locales.
2. Actions développées
Ces actions nationales sont déclinées, en annexe de chaque instruction, dans un guide méthodologique qui reprend en détail les thèmes prioritaires pour l'année en cours, les actions, les outils crées ou en développement et les indicateurs.
Le tableau suivant (Tableau 2) reprend les différentes actions d’accompagnement développées au cours des années.
34
Thèmes Année Actions Exemples d'Indicateurs
Médicaments Génériques 2012 Mémo, diaporama,
e-mémo générique (2017)
- Taux de prescription dans le répertoire pour certaines classes.
- Taux de prescription des médicaments inscrits au répertoire des groupes
génériques.
Antiagrégants
plaquettaires 2012 Mémo bon usage et mémo coûts
- % prescriptions Aspirine / Total antiagrégants plaquettaires. Anti-TNFα en rhumatologie 1ère campagne 2012
Diaporama, profil, mémo coûts
- Nombre de patients atteints de PR traités par anti TNFα / Nombre de
patients total atteints de PR.
EPO 2013 Fiche bon usage, diaporama, mémo coûts
- % prescriptions EPO biosimilaires / Total EPO.
- % patients traités par EPO pour cancer ou IRC / Total patients suivis pour cette
pathologie.
Nouveaux
anticoagulants oraux 2013
Mémo bonne pratique - guide de prescription, étude
- % prescriptions NACO / Total prescriptions anticoagulants oraux.
- Répartition des prescriptions par produit.
Médicaments
onéreux : Xolair 2015 Visite, Fiche bon usage Autres traitements :
anticancéreux, de la
DMLA, du VIH 2015 En cours
Biothérapies en rhumatologie et gastroentérologie 2ème campagne 2016
Diaporama (bonnes pratiques, prescription de biosimilaires),
profil, mémo coûts
Médicaments onéreux : Facteurs de croissance, Hormone
s de croissance
2017 Diaporama, profil, mémo coûts
Iatrogénie 2017 En cours
LPP
Pansements actifs 2012 Diaporama, fiche bon usage
- Nombre moyen de pansements remboursés au titre des PHEV rapporté
au nombre de patients concernés par ces prescriptions.
Nutrition orale 2012 Support de visite : amélioration des pratiques de prescriptions
- Coût moyen des nutriments pour supplémentation orale remboursés au
titre de la PHEV par patient âgé de 60 ans ou plus.
Modèle
d'ordonnances 2012
Différents modèles développés (insulinothérapie, nutrition
entérale...)
Orthèse avancée
mandibulaire (OAM) 2016 inscription acte de pose OAM Mémo prise en charge,
- Taux de prescription des OAM chez les patients souffrant de syndrome d'apnée
obstructive du sommeil.
Lecteur de glycémie
en continue 2017 En cours
Sièges coquilles 2017 En cours
35
V.
Synthèse et résultats
A. Objectifs des taux prévisionnels d’évolution pour la
régulation des PHEV de 2010 à 2016
Les taux prévisionnels d’évolution mentionnés à l’article R162-43 du Code de la Sécurité Sociale20 sont fixés chaque année par arrêté.
Leurs périmètres d’action et leurs valeurs (Tableau 3) ont évolué en parallèle des modifications du dispositif de régulation des dépenses liées aux Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville. Date de l’arrêté 12/10/1021 26/04/1122 12/12/1123 14/12/1224 20/12/1325 Taux prévisionnel évolution PHEV 6% 6% 5% 5% 5% Taux prévisionnel prescription groupe générique / / / / / Pour l’année 2011 2011 2012 2013 2014 Périmètre Médicaments - Etablissements de santé publics Médicaments (LPP exclue par dérogation) - Tous les établissements de santé Médicaments + LPP (hors III) - Tous les établissements de santé Médicaments + LPP (hors III) - Tous les établissements de santé Médicaments + LPP (hors III) - Tous les établissements de santé 20
Code de la Sécurité Sociale - Article R162-43.
21
Arrêté du 12 octobre 2010 fixant le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments remboursées sur l'enveloppe soins de ville et prescrits par les professionnels de santé exerçant au sein des établissements publics de santé.
22
Arrêté du 26 avril 2011 fixant le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.
23
Arrêté du 12 décembre 2011 fixant pour 2012 le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.
24
Arrêté du 14 décembre 2012 fixant pour l'année 2013 le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.
25
Arrêté du 20 décembre 2013 fixant pour 2014 le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.
36 Date de l’arrêté 15/12/1426 20/03/1527 18/12/1528 30/12/1629 Taux prévisionnel évolution PHEV 3.2% / 4% 4% Taux prévisionnel prescription groupe générique / 39% 44% 44% Pour l’année 2015 2015 2016 2017 Périmètre Médicaments + LPP (hors III) - Tous les établissements de santé Prescriptions médicaments dans le répertoire générique - Tous les établissements de santé Médicaments (hors rétrocession et hépatite C) + LPP (hors III) - Tous les établissements de santé - Prescriptions médicaments dans le répertoire générique Médicaments (hors rétrocession et hépatite C) + LPP (hors III) - Tous les établissements de santé - Prescriptions médicaments dans le répertoire générique Tableau 3 : Taux prévisionnels d’évolution fixés pour la régulation des PHEV
B. Suivi de l’évolution des dépenses des PHEV
En 2016, malgré le dispositif de régulation crée, la croissance des PHEV est toujours dynamique. Les dépenses totales des prescriptions (produits de santé, transport, biologie…) représentent encore 14.2Md€ soit 27% des dépenses totales de soins de ville. (6)
De 2011 à 2016, les dépenses PHEV produits de santé ont augmenté de 2Md€ soit 25% avec une croissance annuelle moyenne de 6%. (Tableau 4)
26 Arrêté du 15 décembre 2014 fixant pour l'année 2015 le taux prévisionnel d'évolution des dépenses de
médicaments et de la liste des produits et prestations résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville.
27
Arrêté du 20 mars 2015 fixant pour la période du 1er avril au 31 décembre 2015 le taux prévisionnel de prescription des médicaments mentionné au II de l’article L162-30-2 du code de la Sécurité Sociale.
28
Arrêté du 18 décembre 2015 fixant pour 2016 le taux prévisionnel d'évolution des dépenses mentionné au I de l'article L162-30-2 du code de la Sécurité Socialeet le taux prévisionnel de prescription des médicaments inscrits au répertoire des groupes génériques prévu au II du même article.
29
Arrêté du 30 décembre 2016 fixant pour 2017 le taux prévisionnel d'évolution des dépenses mentionné au I de l'article L162-30-2 du code de la Sécurité Sociale et le taux prévisionnel de prescription des médicaments inscrits au répertoire des groupes génériques prévu au II du même article.
37
L’objectif de convergence des dépenses n’a été atteint qu’une seule fois en 2013, avec une évolution annuelle de 4.5%. (Tableau 5 - Figure 2) Cependant, on peut constater un pic en 2014 dû aux médicaments contre le virus de l’hépatite C introduits cette année-là sur le marché français (Simeprevir, Sofosbuvir). Devant leurs impacts, ces derniers ont été retirés du périmètre dès 2015. 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Montant PHEV Produits de santé (Md€) 6.0 6.4 6.8 7.1 7.6 8.0
Tableau 4 : Evolution des dépenses de PHEV 2011 - 2016 (6)
2011/2012 2012/2013 2013/2014 2014/2015 2015/2016
Evolution annuelle
(%) +5.7 +6.6 +4.5 +7.2 +6.0
Tableau 5 : Pourcentage d’évolution annuelle des dépenses de PHEV 2011 - 2016 (6)
38
C. Bilan de la contractualisation CAQOS
Cette régulation des PHEV s’exerce dans le cadre des Contrats triennaux d’Amélioration de la Qualité et de l’Organisation des Soins (CAQOS) passés entre les ARS, l’Assurance Maladie et les établissements de santé.
Toutefois, malgré les sanctions prévues par l’article L162-5-16 du code de la Sécurité Sociale30 pour les établissements ne respectant pas les dispositions applicables en matière de suivi des prescriptions (prescription sans double identification), le suivi des PHEV reste peu appuyé. (7)
Quand ce suivi est effectué, la diffusion des contrats est très faible. Le nombre d’établissements ciblés a fortement chuté. Le taux de contractualisation faible et l’absence de sanction pour refus de signature montrent un essoufflement au cours du temps. (Tableau 6)
Malgré une hausse des contrats CAQOS signés en 201631 : 42 dont 23 uniquement pour la région PACA (Provence - Alpes – Côte d’Azur) contre 3 seulement en 2015, le bilan de contractualisation est insuffisant et montre la faible impulsion donnée à ce dispositif.
2011 2012 2013 2014 2015 2016 Etablissements ciblés 180 147 99 49 19 62 Contrats CAQOS signés 28 68 43 23 3 42 Taux de contractualisation 9 7 5 2 1 66 Sanction pour refus de signature 0 0 0 0 0 0
Tableau 6 : Bilan de la contractualisation CAQOS 2011-2016
On peut supposer que l’adhésion limitée des établissements de santé est due à la multiplicité des dispositifs de contractualisation destinées à maîtriser les coûts des prescriptions hospitalières dans leur ensemble (intra hospitalière et PHEV).
30
Code de la Sécurité Sociale - Article L162-5-16.
31
Instruction n°2017-262 du 31 août 2017 relative à la priorité de gestion du risque pour les prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV) de médicaments et LPP
39 En effet, se sont développés au cours du temps (8) :
- les Contrats de Bon Usage du Médicament, des Produits et Prestations (CBUMPP) 2005,
- les Contrats d’Amélioration de la Qualité et de l’Organisation des Soins (CAQOS), portant sur les produits de santé ou les transports 2009,
- les contrats de performance 2009,
- les Contrats d’Amélioration de la Qualité et de la Coordination des soins (CAQCS) 2011,
- les Contrats d’Amélioration des Pratiques en Etablissements de Santé (CAPES) 2015, - les Contrats d’Amélioration de la Pertinence des Soins (CAPS) 2015.
Bien que leur intention commune soit la maîtrise des dépenses et l’amélioration des pratiques, leurs procédures de contractualisation et d’évaluation ne sont pas harmonisées. Chacune porte sur des champs partiels de dépenses et, à l’image du CAQOS, ils sont peu diffusés et rarement sanctionnés.
Malgré leur objectif commun de garantir un juste recours à des soins de qualité, ces contrats ne sont pas inscrits dans une vision stratégique globale.
C’est pourquoi, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2016 rassemble l'ensemble de ces dispositifs contractuels au sein d'un seul et unique nouveau contrat : le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES).
VI. Vers une simplification de la contractualisation des
établissements de santé : le CAQES
Afin de gagner en efficacité et en lisibilité, l’article 81 de la Loi de Financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 201632 a modifié l’article L162-30-233 en supprimant l’ensemble de ces contrats et en mettant en place, à compter du 1er janvier 2018, un contrat simplifié : le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES).
32
Loi n°2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la Sécurité Sociale pour 2016 – Article 81.
40
A. Objectifs et enjeux
Ce nouveau contrat a pour ambition de :
- Favoriser une meilleure visibilité du champ de la contractualisation par la fusion des contrats préexistants,
- Simplifier les procédures en proposant un support unique avec un même calendrier commun,
- Devenir un outil de dialogue et de pilotage,
- Permettre un accompagnement individualisé des établissements : o Grâce à une approche concertée globale de leur activité, o En tenant compte des atypies de chacun,
o En priorisant certaines actions à mettre en œuvre,
o En élaborant des plans d'actions propres aux établissements avec des objectifs et des indicateurs différents selon leurs profils.
B. Architecture du contrat
A l’image du CAQOS, le CAQES est un contrat tripartite. Il est signé entre l'établissement de santé, l'ARS et l'Assurance Maladie.
Son architecture est la suivante :
- Un contrat socle obligatoire, pour tous les établissements de santé, relatif au bon usage des médicaments, des produits et des prestations,
- Trois volets additionnels facultatifs portant sur : o le transport,
o la pertinence des soins,
o la qualité et la sécurité des soins.
La contractualisation sur les volets additionnels résulte d’un ciblage : elle peut être proposée à un établissement identifié :
- en application du Plan d’Actions Pluriannuel Régional d’Amélioration de la Pertinence des Soins (PAPRAPS) défini à l’article D162-11,34
41
- ou en raison du non-respect d’un ou plusieurs référentiels de qualité, de sécurité des soins ou des taux d’évolution des dépenses d’assurance maladie mentionnés à l’article L162-30-335. (Tableau 8 p 42)
C. Cadre réglementaire
La contractualisation CAQES repose sur un ensemble de textes législatifs et réglementaires (Tableau 7).
Textes Objectifs
Article 81 de la loi n°2015-1702 du 21
décembre 2015 de financement de la Sécurité Sociale pour 2016
Supprime l’ensemble des contrats préexistants.
Met en place, à compter du 1er janvier 2018, un contrat simplifié : le CAQES.
Modifie les articles L162-30-2 à L162-30-4 du code de la Sécurité Sociale.
Décret n°2017-584 du 20 avril 201736
Permet l'application de l'article 81 de la LFSS pour 2016. Définit les modalités d'application du CAQES : son contenu, la
procédure de contractualisation et d'évaluation.
Arrêté du 27 avril 2017 relatif au contrat
type d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins mentionnée à
l'article L162-30-2 du code de la sécurité
sociale37
Présente le "contrat type" CAQES en annexe tel qu'il sera à remplir (et à adapter) par les différents signataires.
Présente les indicateurs fixés au niveau national pour le volet obligatoire des produits de santé (Annexe 1).
Arrêté du 27 avril 2017 fixant les
référentiels de pertinence, qualité, sécurité des soins ou de seuils en volume
ou en dépenses d’Assurance maladie
mentionnés à l’article L162-30-338
Fixe :
-des taux d’évolution ou montant de dépenses,
-des indicateurs nationaux de qualité et de sécurité des soins afin d'évaluer les risques de parcours de soins du patient.
Instruction interministérielle n°2017/234 du 26 juillet 201739 relative à la mise en
œuvre du CAQES
Précise les modalités d'application et de fonctionnement du contrat CAQES,
Permet la mise en œuvre du CAQES par les différents acteurs de santé.
Tableau 7 : Textes législatifs et réglementaires encadrant le CAQES
35
Code de la Sécurité Sociale - Article L162-30-3.
36
Décret n°2017-584 du 20 avril 2017 fixant les modalités d'application du contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins.
37
Arrêté du 27 avril 2017 relatif au contrat type d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins
mentionné à l'article L162-30-2 du code de la Sécurité Sociale.
38
Arrêté du 27 avril 2017 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils,
exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie mentionnés à l'article L162-30-3 du code de la Sécurité Sociale.
39
Instruction interministérielle N°DSS/A1/CNAMTS/2017/234 du 26 juillet 2017 relative à la mise en œuvre du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins.
