Dépistage du cancer du col de l’utérus

3.3.1. Programmes de dépistage

Les programmes de dépistage du cancer du col de l’utérus permettent de détecter et de traiter les lésions risquant de progresser vers le cancer (145). Ces programmes ont permis de réduire l’incidence du cancer du col de l’utérus dans les pays développés au cours des cinquante dernières années (145). Au Canada, le taux d’incidence du cancer du col est passé de 15.4 / 100 000 femme-années en 1977 à 7.5 / 100 000 femme-années en 2012 (79). Les données de surveillance montrent que ce taux tend à se stabiliser depuis quelques années (146). Au Québec, les lignes directrices sur le dépistage du cancer du col utérin recommandent aux femmes âgées de 21 à 65 ans de passer un test de dépistage tous les 2 à 3 ans (147).

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3.3.2. Tests et méthodes de détection

Le test le plus couramment utilisé jusqu’à maintenant dans les programmes de dépistage est le test du frottis de Papanicolaou (Pap test) (147). Ce test cytologique consiste à prélever des cellules du col de l’utérus par grattage afin de permettre leur examen au microscope (sur une lame de verre ou en milieu liquide). Le diagnostic cytologique peut être (147):

- Aucune cellule anormale détectée ;

- Lésion épidermoïde intraépithéliale de bas grade (LSIL, correspond aux CIN1) : changements précoces dans les cellules, elles diffèrent légèrement des cellules normales ;

- Lésion épidermoïde intraépithéliale de haut grade (HSIL, correspond aux CIN2/3) : changements importants dans la taille et la forme des cellules, augmentation du risque de développer un cancer ;

- Cellules atypiques épidermoïdes ne permettant pas d’exclure une lésion épidermoïde de haut grade (ASC-H) : présence de cellules anormales qui pourraient être des HSIL ;

- Cellules atypiques épidermoïdes de signification indéterminée (ASC-US) : impossibilité de poser un diagnostic clair ;

- Cellules atypiques glandulaires (AGC) : changements dans les cellules glandulaires de l’endocol, augmentation du risque de développer un cancer ;

- Adénocarcinome in situ (AIS) : présence de cellules cancéreuses dans l’endocol mais qui ne se sont pas encore propagées aux tissus plus profonds.

Lorsqu’une femme reçoit un diagnostic cytologique de LSIL, HSIL, ASC-H, AGC ou AIS, elle est orientée en colposcopie (147). La colposcopie est un examen qui consiste à observer le vagin et le col de l’utérus à l’aide d’un colposcope (appareil grossissant). Cet examen permet de visualiser les cellules anormales de façon plus détaillée afin de préciser le diagnostic. La colposcopie peut être accompagnée d’une biopsie. Pour les résultats ASC- US, les recommandations varient selon l’âge de la femme. Les femmes de moins de 30 ans repassent un Pap test 6 mois et 12 mois après avoir reçu le diagnostic ASC-US initial (147). Si le résultat d’un de ces deux tests est ASC-US ou plus grave (LSIL, HSIL, ASC-H, AGC,

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AIS), elles sont orientées en colposcopie (147). Les femmes de plus de 30 ans qui reçoivent un résultats cytologique ASC-US passent un test VPH (147). Le test VPH permet de détecter la présence d’ADN de VPH oncogènes. Si le test VPH est positif, elles sont orientées en colposcopie, si le résultat est négatif, elles repassent un Pap test un an plus tard (147) (tableau 6). Le test VPH est recommandé uniquement pour les femmes de plus de 30 ans, car chez les femmes plus jeunes, les infections par les VPH sont très courantes et la grande majorité de ces infections se résorbent naturellement (54, 70, 71).

Tableau 6 : Résumé des recommandations les plus récentes selon le diagnostic cytologique et l’âge des femmes au Québec

Âge Fréquence de dépistage recommandée Si diagnostic LSIL, HSIL, ASC-H, AGC ou AIS Si diagnostic ASC-US

20 ans et moins Dépistage non recommandé 21-29 ans Pap test tous les

2-3 ans

Colposcopie Repasser un Pap test après 6 et 12 mois

Colposcopie si diagnostic ASC-US ou plus grave 30-65 ans Pap test tous les

2-3 ans

Colposcopie Test VPH

si positif : colposcopie si négatif : repasser un Pap

après 1 an 66 ans et plus Pap test non

recommandé sauf si absence de résultats antérieurs Colposcopie Test VPH si positif : colposcopie si négatif : repasser un Pap

après 1 an

Ces recommandations correspondent aux lignes directrices émises par l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) en 2011. En 2013, de nouvelles recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus ont été publiées par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Cependant, le ministère de la santé et des services sociaux du

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Québec (MSSS) a pris la décision de conserver les lignes directrices émises par l’INSPQ en 2011 (148).

3.3.3. Avenir des programmes de dépistage

Dans les pays qui ont mis en place des programmes de vaccination, les programmes de dépistage du cancer de col de l’utérus pourraient être amenés à changer dans les prochaines années, particulièrement dans les pays où la couverture vaccinale est élevée. En effet, les premières cohortes de filles vaccinées vont bientôt atteindre l’âge de participer au dépistage et comme une grande proportion de ces jeunes filles sera immunisée, le problème des infections fréquentes à cet âge ne se posera plus. Les recommandations concernant le dépistage seront donc appelées à être révisées afin de trouver la stratégie optimale de dépistage dans cette ère post-vaccination. Par ailleurs, les tests VPH sont de plus en plus performants; ils permettent à la fois de détecter l’ADN de VPH oncogènes mais aussi de génotyper les VPH (149). Les tests VPH pourraient être de plus en plus utilisés dans l’avenir.