perfusion et l'oxygénation cérébrale.
5.1 Définitions et mécanismes d'actions des anesthésiants et des vasopresseurs
Afin de bien comprendre les impacts des anesthésiants et des vasopresseurs utilisés en chirurgie cardiaque sur la perfusion et l'oxygénation cérébrale, il faut tout d'abord définir et expliquer les mécanismes d'actions de ces médicaments. Voici donc la description des principaux agents utilisés en salle d'opération.
5.1.1 Les agents d'induction de l'anesthésie générale
• Propofol
Le propofol est l'anesthésiant intraveineux le plus utilisé dans la pratique clinique [106]. Il s'agit d'un hypnotique intraveineux utilisé pour l'induction et le maintien de l'anesthésie générale ou de la sedation. Le propofol est un alkylphénol, présenté dans une emulsion d'huile et d'eau. L'injection intraveineuse d'une dose thérapeutique de propofol hypnotise rapidement et en douceur, habituellement en moins de 40 secondes après le début de l'injection[107]. Son mécanisme d'action n'est pas complètement élucidé, mais il exercerait son activité anesthésiante en se liant aux canaux GABA. L'activation de ces canaux engendrerait une baisse globale de l'excitabilité du cerveau, entraînant ainsi l'anesthésie générale[106].
Le propofol a des effets hémodynamiques durant l'induction de l'anesthésie générale. L'effet cardiovasculaire le plus importantest l'hypotension artérielle. En présence d'un opioïde puissant (par exemple, le fentanyl), l'effet hypotenseur du propofol augmente sensiblement.Pendant le maintien de l'anesthésie générale, les pressions systolique et diastolique demeurent habituellement inférieures à ce qu'elles étaient avant l'anesthésie générale[107].
• Étomidate
L'étomidate est un hypnotique à courte durée d'action, dérivé de l'imidazole, utilisé par voie intraveineuse pour l'induction de l'anesthésie générale. Il est utilisé surtout chez des patients âgés et chez les patients ayant des problèmes cardiovasculaires. L'avantage majeur de l'utilisation de l'étomidate est son effet minime sur les systèmes cardiovasculaire et respiratoire. L'étomidate agit en augmentant les effets inhibiteurs de l'acide gamma-aminobutyrique sur le système nerveux central, ayant pour conséquence une diminution de l'activité nerveuse des neurones sur lesquels il se fixe, menant ainsi à l'induction de l'anesthésie générale [106, 107].
• Kétamine
La kétamine est un dérivé cyclohexane proche des substances halogènes. Elle produit un état dissociatif d'hypnose et d'analgésie. Elle est utilisée à des fins d'induction et de maintien de l'anesthésie générale. La kétamine agit principalement en réduisant l'activité excitatrice des récepteurs A-méthyl-D-aspartate (NMDA). Elle est aussi impliquée dans l'inhibition durecaptage neuronal et extraneuronal des catecholamines et de la sérotonine[106].
5.1.2 Les anesthésiants en inhalation
• Sevoflurane
Le sevoflurane est un anesthésiant halogène en inhalation pouvant être utilisé pour l'induction de l'anesthésie générale, dû au fait qu'il n'irrite pas les muqueuses et qu'il entraîne peu de modifications hémodynamiques. Il peut également être indiqué
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pour le maintien de l'anesthésie générale après une induction effectuée avec un anesthésiant intraveineux[107, 108]. Son mécanisme d'action reste encore mal connu [108].
• Isoflurane
L'isoflurane est un isomère de l'enflurane et un anesthésiant halogène. Il est indiqué pour l'induction ou le maintien de l'anesthésie générale après une induction effectuée avec un anesthésiant intraveineux. Il possède la meilleure action myorelaxante parmi les anesthésiants par inhalation. En raison de sa faible solubilité, il permet une induction de l'anesthésie et un réveil rapides. La PAM sera diminuée lors de l'induction[108].
5.1.3 Les bloqueurs neuromusculaires
• Rocuroniitm et pancuronium
Les bloqueurs musculaires sont donnés durant la chirurgie cardiaque afin de minimiser les mouvements du patient et pour diminuer la rigidité des muscles de la poitrine afin d'aider au bon déroulement de la chirurgie. Le rocuronium est un bloqueur neuromusculaire à courte durée d'action et le pancuronium est le bloqueur neuromusculaire le plus utilisé. Ces médicaments agissent de manière à créer un blocage neuromusculaire en prenant la place de l'acétylcholine sur les récepteurs post-synaptiques [109, 110].
5.1.4 Les anxiolytiques
• Midazolam
Le midazolam est un médicament de la classe des benzodiazepines ayant une courte durée d'action. Il est utilisé comme pré-médication avant la chirurgie cardiaque, afin de diminuer le stress du patient. Il est également utilisé pour induire et maintenir l'anesthésie générale. Il agit sur les récepteurs GABA en potentialisant leurs effets, ce qui diminue l'activité cérébrale[106].
5.1.5 Les analgésiants opioïdes
• Fentanyl et sufentanyl
Le fentanyl et le sufentanyl font partie des analgésiants opioïdes. Les opioïdes éliminent la douleur de par leurs actions sur le cerveau, la moelle épinière et le système nerveux périphérique. Les opioïdes ont l'habileté d'inhiber directement la transmission nerveuse provenant des récepteurs nociceptifs. Ils viennent donc éliminer la perception consciente d'un stimulus douloureux[109, 111]. Ils agissent sur trois types de récepteurs opioïdes, soit les récepteurs p, K et 5 [109]. Les effets indésirables les plus courants incluent nausées, vertiges, vomissements, fatigue et maux de tête.
5.1.6 Les vasopresseurs
• Phenylephrine
La phenylephrine, ou néo-synéphrine, est un agoniste sélectif des récepteurs - adrénergiques [107, 112]. Elle possède des propriétés anticoagulantes, antithrombotiques, sympathomimétiques,a-stimulantes et vasoconstrictrices. Elle créeégalement un faible effet inotrope positif, de par la stimulation des récepteurs a- 1 adrénergiques cardiaques. La phenylephrine est utilisée afin de lutter contre l'hypotension artérielle ou pour maintenir la PAM à l'aide d'une augmentation des résistances périphériques. Elle va également augmenter la consommation d'oxygène par le myocarde de par une élévation de la post-charge, et la perfusion rénale et splanchnique [112].
• Noradrenaline
La noradrenaline est un agoniste des récepteurs a et B adrénergiques [107]. Elle agit comme un puissant vasoconstricteur périphérique (action -adrénergique : augmentation de la PAM par augmentation des résistances périphériques) et comme stimulant inotrope du cœur (action B-adrénergique). Ces deux actions résultent en une élévation de la pression artérielle et du débit sanguin dans les artères coronaires. Par contre, la stimulation inotrope du cœur ne se traduit pas en une augmentation du
46 débit cardiaque. Aussi, la noradrenaline est un vasoconstricteur dans la circulation splanchnique, rénale et pulmonairefl 12].
• Ephédrine
L'éphédrine est un agent sympathomimétique stimulant les récepteurs et B adrénergiques [107]. Elle augmente la PAM par une élévation du débit cardiaque[107]. L'éphédrine est un puissant agent inotrope positif, essentiellement de par son action sur les récepteurs (3- 1 du myocarde. Aussi, par son action sur les récepteurs 0-2, l'éphédrine entraîne une bronchodilatation aux poumons [112].