Les étapes de la chirurgie cardiaque

Plusieurs étapes doivent être respectées afin d'assurer le bon déroulement de la chirurgie cardiaque ainsi que la sécurité du patient. Ces étapes ont toutes une importance capitale, car la moindre erreur peut avoir un impact important pour la survie du patient.

3.2.1 Arrivée et installation au bloc opératoire

Avant d'entrer au bloc opératoire, un agent anxiolytique (par exemple : Midazolam©,VersedO, etc.) est administré afin de réduire le stress et calmer le patient pour aider à l'induction de l'anesthésie [66]. Rendu au bloc opératoire, le patient est installé sur la table d'opération et une voie de perfusion intra-veineuseest installée dans le bras afin de permettre l'administration de liquide intra-veineux, d'agents anesthésiants et d'autres médications tels que les antibiotiques.Une canule sera installée dans l'artère radiale pour mesurer la pression artérielle afin de pouvoir la contrôler pendant toute la durée de l'intervention chirurgicale. Cette canule permettra également de prélever des échantillons sanguins pour des fins d'analyses en laboratoire [34].Des électrodes sont également installées afin de suivre le pouls du patient, ainsi qu'un appareil de saturométrie, afin de

surveiller le taux d'oxygène dans le sang, et un thermomètre, afin de suivre l'évolution de la température du patient et de la corriger au besoin.

3.2.2 Induction de l'anesthésie

Il est important pour les anesthésiologistes d'atteindre les objectifs de l'anesthésie afin d'assurer la sécurité du patient. Les objectifs d'une anesthésié générale sont l'analgésie, l'amnésie et l'inconscience [34]. L'anesthésie est induite par une combinaison de médications, incluant les agents d'induction (PropofolO, Étomidate©, Kétamine©,etc), les anxiolytiques (Versed©, Propofol©, etc.), les analgésiants (Fentanyl©, Sufentanyl©, etc.),les relaxants musculaires (Pancuronium©, Rocuronium©, etc.) et les anesthésiants en inhalation (Sevoflurane©, Desflurane©, Isoflurane©, etc.)[6]. L'administration de relaxants musculaires est effectuée afin de prévenir la rigidité des muscles de la poitrine associée à l'induction avec des doses élevées de narcotiques [6]. L'induction de l'anesthésie par voie intra veineuse produit une apnée assez rapidement, nécessitant une assistance ventilatoire immédiate par l'intermédiaire d'un masque [34].

3.2.3 Période pré-circulation extra-corporelle

Une fois le patient endormi, l'anesthésiologiste pourra l'incuber afin de permettre la ventilation. L'anesthésie sera maintenue par l'administration en continu ou en intermittence d'anesthésiants[6]. Une perfusion sera installée dans une veine centrale, plus souvent dans la veine jugulaire interne. Un cathéter de type« Swan-Ganz » sera également introduit par cette même voie, afin de mesurer les pressions pulmonaires ainsi que le débit cardiaque. Une sonde sera également introduite dans le conduit urinaire afin de recueillir les urines et d'en calculer la quantité. Après la mise en place de tout ce matériel, le patient sera badigeonné d'une solution antiseptique sur la presque totalité de son corps. Les champs opératoires seront installés, ainsi que les instruments nécessaires à la chirurgie. Le chirurgien pourra alors faire la sternotomie et commencer l'opération chirurgicale. Pendant ce temps, l'anesthésiologiste effectue une échocardiographie trans-œsophagienne afin de réévaluer la fonction cardiaque et la nature des lésions[34]. Il s'occupe également de l'hémodynamie, en étant prêt à administrer des médications vasodilatatrices (Nitroglycérine©, Nitroprusside©, etc.) ou vasopressives (Noradrenaline©, Phenylephrine©, Ephédrine©, etc.) afin de réguler la perfusion des organes vitaux[66].

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Par contre, le chirurgien ne peut opérer le cœur facilement, dû aux battements cardiaques et aux mouvements respiratoires. Il faut donc ralentir la fréquence cardiaque ou arrêter le cœur. Cette situation est incompatible avec la vie, car les organes ne seront plus perfuses et oxygénés. La solution à ce problème se trouve en la circulation extra-corporelle.

3.2.4 Période de circulation extra-corporelle

La CEC permet de remplacer le cœur et les poumons durant la chirurgie cardiaque. L'appareil de circulation extra-corporelle s'occupe d'oxygéner le sang et de le faire circuler[6, 34]. Afin de pouvoir utiliser cette technique, l'anesthésiologiste doit administrer une dose d'héparine intra veineuse pendant la période de pré-circulation extra-corporelle afin de diminuer la coagulation sanguine et éviter la formation de caillots dans la tubulure de l'appareil, pouvant ainsi mener à des problèmes très graves pour le patient (thrombus, embolie, AVC, etc.). Le perfusionniste doit également, à plusieurs reprises durant la période de circulation extra-corporelle, mesurer l'efficacité de l'héparine à l'aide de l'ACT (activating clothing time). À ce moment, il jugera s'il doit donner ou non une dose supplémentaire d'héparine[6].

La circulation extra-corporelle permet donc des échanges gazeux adéquats, une perfusion normale des organes du corps humain, un contrôle adéquat de la température du corps et un recueil du sang du champ chirurgical avec retransfusion de ce sang de manière sécuritaire au patient. L'appareil de circulation extra-corporelle est de fabrication complexe et il en existe plusieurs marques sur le marché. La figure suivante nous donne une idée de l'appareillage nécessaire.[6]

Figure 7 : Les bases de la circulation extra-corporelle[6]

Le sang est amené par gravité par la ligne veineuse (A) dans un réservoir (B), est pompé par une pompe centrifuge (C) jusqu'à l'oxygénateur (D) et à la ligne artérielle (E) et est retourné dans la circulation par la ligne artérielle (F). Des lignes supplémentaires de succion (G) peuvent être utilisées pour la ventilation intracardiaque et pour enlever le sang du champ opératoire.

Finalement, afin d'arrêter le cœur pour permettre l'intervention chirurgicale, une technique appelée cardioplégie sera utilisée. La cardioplégie est réalisée en injectant directement dans les artères coronaires une solution riche en potassium. Cela va immédiatement provoquer l'arrêt du cœur, sans compromettre sa survie. Les poumons pourront également être arrêtés. Le chirurgien pourra alors effectuer l'intervention chirurgicale sans que le cœur ne contracte constamment et sans que les poumons ne fonctionnent. Des doses de cardioplégie devront être données quelques fois durant la chirurgie afin de maintenir l'arrêt du cœur.[34]

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