70 d'une contribution altérée du sang artériel par rapport au sang veineux à l'appareil mesurant

l'oxygénation cérébrale (spectroscopic infrarouge) et ils ne peuvent pas exclure un impact de la phenylephrine sur le débit sanguin cutané [145].

Meng et collaborateurs [144] ont démontré que la phenylephrine avait un impact négatif sur l'oxygénation cérébrale de patients sous anesthésié générale, et que cet impact était intensifié pendant une hypocapnie, mais s'affaiblissait durant une normocapnie et une hypercapnie. Cela suggère que la PaCC»2 aurait un effet modulateur sur la diminution de l'oxygénation cérébrale causée par l'administration de la phenylephrine, car elle est un puissant modulateur du débit sanguin cérébral.

Un autre mécanisme selon lequel la phenylephrine viendrait diminuer la SCÛ2 se ferait par

une vasoconstriction d'artères innervées par le ganglion cervical supérieur. L'activité du système nerveux sympathique, provenant du ganglion cervical supérieur, augmente rapidement à la suite d'une augmentation de la pression artérielle induite à l'aide de la phenylephrine [172]. Considérant que les vaisseaux sanguins cérébraux sont largement innervés par le ganglion cervical supérieur [173], l'administration de phenylephrine pourrait induire une vasoconstriction à l'aide de l'augmentation de l'activité du système nerveux sympathique au cerveau, et ainsi engendrer une diminution de la SCC»2. Par contre,

ce fait demeure sujet à débat [85].

L'administration de noradrenaline chez les patients diabétiques est associée à une diminution de la SCC>2 durant la période de circulation extra-corporelle et à un plus grand

pourcentage de temps passé avec une ScC^réduite au-delà de 15% comparativement aux sujets non-diabétiques. Le diabète estun prédicteur indépendant de problèmes durant une chirurgie, peu importe le type de chirurgie. Les sujets diabétiquesont une circulation cérébrovasculaire altérée ainsi qu'une capacité de vasodilatation moindre [174]. Ils posséderaient également une autorégulation cérébrale dynamique compromise [91], c'est-à- dire une diminution de la capacité de la vascularisation cérébrale à tamponner les changements brusques et importants de la pression artérielle. Aussi, une incapacité de la vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux en réponse à l'hypoxie ou à l'ischémie a

été observée chez des patients ayant le diabète de type 2 [97]. Les patients diabétiques ont également une réponse vasculaire cérébrale altérée au CO2 [104, 105]. Ces facteurs pourraient contribuer à une vasoconstriction des vaisseaux sanguins cérébraux, induite par l'administration de vasopresseurs menant à une diminution de la SgChplus importante chez les sujets diabétiques que chez les sujets non-diabétiques.

Les patients diabétiques de cette étude semblent également avoir besoin d'une quantité plus importante de vasopresseurs afin de maintenir leur PAM. Kadoi et collaborateurs ont rapporté que, en effet, les patients diabétiques ont besoin de plus de vasopresseurs pour maintenir leur PAM [175]. Aussi, Burgos et collaborateurs ont démontré que 35% des sujets diabétiques ont eu besoin de vasopresseurs durant leur chirurgie, comparativement à seulement 5% des sujets non-diabétiques [176]. Les patients diabétiquesont une dysfonction autonome[91]. Cette dysfonction autonome, en combinaison avec l'anesthésie générale, vient induire une atténuation du réflexe autonome. Le réflexe autonome inclue, entreautre, la vasoconstriction. Donc, afin d'engendrer une vasoconstriction pour augmenter la PAM, les patients diabétiques pourraient avoir besoin de plus de vasopresseurs.

Dans cette étude, les sujets diabétiques semblent répondre davantage à la noradrenaline comparativement aux sujets non-diabétiques. Des études ont démontré une augmentation de la réactivité à la noradrenaline chez des animaux chez qui le diabète avait été induit [177-

179]. Aussi, une autre étude a démontré que les sujets diabétiques avaient une réponse artérielle augmentée aux catecholamines circulantes, incluant les agonistes a-adrénergiques (dont la noradrénaline)[180]. Une étude chez l'humain a démontré que les artères des sujets diabétiques étaient plus sensibles à la noradrenaline que les artères de patients non- diabétiques[181]. Le fait que les patients diabétiques sont plus réactifs à la noradrénalineserait attribuable à une fonction endothéliale anormale [181].L'endothélium est connu comme étant un important régulateur de la réactivité et du tonus vasculaire et il module également la vasoconstrictiomi -adrénergiques [182]. Une étude sur un modèle animal a démontré que le diabète de type 2 est associé à une diminution de la vasodilatation endothélium-dépendante[15]. Ces observations ont également été démontrées chez

" 2

l'humain par Hogikyan et collaborateurs [102]. Donc, l'augmentation de la réactivité à la noradrenaline chez les patients diabétiques pourrait être la conséquence d'une incapacité de l'endothélium à créer une vasodilatation. Etant donné que la dysfonction endothéliale est potentiellement moins importante chez les patients non-diabétiques, on peut penser que la noradrenaline, comme présenté dans ce mémoire, aurait moins d'impact sur l'oxygénation cérébrale dans cette population. D'autres études devront se pencher sur les effets indépendants de la noradrenaline et de phenylephrine chez les patients diabétiques et non- diabétiques.

Une des limitations de l'étude réside en sa nature elle-même. En effet, cette étude en est une d'observation. Aucune donnée, mise à part la randomisation pour l'administration de vasopresseurs entre les groupes, n'a été contrôlée. Parmi ces données, il faut noter, dans les résultats, une variation relativement importante de la PaCC>2. Cette variable est importante, car il s'agit d'un puissant modulateur de la perfusion cérébrale [75]. Une augmentation ou une diminution de la PaC02 ont pu venir moduler la perfusion cérébrale et ainsi,

l'oxygénation cérébrale. Une future étude devra tenter de contrôler cette variable.

Une autre limitation est la grande variation des résultats entre les individus concernant le pourcentage de temps passé avec une diminution de la ScC»2au-delà de 15%. En effet, la

déviation standard est parfois plus grande que la valeur moyenne en elle-même. Cela est probablement dû à la nature de l'étude (une étude d'observation) et également à l'hétérogénéité de nos groupes. Une étude avec un plus grand contrôle des différentes variables que l'on peut mesurer en salle d'opération ainsi qu'avec des groupes plus homogènes sera nécessaire afin de confirmer les résultats obtenus dans cette étude pilote d'observation.

Il faut dire que la grande variation des résultats est probablement une conséquencedu nombre de sujets de l'étude. Bien que l'étude compte 31 sujets, lorsque ces derniers sont séparés en groupes diabétiques et non-diabétiques, et ensuite, en sous-groupes noradrenaline et phenylephrine, il ne reste pas beaucoup de sujets par groupe. Un plus grand nombre de sujets par sous-groupe aurait été nécessaire pour réduire l'impact des

résultats plus extrêmes de certains patients et pour augmenter la puissance statistique de ces résultats.Egalement, un plus grand nombre de sujet aurait pu réduire l'impact des résultats plus extrêmes de certains patients.

Une autre limitation est l'utilisation de la spectroscopic infrarouge pour mesurer l'oxygénation cérébrale. Cette méthode fait l'objet de beaucoup de discussions dans la littérature. D'un côté, l'utilisation de la spectroscopic infrarouge est un bon moyen pour prévenir les complications post-chirurgie et diminuer le temps d'hospitalisation [164]. Par contre, la validité de cet appareil n'a pas encore été clairement établie en clinique et il existe beaucoup de technologies sur le marché qui fait en sorte que la reproductibilité des mesures entre les appareils reste encore à débattre[183]. L'ajout d'une mesure du niveau d'oxygène provenant de la veine jugulaire interne (mesure globale de l'oxygénation cérébrale) à la spectroscopic infrarouge (mesure régionale de l'oxygénation cérébrale) aurait pu être effectuée afin d'assurer la validité de nos mesures.

Finalement, un contrôle plus serré des variables ayant un effet direct sur le débit sanguin cérébral et sur l'oxygénation cérébrale sera nécessaire dans une future étude portant sur ce sujet. En effet, un contrôle du débit de la pompe de la circulation extra-corporelle, qui assure l'apport sanguin pendant la chirurgie (agissant comme le débit cardiaque), devra être effectué afin d'éliminer les variations de débit sanguin cérébral, et donc, d'oxygénation cérébrale. Aussi, il faudra mieux contrôler la PaCC»2. Cette variable est un puissant modulateur du débit sanguin cérébral, et une variation d'un mmHg peut avoir comme résultat une variation de 3 % du débit sanguin cérébral[184]. Nos résultats montrent une variation de 2 mmHg de la PaCC»2 avec la noradrenaline chez les patients diabétiques, pouvant engendrer une variation de 6% du débit sanguin cérébral.Celapourrait avoir comme impact que la diminution de l'oxygénation cérébrale observée dans cette étude ne serait pas exclusivement due à l'administration de vasopresseurs.

74

Conclusion

L'étuderéaliséedans le cadre de cemémoire de maîtrise a permis de mettre en lumière l'influence des vasopresseurssurl'oxygénationcérébraledurantunechirurgiecardiaque sous circulation extra-corporelle. D'une part, l'administration de noradrenaline pour maintenir la pression artérielle moyenne durant la période de circulation extra-corporelle d'une chirurgie cardiaque est associée avec une diminution de l'oxygénation cérébrale. En effet, les résultats de l'étude ont mis en lumière une diminution de l'oxygénation cérébrale de l'ordre de 14% pour les patients diabétiques comparativement à une augmentation de 3% pour les patients non-diabétiques avec l'administration de ce vasopresseur. Il est à noter que l'administration de noradrenaline était également associée à un plus grand pourcentage de temps passé avec une oxygénation cérébrale diminuée au-delà de 15% chez les patients diabétiques comparativement aux patients non-diabétiques. Finalement, les patients diabétiques ont eu besoin de plus de vasopresseurs afin de maintenir la pression artérielle moyenne comparativement aux patients non-diabétiques. Des résultats similaires ont été obtenus pour la phenylephrine, sans être statistiquement significatifs.

Les résultats de cette étude pilote d'observation démontre le besoin d'avoir d'autres études sur l'influence des vasopresseurs sur l'oxygénation cérébrale chez les patients diabétiques. D'autres études randomisées et contrôlées pour les variables ayant un impact sur le débit sanguin cérébral (par exemple, la PaCOi) seront nécessaires afin de déterminer l'impact exact des vasopresseurs sur l'oxygénation cérébrale. Cela permettra de documenter si l'utilisation de vasopresseurs dans un contexte clinique entraîne une diminution plus importante de l'oxygénation cérébrale chez les patients diabétiques.

75

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