L’aromatase assure la conversion de la testostérone en œstradiol et du Δ4A en œstrone dans de nombreux tissus, notamment les gonades, le placenta, le foie et le tissu adipeux [48]. Le gène responsable est localisé au niveau du chromosome 15p21. Le PHF est le résultat du
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déficit en aromatase placentaire. Pendant la grossesse, les androgènes non convertis en œstrogènes entrainent la virilisation du fœtus féminin et de la mère. A la naissance, les enfants présentent une clitoridomégalie, des bourrelets de type masculin avec chez certains un seul orifice périnéal. A la puberté, les caractères sexuels secondaires ne se développent pas et une virilisation progressive s’installe.
Sur le plan biologique, Les androgènes et les gonadotrophines sont élevés, tandis que les taux d’œstradiol et d’œstrone sont bas ou non détectables.
IV/-L’hermaphrodisme vrai :
L’hermaphrodisme vrai ou ovotestis DSD, est défini par la bipotentialité gonadique. Autrement dit, c’est la coexistence chez le même individu de tissus ovarien et testiculaire bien différenciés, sous forme de gonades séparées ou d’ovotestis [10-105]. C’est une anomalie de détermination gonadique très rare [10-17-33-105], On en a cité environ 400 cas dans la littérature [11-59].
La majorité des cas d’HV sont sporadiques. Mais plusieurs formes familiales ont été décrites [23-39-79-97-105]. La coexistence dans la même famille des cas d’HV et de mâles XX a été rapportée, suggérant que ces deux tableaux représentent l’expression différente d’une même anomalie génétique [14-47-48-105]. L’âge maternel avancé, les grossesses gémellaires et l’assistance médicale à la procréation sont considérés comme des facteurs augmentant le risque de chimérisme : L’un des mécanismes génétiques impliqués dans l’HV [10-57-58-65]
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Le diagnostic est posé à la naissance à l’occasion de la constatation d’une ambiguïté des OGE. Sinon, l’enfant est classiquement déclaré de sexe masculin en raison d’une certaine virilisation génitale [1-17-85-96-105]
, et c’est l’apparition secondaire d’un signe d’appel à la puberté qui conduit à poser le diagnostic de l’HV. Typiquement, les sujets développent des OGE de type masculin et des seins [48-77]. Il peut s’agir par exemple d’une simple hernie inguinale [16] ou d’une masse scrotale [12]
.
L’ensemble de ce tableau témoigne d’une sécrétion hormonale
mixte, mais aussi d’un déficit de la sécrétion testiculaire, au moins pour ce qui concerne la formation de l’hormone antimüllérienne.
Le caryotype classique en matière d’HV est 46, XX. Mais d’autres formes ont été rapportées : 46, XY ; des mosaïques tels que 46, X+22p/46, XY ; 45, X0/46, X dic Y ; 46, XX/45, X0 [11-12-97] ... Une trisomie 22 associée a été rapportée dans 01 cas[105]. En se basant sur des techniques de biologie moléculaire et d’analyse d’ADN, d’autres études ont permis de proposer des hypothèses expliquant le mécanisme de l’HV [10-75-94]
. Le gène SRY localisé sur le chromosome Y est reconnu comme le 1er déterminant du développement gonadique masculin. Son mécanisme d’action n’est pas encore bien élucidé. Son pic d’expression pendant la phase embryonnaire coïncide avec la différenciation des cordons sexuels. Cette expression est suivie de très près par celle d’un autre gène clé de la différenciation sexuelle : le SOX9 (chromosome 17). L’activité du gène SRY est inhibée par le DSS (chromosome Xp21). Un autre gène, WnT4 (chromosome 11p), est essentiel pour le développement féminin ; il supprime le développement sexuel masculin. La moindre aberration dans l’expression de l’un de ces gènes pourrait conduire au développement d’un HV [15-48-51-75-76]
.
Quand le caryotype est 46, XX, trois mécanismes ont été suggérés pour expliquer la présence du tissu testiculaire : un mosaïsme caché, une translocation du SRY du chromosome Y vers le chromosome X ou une mutation portant sur un autosome impliqué dans la différenciation testiculaire [105]. La translocation du gène SRY serait la cause la plus commune [75-97]. De nombreuses études ont noté que peu de patients porteurs d’un caryotype 46, XX sont SRY+, et ont conclu qu’il s’agit probablement d’une mutation portant sur des gènes autres que SRY et WnT4 [15]. Parfois, la recherche du gène SRY au niveau des leucocytes sanguins revient négative alors qu’il est détecté dans le tissu gonadique du même patient [32-38-105].
Quand il s’agit d’un caryotype mosaïque, deux mécanismes sont évoqués : le chimérisme qui résulte de la fusion postzygotique de deux zygotes différents chez le même embryon, et le mosaïsme qui résulte d’un accident postzygotique donnant deux lignées cellulaires différentes sur le plan cytogénétique [10].
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L’exploration cœlioscopique peut parfois se révéler utile pour préciser l’anatomie génitale interne [9]
.Elle permet de pratiquer une biopsie gonadique tout en épargnant au malade une laparotomie exploratrice quand la chirurgie ablative n’est pas nécessaire [66]
. L’ovotestis est la gonade la plus fréquente [73-75-94-102]
. Toutes les combinaisons sont possibles : 1)-ovotestis bilatéral 2)-ovotestis unilatéral avec ovaire ou testicule controlatéral 3)-testicule d’un côté ovaire de l’autre. La localisation des gonades est déterminée par leur nature : les ovaires sont généralement situés dans l’aire ovarienne tandis que les testicules sont de siège scrotal, mais ils peuvent également se présenter dans le canal inguinal ou en intraabdominal. Le siège de l’ovotestis dépend de la nature du tissu gonadique prédominant
[105]. Quand l’ovotestis est unilatéral, il est habituellement du côté droit, il est abdominal dans la moitié des cas et il est associé à une trompe de Fallope dans 65% des cas [73-97].
Dans le cas où l’ovotestis est associé à un ovaire controlatéral, le développement de l’utérus est complet. Par contre, si l’ovotestis est bilatéral, une agénésie utérine est notée dans 13% des cas. L’ovotestis s’associe dans 65% des cas à une trompe de Fallope et au canal déférent dans le reste [73].
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Photo 5: Aspect macroscopique d'un ovotestis.
1: ovaire ; 2: utérus ; 3: ovotestis
La biopsie gonadique, sous réserve du bon choix de la zone à biopsier et le volume de la pièce, est un examen de 1er ordre pour l’identification d’un ovotestis. Il peut être bilobé (les tissus ovarien et testiculaire sont unis par un pédicule) ou ovoïde (le tissu ovarien est disposé en casquette au dessue du tissu testiculaire). La proportion des composantes ovarienne et testiculaire est variable d’un patient à l’autre et l’albuginée occupant le reste de la gonade peut prendre le même aspect que celui observé dans le PHM, ce qui rend parfois la tâche difficile à l’anatomopathologiste [73]
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Figure 4: Ovotestis. La composante ovarienne forme une couronne autour du tissu
Testiculaire.
L’intérêt de l’étude anatomopathologique réside également dans la détection précoce d’une tumeur chez les patients présentant un désordre du développement sexuel [73]. Elle doit être très précise, la moindre erreur conduisant par exemple à la méconnaissance d’un ovotestis, qui laissé à tort en place, pourrait être responsable de nombreuses complications à long terme. De même quand du tissu testiculaire est gardé chez une patiente où le sexe féminin a été choisi
[70-97]
.
V/-Le choix du sexe :
La stratégie de réassignement du sexe était longtemps basée sur le sexe chromosomique. Actuellement, elle tient compte également du sexe d’élevage. Ce dernier, selon plusieurs auteurs, reste le meilleur prédicateur de l’identité sexuelle à l’âge adulte [18-19]
. Généralement, on s’aide de plusieurs paramètres pour arriver, avec le patient et sa famille, à choisir le sexe qui serait le plus optimal.
Dans les PHM, La décision du sexe n’est pas toujours évidente [9]
. Dans les PHF, le choix du sexe est généralement aisé, puisqu’il s’agit le plus souvent d’une fille porteuse d’un bloc surrénalien [9]
. D’après plusieurs études, le sexe féminin serait le choix idéal dans le cadre des PHF par HCS. Du fait que l’on considère qu’il s’agit d’une malformation génitale qui peut être corrigée par la chirurgie [4]. Cependant, la revue de la littérature a laissé conclure que ni le fait
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d’opter pour le sexe chromosomique ni le changement de sexe ne peuvent exclure une éventuelle apparition de troubles de l’identité sexuelle plutard dans la vie [25-Meyer-Bahl Burg et al. 1996 ; Zucker et al 1996].
Dans les HV, le potentiel fonctionnel des OGE, les données laparoscopiques, le sexe d’élevage, les chances ultérieures de fertilité ainsi que l’orientation psychosexuelle du malade [9-11-33-105]
constituent les paramètres à considérer pour le choix du sexe définitif. Le choix du sexe féminin serait approprié quand le pénis est de petite taille, quand il existe des dérivés müllériens avec un ovaire ou lorsque le chromosome Y est présent dans une gonade anormale intraabdominale. Le sexe masculin serait choisi devant un pénis de taille plus grande avec un testicule normal au niveau du scrotum [11].
*Législation [85] :
Une fois le sexe définitif assigné, la déclaration à l’état civil doit être faite le plus tôt possible.
Dans le « Dahir du 4 septembre 1915 » constituant l’état civil au Maroc, le chapitre II précise les modalités de déclaration de la naissance :
Article 23 : L’acte de naissance énoncera le jour, l’heure et le lieu de naissance, le sexe de l’enfant et le prénom qui lui sera donné. Article 21 : Les déclarations de naissance se font dans le premier mois. Ce délai passé, la déclaration ne peut être établie qu’en vertu du jugement rendu par le tribunal de première instance.
Le chapitre V traite la rectification des actes de l’état civil qui est ordonnée par le président du tribunal de première instance. La lettre doit être appuyée par un certificat médical justifiant la nécessité du changement.
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VI/-Traitement :
Le traitement en matière des désordres du développement sexuel comprend deux volets : médical basé sur l’hormonothérapie et chirurgical. L’assistance psychologique est, bien entendu, toujours de mise.