Cryoconservation ovarienne 49 

La CTO c onstitue une alternative ou un c omplément à la cryoconservation ovocytaire ou embryonnaire pour la préservation de la fertilité féminine. La loi française prévoit en effet que toute personne peut bé néficier du r ecueil et de la conserv ation de ses gamètes ou tissu germinal lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité (art. L.2141-11 de la loi de bi oéthique du 6 août 2004). La CTO présente un certain nombre d’avantages : elle ne n écessite pas de stimulation ovarienn e préalable et est donc r éalisable sans délai. De plus, elle peut être réalisée aussi bien chez la jeune fille prépubère que chez la femme en â ge de pr ocréer. Enfin, elle n e nécessite pas que la patiente ait un conjoint. E n France, le plus souvent, le recours à la CTO n’est plus proposée au-delà de 35 ans, du f ait du déclin connu de la fertilité féminine au-delà de cet âge (Poirot et al., 2002). A ce jour, la CTO est la seule alternative possible pour te nter de préserver la fertilité des filles pré pubères (Poirot et al., 2007).

Les indications de CTO communément admises sont les patholo gies pour lesquelles le traitement est à risque d’IOP, notamment les chimiothérapies à base d’agents alkylants, la radiothérapie abdomino-pelvienne à forte dose et les c onditionnements myéloablatifs avant greffe de moelle osseuse. La CTO peut aussi être proposée à des patientes atteintes de certains cancers gynécologiques à des stades précoces (cancer du col, du vagin, de la vulve, de l’ovaire

Non gynécologique : - Sarcome pelvien - Rhabdomyosarcome - Tumeurs sacrées - Tumeurs rectosigmoïdiennes Gynécologiques :

- Stades précoces des carcinomes cervical, vaginal et vulvaire

- Cancer de l’ovaire (stade IA) - Tumeurs borderline de l’ovaire

- Tumeurs ovariennes bénignes nécessitant chirurgie à répétition

- Endométriose sévère et récurrente - Mutation BRCA1 ou BRCA2

Pathologies à risque d’insuffisance ovarienne précoce

- Syndrome de Turner - Antécédents familiaux

Pathologies extra pelviennes

- Cancers osseux (ostéosarcome-sarcome d’Ewing) - Cancer du sein - Mélanome - Neuroblastome - Cancers digestifs - Néphroblastome

Pathologies hématologiques bénignes ou auto-immunes nécessitant un traitement par chimiothérapie ou une greffe de moelle osseuse

- Thalassémie majeure - Drépanocytose homozygote - Anémie aplasique

- Lupus érythémateux disséminé - Polyarthrite rhumatoïde

- Maladie de Behçet

Pathologies systémiques

- Maladie de Hodgkin

- Lymphome non hodgkinien - Leucémies

- Médulloblastome

Tableau 2. Indications de la cryoconservation du tissu ovarien

Introduction bibliographique



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au stade IA ou tumeurs borderline) mais également en cas de kystes ovariens récidivants ou lors d’une ovariectomie prophylactique (Anderson et al., 2008) (Tableau 2). La technique de CTO offre l’avantage de préserver une qua ntité importante de follicules primordiaux. Ces derniers ont une faible activité métabolique et l’absence de ZP les rend moins sensibles aux dommages de la con gélation comparé aux follicules à des stades de développement plus avancés (Sonmezer et al., 2005).

II.5.1. La congélation de fragments de cortex ovarien

Le cortex ovarien est le plus souvent conservé sous la forme de fragments. Le prélèvement est réalisé lors d’une cœlioscopie ou d’une minilaparotomie supra-pubienne avant la mise en place du traitement gonadotoxique. Certaines équipes réalisent cependant le prélèvement après 1 à 2 cures de chimiothérapie préopératoire, en dehors des phases d’aplasie. Dans ce cas, l ’analyse histopathologique des tissus prélevés a permis d’observer des follicules primordiaux intacts dans les ovaires des patientes traitées (Andersen et al., 2008; Meirow et al., 2005). Un hémi- ovaire de chaque côté est généralement prélevé. L’autre partie est laissée en pla ce pour permettre une reprise éventuelle de la fonction ovarienne ap rès l’arrêt du tra itement anticancéreux.

La congélation de fragments de cortex ovarien est aujourd’hui réalisée dans de nombreux pays de façon cour ante dans les centr es de biolog ie et médecine de la repro duction. Toutefois aucun consensus n’existe concernant le protocole de congélation/décongélation à applique r

(voir chapitre IV. Aspects pratiques de la cryoconservation du tissu ovarien humain).

En France, sur le plan réglementaire, le prélèvement de tissu ovarien et sa conservation sont considérés comme une activité de soin, ne pouvant se faire que dans des établissements ayant une autorisation. Une vingtaine de centres français d’AMP pratiquent cette technique. Ainsi, 1006 patientes ont pu bénéficie r d’une CTO sur la période de 19 95 à 2009 (B ilan autoconservation de gamètes et de tissus germinaux 2006-2009, Agence de la BioMédecine)

Figure 8. Evolution du nombre d’autoconservations de tissu ovarien par année sur la période de 1995 à 2009 en France

De 1995 à 2005 : données du Groupe de Recherche et d’Etude sur la Cryoconservation de l’Ovaire et du Testicule (GRECOT)

Introduction bibliographique



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II.5.2. La congélation d’ovaire entier

La congélation d’ovaire entier permettrait en cas d’autogreffe, de limiter la perte folliculaire liée à l’ischémie au moment de la revascularisation du greffon. Le 1er cas de greffe d’ovaire entier congelé/décongelé ayant permis une re stauration de la fertilité avec une gestation gémellaire, a été décrite chez la ratte par Wang et al. (Wang et al., 2002). Concernant l’ovaire humain, comme celui de grands mammifères tels que la brebis, la congélation d’ovaire entier est délétère en raison des difficultés liées à la diffusion des cryoprotecteurs dans les tissus et des altérations vasculai res induites par la cong élation. Chez la brebis, 3 naissances ont été rapportées après auto greffe d’ovaire congelé/décongelé (Imhof et al., 2006; Torre et al., 2012). Chez l’humain, la congélation d ’ovaire entier reste expérimentale. L’équipe de Martinez-Madrid n’a pas observé d’augmentation du ta ux d’apoptose des follicules et des structures vasculaires ni de modifications ultrastructurales notables dans 3 ovaires humains congelés entiers en comparaison avec des ovaires frais (Martinez-Madrid et al., 2007).