III. Matériels et méthodes
III. 3. Critères d'inclusion
L’étude des dossiers a permis de colliger 3 situations différentes de cancers multiples au service de chirurgie pédiatrique (chirurgie A) et au centre d’hématologie et d’oncologie pédiatrique (CHOP) de l’hôpital des enfants du CHU de Rabat durant la période concernée et disposant:
- d'un compte rendu opératoire et anatomopathologiques; - de bilans biologiques et radiologiques ;
- et d'un dossier clinique d'hospitalisation.
La série en question comporte un carcinome du plexus choroïde associé à un corticosurrénalome, une double localisation cérébrale et rénale d’un tératome et un néphroblastome associé à une leucémie aigüe myéloblastique.
Cependant, nous avons exclu les patients qui ont des localisations multiples d’origine métastatique.
L’analyse des données de la littérature a porté sur les articles d’oncologie pédiatrique parlant des associations tumorales multiples, excepté les localisations multiples métastatiques, et répondant aux critères suivants :
- articles de recherche originaux;
- comportant des résultats identifiant les tumeurs multiples ou définissant leurs causes;
- écrits en français ou en anglais.
III. 4. Matériel
Nous avons recherché les données de la littérature publiées en interrogeant plusieurs bases de données bibliographiques.
À partir des notices bibliographiques obtenues par l’interrogation des bases de données, nous avons effectué un tri, selon le titre et le résumé. Les publications potentiellement éligibles ont été récupérées en version intégrale, et une sélection d’articles à exploiter a été établie.
En ce qui concerne les dossiers des malades, les données ont été collectées sur une fiche d’exploitation comportant les informations suivantes:
Identité o Age o Sexe o Origine o Fratrie Motif d’hospitalisation
o Les premiers symptômes apparus
Antécédents
o Personnels : médicaux et chirurgicaux
o Familiaux
Histoire de la maladie
o Les signes fonctionnels et la chronologie de leur apparition
Examen clinique
o Examen générale (poids, taille, T° …)
o Examen cutané
o Examen abdominal
o Examen des aires ganglionnaires
o Examen du reste des appareils
Bilan biologique o NFS o VS, CRP o Ionogramme sanguin o Urée, créatinine o TP, TCA o Médullogramme
o Dosage des marqueurs tumoraux
o Caryotype o Autres Imagerie o Radiographie standard o Echographie o TDM o IRM o Autres
Prise en charge chirurgicale
o Type d’anesthésie
o Voie d’abord
o Technique opératoire
Evolution
IV. 1. Observation N° 1
Il s’agit d’un nourrisson de 11 mois, de sexe féminin, habitant Salé, unique de sa famille et issu d’un mariage non consanguin ; et qui a comme antécédent une luxation congénitale bilatérale de la hanche.
Le début de la symptomatologie présentée par la patiente remontait à un mois avant l’hospitalisation par l’installation d’une hypotonie axiale avec fixité du regard ; motivant ses parents à consulter chez un médecin généraliste qui les a adressés à l’hôpital des enfants de Rabat où une tomodensitométrie (TDM) cérébrale a été réalisée. Cette dernière a objectivé un processus tumoral localisé au niveau du plexus choroïde.
Figure 4 : TDM cérébrale montrant le processus tumoral localisé intra ventriculaire chez notre patient [186]
La patiente a bénéficié d’une intervention chirurgicale le 29/07/2013 au service de neurochirurgie, où une volumineuse tumeur a été découverte en intra-ventriculaire, elle était rougeâtre en « chou-fleur » et appendue au ventricule. L’exérèse de la tumeur a été faite par morcellement. Ensuite, une dérivation péritonéo-ventriculaire a été mise en place le 23/08/2013.
Figure 5 : Imagerie par résonance magnétique montrant un CPC A = coupe axiale en T1, B = coupe sagittale en T1 [132]
La TDM cérébrale postopératoire ne montrait pas de tumeur, alors que l’examen anatomo-pathologique de la masse tumorale était en faveur d’un carcinome du plexus choroïde. Par conséquent, la patiente a été adressée au centre d’hématologie et d’oncologie pédiatrique (CHOP).
Figure 6 : Aspects histologiques d’un carcinome des plexus choroïdes (x 25) : tumeur de forte densité cellulaire, atypies et mitoses, aspect clair des cytoplasmes focalement [132]
Lors de son admission au CHOP, l’examen trouvait un nourrisson conscient, tonique, réactif, ne suivant pas le regard et sans déficit sensitivomoteur ; elle avait un abdomen souple, sans masse palpable ni hépato-splénomégalie et des aires ganglionnaires libres.
L’examen pleuro-pulmonaire était sans particularité. L’examen des organes génitaux externes trouvait une hypertrophie clitoridienne avec hirsutisme et mélanodermie.
Le bilan biologique réalisé a montré les résultats suivants : -Testostérone élevée à 7.7 ng/ml ;
- FSH, LH, Progestérone et Cortisolémie de 8h normaux.
Une TDM abdominale a été réalisée le 29/09/2013 et a montré un processus surrénalien droit de 50x50x65 mm.
Donc la patiente a été opéré à nouveau le 10/10/2013 pour une résection de la tumeur surrénalienne. Elle a été mise sous anesthésie générale avec intubation et ventilation, en position d’hyperlordose avec billot basi-thoracique. La voie d’abord chirurgical était une laparotomie transversale sus ombilicale droite débordant le muscle controlatéral. L’exploration mettait en évidence une tumeur au niveau de la partie supérieure de la loge rénale droite, encapsulée et coiffant le pôle supérieur du rein droit sans l’envahir. La tumeur paraissait prendre origine au niveau de la surrénale droite avec persistance de quelques logettes saines. Elle englobait la veine cave inférieure (VCI) et adhérait à la veine rénale (VR).
L’exérèse tumorale s’est faite selon les étapes suivantes : - effondrement du fascia de Toldt,
- décollement de l’angle colique droit et du côlon transverse,
- dissection du duodéno-pancréas par rapport au bord interne de la tumeur permettant de visualiser la VCI et les pédicules rénal et surrénal,
- et dissection laborieuse de la tumeur par rapport à la VCI après ligature et section du pédicule surrénalien qui pénétrait la tumeur.
La dissection était marquée par atteinte de la VR qui a été ligaturée après échec de la réparation, conduisant à une néphrectomie droite.
Ensuite, une ligature et une section de quelques vaisseaux surrénaliens supérieurs a été faite avec exérèse d’une partie de la glande surrénale qui paraissait saine, puis une dissection de la tumeur par rapport à la paroi postérieure du diaphragme a été réalisée.
Au total, on a réalisé une résection de la tumeur surrénalienne adhérente intimement à la VCI et au pédicule rénal, avec néphrectomie droite causée par l’atteinte de la VR. Une biopsie d’une adénopathie latéro-cave a été faite.
L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire était en faveur d’un corticosurrénalome.
Figure 8 : Tumeur corticosurrénalienne maligne :
A) Plage de cellules tumorales avec atypies marquées (monstruosités nucléaires, multinucléations) (x100).
B) Tumeur d’architecture trabéculaire avec foyer de nécrose tumorale confluente à gauche (x100).
C) envahissement tumoral des vaisseaux de la capsule surrénalienne (x25). D) Extension tumorale dans le tissu adipeux périsurrénalien (x25) [131]
La patiente a alors reçu trois cures de chimiothérapie (ICE), en postopératoire, réparties de la manière suivante :
- 1ère cure le 22/11/2013 - 2ème cure le 11/12/2013
- 3ème cure le 08/01/2014 : mal tolérée en raison d’une toxicité neurologique, la chimiothérapie a été arrêtée.
L’évolution s’est faite vers une rémission clinique avec régression des signes de virilisation, mais une hypotonie axiale et une tétraparésie spastique ont persisté à cause de la toxicité de la chimiothérapie. Les examens radiologiques de contrôle (TDM cérébrale et échographie abdominale) étaient sans particularité.
IV. 2. Observation N° 2
C’est un nourrisson âgé de 23 mois, de sexe masculin, issu d’un mariage consanguin et 3ème d’une fratrie de 3. Il n’a pas d’antécédents particuliers.
Le début de la symptomatologie remontait à deux mois avant son admission par l’installation d’une monoparésie du membre inférieur droit, traitée initialement comme rhumatisme de la hanche. La symptomatologie s’est aggravée par l’apparition de céphalées, vomissements et douleurs du membre inférieur avec cris incessants. Lors d’une deuxième consultation, une TDM cérébrale a été réalisée montrant un processus expansif de la fosse cérébrale postérieure, de siège vermien latéralisé à droite et en arrière du V4, de double densité tissulaire périphérique et nécrotique centrale, d’où l’indication d’une hospitalisation au service de neurochirurgie pour une prise en charge spécialisée.
L’examen clinique lors de son admission trouvait un enfant conscient et apyrétique avec des conjonctives légèrement décolorées. L’examen abdominal trouvait une masse droite dure atteignant l’ombilic, de contour irrégulier avec une circulation veineuse collatérale. L’examen des organes génitaux externes trouvait un micropénis avec des taches cutanées « café au lait ».
Une exploration radiologique par IRM cérébrale a été faite et a objectivé un processus vermien et cérébelleux droit de 3.7 x 5.1 cm, nécrosé au centre avec une prise de Gadolinium à la partie charnue exerçant un effet de masse sur le 4ème ventricule et une dilatation triventriculaire.
Dans le cadre du bilan radiologique, une TDM abdominale a également été réalisée et a montré un énorme processus rénal droit à grand diamètre axial mesurant 10 cm, hétérogène, à large composante graisseuse avec des zones charnues, refoulant et comprimant les cavités pyélocalicielles sans effraction visible.
La conduite à tenir devant ce tableau était la suivante :
- une intervention en urgence a été réalisée le 12/06/2015 au service de neurochirurgie, où le patient a bénéficié d’une exérèse complète de la tumeur cérébrale ;
- puis il a subit une néphrectomie droite totale avec ligature du pédicule rénal droit le 09/08/2015 au service de chirurgie pédiatrique.
L’examen anatomo-pathologique de la masse cérébrale trouvait une masse tumorale de 2.3 g en faveur d’un tératome cérébral.
L’examen anatomo-pathologique de la masse abdominale trouvait une pièce tumorale entourée par la graisse rénale, pesant 460 g, faisant 11 x 10 x 06 cm, bien limitée, de consistance ferme avec des remaniements kystiques.
L’examen microscopique de la tumeur correspondait à un tératome pluritissulaire immature.
En plus du tissu cutané, adipeux et musculaire strié, on a noté également la présence de tissu nerveux schwannien et glial, fait de nombreux foyers à composante immature blastique avec des rosettes neuro-ectodermiques. Il s’agissait probablement d’un tératome immature.
Le bilan biologique montrait un taux d’alpha-foeto-protéine à 1.4UI/L (VN < ou égale 10) et BHCG < ou égale à 0.10 µg/l.
Figure 10 : Coupe histologique d’un épithélium squameux stratifié kératinisé avec des annexes cutanées d’un tératome rénal immature [133]
Figure 11 : Coupe histologique d’un tissu immature neuro-ectodermique avec des cellules neurogliales d’un tératome rénal immature [133]
Par la suite, l’enfant a reçu 4 cures de chimiothérapie à base de VP16/CARBO, en postopératoire, réparties de la manière suivante:
- une 1e cure le 24/06/2015 - une 2e cure le 21/07/2015 - une 3e cure le 18/08/2015 - et une 4e cure le 15/09/2015.
L’évaluation clinique et radiologique (TDM abdominale et IRM cérébrale), un mois plus tard, était favorable.
IV. 3. Observation N° 3
Il s’agit d’un nourrisson de sexe féminin, âgé de 15 mois, unique de sa famille, originaire et habitant Témara.
Elle est issue d’une grossesse bien suivie, menée à terme avec un accouchement par voie basse. Son poids à la naissance était de 3500 g. Elle a été hospitalisée pendant 10 jours à l’hôpital des enfants de Rabat suite à une infection matérno-fœtale.
Le début de la symptomatologie remontait à quinze jours avant l’hospitalisation par l’apparition d’une augmentation du volume abdominal associée à une diarrhée (5 selles/jr). Les parents ont consulté un médecin généraliste, il l’a mis sous traitement symptomatique.
Devant la masse abdominale, une échographie abdominale a été réalisée objectivant une énorme masse du flanc gauche mesurant 12 x 11 cm, inter pleuro-rénale gauche, refoulant la rate et le rein gauche et arrivant au contact du rachis ; elle est d’échostructure solide, hétérogène, de contours réguliers et sans calcifications. Cet aspect évoquait soit un néphroblastome, un neuroblastome ou un lymphome.
Figure 12 : Echographie rénale montrant un néphroblastome : 1 = néphroblastome, 2 = pôle supérieur du rein [170]
L’examen clinique trouvait un nourrisson conscient, pâle, pesant 9 kg. L’examen abdominal a objectivé une masse au niveau du flanc gauche mesurant 12 x 10 cm, le contact lombaire était positif à gauche. Les examens pleuro-pulmonaire, cardiovasculaire et neurologique étaient sans particularité.
Une deuxième échographie abdominale a été faite le 7/11/2013 et a objectivé une masse tissulaire polylobée, bien limitée, mesurant 10.5 x 10 x14 cm, évoquant un néphroblastome.
Ensuite une TDM abdominale a été faite le 8/11/2013 et a montré une masse tissulaire de la loge rénale gauche, mesurant 10.5 x 10 x 14 cm, bien limitée, polylobée, hétérogène et renfermant des zones anéchogènes (de nécrose). Cette masse dépassait la ligne médiane, elle refoulait les vaisseaux sanguins sans les envahir avec absence de signe de thrombose, elle refoulait la
rate en haut et le reste du rein en bas avec signe de l’éperon positif. Le foie, le rein droit, la rate et le pancréas étaient sans anomalies échographiques. Il n’y avait pas d’adénopathies profondes ni d’épanchement péritonéal.
Figure 13 : TDM abdominale injectée en coupe axiale mettant en évidence un volumineux néphroblastome prenant peu le contraste, refoulant le parenchyme rénal
sain (flèches balnches) [171]
Alors, on a retenu le diagnostic d’un néphroblastome médio-rénal gauche probablement rompu.
La patiente a alors reçu 5 cures de chimiothérapie néo-adjuvante débutées le 30/10/2013 et arrêtées le 21/11/2013 aboutissant à une réduction des 33 %.
Elle a été opéré le 11/12/2013 au service de chirurgie pédiatrique, où elle a été mise sous anesthésie générale avec intubation et ventilation, en décubitus dorsal. La voie d’abord chirurgical était une incision transversale sus-ombilicale gauche dépassant la ligne médiane arrivant au muscle grand droit de l’abdomen à droite.
Après ouverture musculo-aponévrotique et péritonéale, l’exploration a trouvé une masse tumorale rompue avec foyers de nécrose au niveau de sa partie antéro-externe dépendant du pôle supérieur du rein gauche. La masse adhérait au côlon gauche par sa partie interne et au diaphragme en haut ainsi qu’au pilier diaphragmatique gauche par sa partie externe.
On a réséqué la masse en totalité avec sa partie diaphragmatique occasionnant une éventration diaphragmatique qu’on a réparée. La résection a été faite après ligature d’abord de la VR gauche, de l’artère rénale gauche et de l’uretère complétant ainsi l’urétéro-néphrectomie élargie. La glande surrénale a été prise dans la masse.
Enfin, on a réalisé une toilette abondante au sérum salé, une vérification de l’hémostase et du rein controlatéral sain, une biopsie d’une adénopathie latéro-aortique puis la fermeture plan par plan sur drain de Redon.
Au total, on a réalisé une urétéro-néphrectomie élargie d’une tumeur rénale rompue avec foyers de nécrose, avec réparation d’une éventration diaphragmatique occasionnée. Une biopsie d’une adénopathie latéro-aortique a été faite.
L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a révélé un néphroblastome régressif nécrosé à 85 % au stade 3 selon la société internationale d’oncologie pédiatrique (SIOP) 2001.
Figure 14 : Coupe histologique d’un néphroblastome montrant les composants distincts de la tumeur : le blastème indiqué par la flèche et le stroma indiqué par la tête
de flèche [172]
En postopératoire, la patiente a bénéficié de 34 séances de chimiothérapie adjuvante selon le protocole H-R (VP-16 / Carbo / Cyclo- Adria) du 26/12/2013 au 03/09/2014.
Durant cette période et au décours de deux séances, la patiente a présenté des complications :
- Une diarrhée liquidienne verdâtre le 19/05/2014, elle a été mise sous Flagyl*et Smecta* avec une réhydratation par voie orale.
- Une infection urinaire à pseudomonas aeruginosa mise en évidence par ECBU, traitée par antibiothérapie en milieu hospitalier.
Un an plus tard, la patiente a fait un syndrome hémorragique motivant la réalisation d’un médullogramme qui a objectivé une LAM M1 selon la classification FAB, compatible avec le résultat de l’immunophénotypage réalisé (LAM-MPO positive).
Elle a donc bénéficié de deux cures de traitement d’induction sur un intervalle de 42 jours du 10/11/2015 au 22/12/2015.
Un mois après, la patiente a présenté un syndrome d’activation macrophagique (SAM). Une échocardiographie a été réalisée et a montré un épanchement péricardique modéré circonférentiel de 6 mm et une FEVG à 54%, en faveur d’une dysfonction systolique.
Malgré que la patiente soit mise sous traitement de consolidation pendant 3 mois, elle a fait une rechute un mois plus tard, objectivée par l’apparition de tâches ecchymotiques sur la face antérieure de la cuisse avec un syndrome fébrile. La patiente a donc reçu un traitement palliatif en juin 2016.
Le pronostic était péjoratif avec évolution vers l’aggravation et le décès 4 mois plus tard.