Conteneur et objets polymorphiques

A integração ensino-serviço é um fenômeno que se estabeleceu no seio dos cursos da área da saúde no Brasil, principalmente, a partir de influências advindas já na década de 70 do Ministério do Trabalho e Previdência Social que solicitavam uma formação voltada para a atuação na atenção à saúde e, também, com o Movimento da Reforma Sanitária em que se propuseram novas formas de atenção à saúde apoiadas no princípio da integralidade da atenção – o que desencadeou mudanças no modo de se ver a atuação, agora voltada para as necessidades das pessoas, das famílias e das comunidades (KUABARA et al., 2014).

Atualmente, em decorrência de exímios esforços para transformar o ensino e as práticas de atenção à saúde, das iniciativas que buscam a reorganização do SUS e das proposições de

estudiosos brasileiros das áreas da educação e saúde, em vista de estabelecer parcerias entre IES e serviços de atenção, busca-se garantir os avanços propostos, historicamente, do engendramento de um sistema de saúde baseado nos princípios da universalidade, integralidade e equidade (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016). É nesse sentido que, nos últimos anos, vimos o marco de cooperações interministeriais, entre os Ministérios da Educação e da Saúde, que visam “[...] a formação e o desenvolvimento dos profissionais da saúde” (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016, p. 2950).

Das ações interministeriais desenvolvidas, Vendruscolo, Prado e Kleba (2016) dão destaque ao Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró- Saúde)27_{. Segundo os autores:}

O Programa parte da perspectiva de que a reorientação da formação deve ocorrer, simultaneamente, em distintos eixos (orientação teórica, cenários de prática e orientação pedagógica), cada um com três vetores específicos e uma “Imagem Objetivo” (situação desejável). Os eixos não possuem uma regra de padronização, mas um exemplo que diz da necessidade de contemplá-los como elementos estruturantes da mudança na direção da integração entre IES e serviços de saúde (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016, p. 2950).

Podemos compreender que o Pró-Saúde é a equalização de esforços com vista ao desenvolvimento da formação profissional para o campo da saúde e que sua estrutura se baseia em uma tríplice mudança no processo de reorientação da formação: 1) a mudança nas concepções teóricas; 2) a estruturação de cenários de prática mediante a parceria entre IES e serviços; 3) e a mudança das concepções pedagógicas para além de uma dimensão “conteudista” e “aplicacionista”. Somam-se a esses elementos estruturantes as “[...] relações de compromisso e diálogo entre gestores, docentes, profissionais e comunidade” (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016, p. 2956). Ou seja, o avanço nas orientações teóricas, na estruturação de cenários de prática e concepções pedagógicas sem as relações de compromisso tornam a integração ensino-serviço vazia e sem capacidade de afetar a agenda dos currículos de formação e dos contextos de atenção à saúde. Enfim, compreendemos que é sob essa égide que repousam os elementos estruturantes da integração ensino-serviço.

27 _{Além do Pró-Saúde, ainda encontramos estudos que apontam o Programa de Educação pelo Trabalho para a} Saúde (PET-Saúde) (KUABARA et al., 2014). O PET-Saúde é uma ação intersetorial e estratégica para fortalecimento do Sistema Único de Saúde. O Programa disponibiliza bolsas para tutores, preceptores e estudantes de graduação da área da saúde. Acessado em: <http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o- ministerio/principal/secretarias/485-sgtes-p/gestao-da-educacao-raiz/pet-saude/l1-pet-saude/19999-pet-saude>. Data de Acesso: 11 de Outubro de 2016.

Pizzinato et al. (2012, p. 171) entendem integração ensino-serviço como

[...] o trabalho coletivo pactuado, articulado e integrado de estudantes e professores dos cursos de formação na área da saúde com trabalhadores que compõem as equipes dos serviços de saúde, incluindo-se aí os gestores, cuja finalidade é a qualidade de atenção à saúde individual e coletiva, a excelência da formação profissional e o desenvolvimento/satisfação dos trabalhadores dos serviços.

Acrescentamos ao entendimento dos autores os sujeitos alvo da atenção à saúde e a família/comunidade que, também, partilham da coparticipação nos processos do cuidado em saúde – já que eles devem ser compreendidos como sujeitos de sua própria saúde (DEJOURS, 1986). Nesse sentido, compreendemos que a integração ensino-serviço se refere aos relacionamentos, base da ação social, entre agentes capazes de reflexivamente monitorar suas condutas (GIDDENS, 2009). Ou seja, os pactos que são estabelecidos, só o são mediante a produção da copresença estabelecida nos encontros cotidianos nas redes de atenção à saúde nas quais, cada vez mais, professores e estudantes vêm se articulando com os trabalhadores e usuários do serviço.

A literatura especializada vem discutindo vários desafios quando referentes à integração ensino-serviço. Para Vendruscolo, Prado e Kleba (2016, p. 2950) um dos desafios é “[...] reconhecer a integração ensino-serviço como alicerce da construção de um novo modo de ensinar, aprender e fazer, efetivo para todos os sujeitos envolvidos: docentes, discentes, gestores das IES e do SUS, profissionais e população”. É sobre esse desafio que observamos os artigos por nós consultados nessa revisão de literatura.

Dessarte, esse eixo interpretativo é constituído por seis artigos analisados que acabam por produzir uma narrativa que propõe uma demanda de alinhar a formação em Educação Física ao processo “ensino-serviço” (Artigos 5, 6, 7, 8, 9, 11) em vista do apontamento de um distanciamento entre essas duas esferas (Artigos 5, 9, 11). Os professores/profissionais em formação carecem de ter contato com o cotidiano das práticas onde irão atuar. Os artigos citam o estágio (Artigo 9), o PET-Saúde (Artigos 5, 6, 8), os programas de extensão (Artigos 6, 9, 11), e componentes curriculares (Artigos 7, 9) como oportunidades ímpares que vêm sendo desenvolvidas na formação dentro do escopo de aproximá-la da realidade social.

Em um primeiro momento, já em contraste com alguns estudos sobre a integração ensino-serviço acessados (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016; KUABARA et al., 2014; PIZZINATO et al., 2012), observamos que não houve nos artigos investigados referência ao Pró-Saúde – considerado um programa que expressa a ênfase sobre tal temática.

Consideramos que tal lacuna pode advir de dois principais motivos: 1) o primeiro, em decorrência do recorte que optamos por realizar, ou seja, ao acessarmos somente os artigos em revistas da Educação Física acabamos por não considerar possíveis estudos publicados em periódicos da área com estrato inferior ao estabelecido ou de periódicos da área da Saúde Coletiva28_{, etc.; 2) e um segundo, que provavelmente, pode estar relacionado à pouca}

aproximação de cursos de Educação Física com o Pró-Saúde29_{. Mas, apesar de tal destaque ser}

dado ao Pró-Saúde, é necessário reconhecer que a integração ensino-serviço não se restringe especificamente a esse programa. Isto porque, apesar de nem todas as IES participarem do Pró- Saúde, as mobilizações da LDB e das DCNs consideram a integração do ensino-serviço como um tema “[...] central para os processos de reestruturação curricular que, desde 2001, vêm mobilizando os cursos de graduação da área” (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016, p. 2952). Ou seja, o Pró-Saúde deve ser encarado como um programa que vem a agregar um processo já iniciado anteriormente. E as IES que vêm a participar dele têm a possibilidade de consolidar tal programa a partir da “[...] estruturação do aprendizado voltado para a realidade e pautada no trabalho multiprofissional” (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016, p. 2957). Apesar da não referência ao Pró-Saúde nos artigos analisados, consideramos que tal programa guarda consigo potencialidades que podem agregar aos currículos de formação em Educação Física elementos inovadores na estruturação de novas formas de abordar o tema da saúde.

De volta aos artigos em questão para esta revisão, temos, por exemplo, o artigo 7 que apresenta o componente curricular ‘Atividade Integrada de Educação Saúde e Cidadania’ que “[...] configura-se como processo de ensino-aprendizagem voltado para o estímulo às práticas interdisciplinares e a articulação ensino-serviço-comunidade ao oportunizar a inserção do aluno do primeiro ano de curso em cenários reais de aprendizagem” (Artigo 7, p. 340). Já no artigo 9, é relatada a inclusão da disciplina ‘Atividade Física e Saúde Mental’ como um primeiro passo para reduzir o hiato entre a formação e a intervenção profissional. Segundo o artigo, “[...] poucos componentes curriculares permitem efetivamente uma aproximação teórico-

28 _{Podemos citar o artigo, por nós conhecido, “Políticas de formação em educação física e saúde coletiva”} (FRAGA; CARVALHO; GOMES, 2012) publicado na Revista Trabalho, Educação e Saúde.

29 _{Tomamos como referência o estudo de revisão de Vendruscolo, Prado e Kleba (2016) que buscaram artigos} científicos, dissertações e teses nas bases de dados (Biblioteca Virtual em Saúde – BVS/Bireme; Google Acadêmico; Banco de Teses da CAPES). De 41 trabalhos incluídos no estudo, somente um identificava diretamente a Educação Física como um curso contemplado no Pró-Saúde.

metodológica em relação à realidade da intervenção na ABS [Atenção Básica a Saúde] e nenhum focalizava a questão da saúde mental” (Artigo 9, p. 135, insertos nossos).

Tais ações empreendidas em IES compreendem e reforçam a tese de que a diferenciação interna da área (BRACHT, 2003) vem solicitando novas demandas de atuação profissional, tanto em novos campos de intervenção, quanto no próprio sentido dessa. É possível visualizar tal questão, por exemplo, uma vez que se tem levantado a preocupação de orientar uma formação crítica em vista de provocar nos graduandos um olhar diferenciado em relação a sua atuação no campo da saúde, em específico à saúde mental (Artigo 9). Esse pensamento coaduna com a perspectiva de Bagrichevsky (2007, p. 38) quando declara que “[...] proporcionar uma ‘formação crítica’ aos alunos significa, primeiro, levar em conta que a apropriação de saberes e práticas curriculares da educação física precisa considerar o entorno sociocultural onde as microrrelações humanas se estabelecem”.

Os artigos 7 e 9, ao destacarem a inclusão de componentes curriculares, apresentam o desafio de suprir uma lacuna existente com a inserção do estudante no cenário das práticas. Não obstante esse primeiro passo dado, a partir da revisão de Vendruscolo, Prado e Kleba (2016, p. 2956), entendemos que “[...] não basta que todas as disciplinas convirjam para os cenários da prática, com cargas horárias mínimas, mas, tendo em vista a complexidade que o trabalho nesse nível requer, é necessário que o aprendizado se estruture mediante a realidade local”. Ou seja, o foco de mudança necessita de ir além das disciplinas como componentes isolados, tomando os contextos do serviço como referência para a estruturação do processo de ensino- aprendizagem na área da saúde. Corroborando esse pensamento, Bagrichevsky (2007) destaca a importância de não se permanecer apenas em mudanças da estrutura curricular (como visualizamos no exemplo da adição de novas disciplinas). O autor pontua que essas ações trazem aproximações preliminares para a formação do graduando com a realidade do serviço. Porém, ao comentar sobre a constituição de um curso em Blumenau-SC o autor dá indícios que é necessária uma mudança na matriz curricular que esteja voltada para uma formação condizente com os princípios da saúde pública e do SUS (BAGRICHEVSKY, 2007).

Sobre os princípios em destaque, Rocha e Centurião (2007) inferem a importância da integralidade enquanto eixo estruturante da formação e da atenção à saúde. Ao apresentarem como desafio o desenvolvimento de competências para práticas integrais, as autoras colaboram com a discussão ao afirmarem que para além das habilidades (de aprender uma técnica), trabalhar as competências em uma compreensão de integração teoriaprática só é possível no

serviço cotidiano. A premissa colocada por Rocha e Centurião (2007) é corroborada pelo pensamento que são nesses processos de aproximação com o serviço da atenção que se “incluem a redução da dicotomia teoria e prática e a aproximação com os princípios do SUS, bem como do cotidiano do trabalho das equipes” (KUABARA et al., 2014, p. 197). Percebemos que tais ideias convergem ao agregarem uma proposta referenciada em princípios de aprendizado ativo e implicado com os contextos de prática. Nas palavras de Rocha e Centurião (2007, p. 27): “considerando-se que competência requer ambiente real de trabalho, a inserção do processo de formação no contexto dos serviços deve determinar uma reflexão constante sobre as práticas desenvolvidas”. Próximo a essa perspectiva, observamos no artigo 11 que “[...] as transformações sociais exigem que a Universidade crie cenários e propostas pedagógicas incorporando a realidade contextual na formação profissional” (p. 650).

A criação de cenários de práticas que incorporam os contextos do serviço na formação profissional, são estabelecidos como cenários de ensino-aprendizagem onde o estudante tem a possibilidade de interagir com o cotidiano do serviço de atenção à saúde.

Por meio da interação ativa, o estudante poderá trabalhar a partir de problemas reais, assumindo crescentes responsabilidades, como agente prestador de cuidados, ajustados ao seu grau de autonomia. Para tanto, os cenários de ensino devem ser diversificados, associando-se ao processo equipamentos de saúde, educacionais e comunitários. Valoriza-se o emprego de metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação dos profissionais, desafiando os estudantes a superarem suas dificuldades, com atitude de sujeitos na construção do conhecimento. O professor assume o papel de facilitador e orientador do processo (VENDRUSCOLO; PRADO; KLEBA, 2016, p. 2950).

A estruturação de processos de ensino-aprendizagem em contextos de serviço leva em consideração oferecer ao estudante em formação a possibilidade de atuar in lócus, assim, compreendendo melhor a complexidade que o serviço na atenção básica envolve (inclusive, mediante os seus desafios); não somente a complexidade técnica do serviço, mas todo o enredo político e cultural que está implicado nas práticas que excedem o tratamento, tradicionalmente, dado na epidemiologia e biologia. Nesse sentido, a integração de saberes ecoa na complexidade que destaca a própria compreensão da saúde (e em uma esfera maior da própria vida). Sobre essa questão da complexidade, vemos em Vasconcelos, Stedefeldt e Frutuoso (2016) que tal é observada a partir da multicausalidade.

A percepção da multicausalidade dos processos mórbidos, tanto individuais como coletivos, demanda novos cenários para o ensino-aprendizagem na área de saúde, superando a simples utilização da rede de serviços como campo de ensino e propondo a reelaboração da articulação teoria-prática, ensino-

aprendizagem-trabalho e, fundamentalmente, uma reconfiguração do contrato social da própria universidade (VASCONCELOS; STEDEFELDT;

FRUTUOSO, 2016, p. 148).

Assim, como exposto até o presente momento, a articulação teoriaprática se relaciona com a criação de cenários de prática que extrapolem os espaços centrados em estágios e ações de disciplinas isoladas. O processo de ensino-aprendizagem passa, então, a ser composto pela integração atenta e implicada do estudante no campo do serviço de atenção. Ali cria-se para o aluno a possibilidade de compreensão de que aquele espaço-tempo não é apenas uma extensão das suas atividades universitárias, mas que se trata de um espaço onde pessoas habitam cotidianamente em busca de produzirem saúde. Nesse sentido, sua participação no campo não se torna individualista ou “tarefeira30_{”, mas implicada, pois, ele se vê como participante do}

processo no qual ele mesmo está aprendendo e contribuindo para sua reprodução31_.

Frisamos que nesse processo de criação de cenários e propostas pedagógicas que aproximem a formação (e os estudantes e professores) dos contextos de prática está associado o imperativo de uma perspectiva de ampliação da concepção de saúde (questão que será desenvolvida no próximo sub tópico):

Deslocando o foco da doença para além da dimensão biológica, coloca-se em evidência o contexto e as situações relacionais, subjetivas e sociais (da microfamília à macrossociedade), trazendo para o campo da formação um novo conjunto de saberes que se agrega à clínica (ROCHA; CENTURIÃO, 2007, p. 23).

30 _{Compreendemos como participação “tarefeira” aquela em que o estudante considera que a sua presença nos} contextos de prática não passa de uma convencionalidade para cumprir determinada tarefa prática. Ou seja, a sua atividade não passa de uma tarefa a ser cumprida e, logo mais, ele sairá do campo sem se sentir pertencente e implicado nele. Mas, também, considera-se que esse pensamento não somente é do estudante, pois muitos professores também assim consideram o serviço. Essa nossa percepção parece ser corroborada com a afirmação de que “a academia parece visualizar o serviço de saúde como um local de prática para o estudante, com pouco vislumbre à transformação dos processos de atenção à saúde” (KUABARA et al., 2014, p. 199). Oposto a essa participação “tarefeira”, compreendemos que uma participação implicada seria aquela em que, minimamente, “a prática nos equipamentos do SUS permite aos alunos visualizarem possibilidades do exercício da profissão, promovendo melhorias, também, no serviço de saúde, além da ampliação do olhar do estudante para o processo saúde-doença e sua complexidade” (VASCONCELOS; STEDEFELDT; FRUTUOSO, 2016, p. 155). É nesse sentido que, na esteira de Kuabara et al. (2014), agregamos ao desafio propor ações no sentido de promover maior coerência entre as propostas pedagógicas das IES e dos projetos do serviço e, assim, envolver as mudanças nas relações interinstitucionais e nas formas de organização e da estrutura do serviço.

31 _{Concebemos aqui o termo “reprodução” próximo ao sentido que Giddens (2009) expressa. Não como reprodução} inanimada (no sentido da coerção estrutural que não dá aos indivíduos a capacidade de escolha), mas uma reprodução monitorada reflexivamente por agentes capazes que, inclusive, produzem consequências impremeditadas (ou seja, promove o desencadeamento de ações outras que não estavam, no sentido original, previstos no modus operandi do agente).

Dentro dessa perspectiva, o artigo 5 traz à tona o diálogo com a Clínica Ampliada. Nesse trabalho é referenciada a pouca discussão e apropriação da Clínica Ampliada no campo da Educação Física. Sua proposta está em superar a clínica tradicional que fragmenta biologia, subjetividade e sociabilidade. Assim, traz o sujeito envolvido nas políticas e práticas de saúde para o primeiro plano (Artigo 5). Nesse processo, possibilidades são alçadas a fim de fortalecer a atuação da Educação Física na área da saúde partindo da integração ensino-serviço na formação profissional.

Assim, é premente refazermos caminhos, aproximando formação profissional e intervenção. Os saberes e práticas de saúde são vias transversais que se transformam e produzem redes e se alimentam de experiências. Essa complexidade faz do trabalho em saúde, do enfrentamento dos desafios e da busca por soluções um movimento contínuo que pode acontecer na formação e no cotidiano do trabalho com base no pressuposto de que vivemos e fazemos nossos modos de viver, o tempo todo, em relação (Artigo 5, p. 651).

Parece-nos que há aqui uma aposta, a saber, a de aproximar a formação dos acontecimentos e encontros cotidianos, quer sejam nos espaços das instituições de ensino superior ou nos cenários de intervenção profissional. Não se trata de qualquer tipo de encontro, mas um evento único exercido através da escuta qualificada e de ações compartilhadas (ROCHA; CENTURIÃO, 2007). Compreendemos que não é apenas o aparato técnico- científico que irá formar o professor/profissional de Educação Física para o campo da saúde. Nesse sentido, o desafio da integração ensino-serviço na formação permite a integração entre os saberes científicos e os demais saberes da prática cotidiana do serviço (LIBERALINO apud ROCHA; CENTURIÃO, 2007). Compreendemos com Kuabara et al. (2014, p. 199), que faz parte desse desafio, na organização curricular, a necessidade de dar “[...] ênfase na dimensão humana e social da formação profissional em consonância com as necessidades da comunidade e das políticas vigentes”. Ou seja, os saberes do contexto não podem ser apenas “captados” pelo viés científico (no sentido tradicional das Ciências Naturais); e, por isso, é necessário um “giro” humanista que permita observar-se a constituição das relações sociais, assim, permitindo melhor reflexão sobre e com os contextos.

Na esteira de Kuabara et al. (2014, p. 199), é visto que

Incluem-se ainda nos desafios a necessidade de aproximação e diálogo entre os atores do mundo do trabalho e do ensino, o que pode ocorrer por meio de espaços de reflexão conjunta e compartilhamento de saberes sobre temas que permeiam uma nova forma de pensar e agir no cuidado à saúde; a necessidade de formação dos profissionais dos serviços; a superação da hegemonia do modelo biomédico na conformação do modelo de atenção à saúde; e

ampliação dos cenários de ensino, com articulação entre hospitais, rede pública de saúde e comunidade.

As autoras colaboram no sentido de apontar a necessidade de maior articulação entre as linhas política, social e epistemológica para a propagação de uma formação condizente com as demandas dos contextos de prática e comunidades, mas, também, das IES e alunos que se inserem nesses contextos com vista a neles atuarem e aprenderem a partir dessa participação implicada. Essas linhas, quando bem articuladas, podem ser produtoras de integração que ampliem as possibilidades de formação para além da técnica (aprendida em protocolos e normas fisiológicas) e do melhoramento dos serviços de atenção à saúde. Entre essas linhas, na integração dos saberes-fazeres científicos e do serviço cotidiano, encontra-se, também, a