Il y a de l’intention dans le fait de consentir, soyons-en sûrs ! Il y a de l’intention, de la volonté dans un but recherché de contractualiser l’action avec un sujet, de lui donner son accord pour que l’action soit partagée en termes de responsabilités mais aussi en termes coproduction de sens. « Les actes de décision aussi bien que les actes de consentements sont avant tout des actes de participation […] Ils (les acteurs) ont besoin de savoir qu’ils prennent part aux choses et peuvent se fier les uns aux autres.1 » nous disent Doise et Moscovici, mais leur discours semble aveuglé par cette nécessité foncière d’appartenance à un groupe. Je suis d’accord avec eux sur l’importance à ne pas négliger le plaisir que retire l’acteur du sentiment d’appartenance. Néanmoins je voudrais souligner qu’il y a quelque chose dans le fait de consentir qui déborde l’intention pure de participer : il y a « sentir » dans consentir, donc une priorité à l’éprouver, à l’émotion de la passion commune. Mais au-delà du partage il y a l’accord du sujet de laisser faire autrui, de lui accorder son aval dans une forme de prise de pouvoir sur le sujet lui-même. Le laisser faire en partageant la responsabilité de l’acte. Dans consentir il manquerait donc le début de l’intention. C’est l’autre, et surtout
les autres dans leur pluralité qui détiennent le départ de l’idée, la volonté de
l’action sans pour autant avoir le pouvoir de la réaliser seul. Il leur faut le consentement du sujet.
C’est ce qu’explique Sebastian Haffner à partir de l’intérieur. Il analyse la réaction politique des enfants pour qualifier une génération qui prit « l’horreur de la guerre pour le sel de la vie » et « l’encamaraderie nazie » pour les promesses d’une société idéale. Il vit, impuissant, se déliter l’Allemagne, s’effondrer le masque des hommes ordinaires et se transformer des pères de familles en bouchers du front de l’Est. Ecœuré, il ne trouva de salut que dans l’exil. « Curieusement les hommes politiques de tous bords n’avaient pas assez de louanges pour saluer cet abrutissement soudain, ils trouvaient merveilleux que nos instincts guerriers pussent se donner libre court sur un gazon pacifique grâce à la course et à la gymnastique, et voyaient la paix universellement assurée. […] Ils n’avaient pas l’idée que, bien loin de chercher un exutoire à nos instincts belliqueux, nous nous exercions à attiser la flamme du jeu guerrier, antique image du grand, du passionnant championnat des nations. Ils ne voyaient ni le rapport, ni la rechute.2 »
Consentir procède d’un espoir de gain dans un contrat formulé avec ces
autres, qui eux, sans aucun doute, y trouveront leur compte. Consentir c’est bailler
sa responsabilité pour un acte à accomplir. Ce n’est pas pour autant que le consentement est garant d’éthique. On peut très bien consentir à un acte criminel. Michela Marzano dit que la notion de consentir « oscille entre un sens négatif, ne
pas empêcher, et un sens positif, approuver.3 »
Dans cette dernière acception se situe sinon le malaise du consensus, en tous cas l’idée que je propose pour expliquer la cause de sa concussion. Les glissements sémantiques inter linguistiques et les progrès scientifiques ont
1
. Serge Moscovici, Willem Doise, Dissensions et consensus, Paris, Puf, 1992, p. 73.
2. Sebastian Haffner, Histoire d’un Allemand Souvenirs 1914-1933, Arles, Actes Sud, 2004,
pp.116-117.
contribué à la mutation du consensus pour acquérir de nouvelles normes. N’étant pas mieux servi que par soi-même, le consensus fait aujourd’hui office de feu prométhéen quand l’homme tente de l’utiliser à des fins pragmatiques. Volé aux dieux, manipulé et reconstruit par l’homme, le consensus devient une tekhnè pour légitimer son agir et générer du sacré en termes de nouvelles normes. Le problème semble venir du fait que, sorti de la Nature (ou de l’Olympe) la recette ne fonctionne pas aussi bien. La dé-naturation de certains consensus semble donc être à la source de leur perte de sens et cela nous amène à pouffer devant leur précarité qui reniflent plus le dissensus non avoué que le consensus
universorum…
L’unanimité, la primeur à la supériorité de l’Un (ne faire qu’Un) est un vieux thème néo-platonicien, la convergence, l’adhésion générale, le consentement, construisent le consensus certes, mais est-ce pour autant que l’assertion terminale consensuelle reflète la vérité de chaque partie ? Et même si elle renvoyait une part de vérité de chacun, devrions nous en déduire qu’elle serait pour autant une manifestation de la Vérité ? N’y a t il pas dans consentir l’idée d’accepter, de céder, de concéder, de convenir, de se résigner à, bref de capituler et de s’aliéner à la force de l’opinion adverse ? Georges Picard y voit un point de moindre résistance « tout accord concédé à autrui dans une discussion introduit un point de moindre résistance dans le dispositif argumentatif de celui qui a essayé de faire preuve d’objectivité. C’est à cet endroit que se forment les premières lézardes jusqu’à ce que la pression psychologique rompe les digues.1 » Dans l’adage « qui ne dit mot consent » comment ne pas y voir l’aliénation du silence des uns au pouvoir du bruit des autres ? Le silence comme pourvoyeur d’assentiment. Le mutisme rend esclave, le bâillon que l’on s’inflige est aussi efficace et puissant que celui que l’on subit dès le moment où la parole empêchée sert le dessein de la parole exprimée. Consentir pourrait (« doit » dirait Habermas) procéder d’une synergie de logiques nourries les unes des autres. Si nous pouvons entendre consentir comme une forme de penser ensemble, hélas, consentir pourrait également se révéler comme une forme de refus de s’opposer, de lâcheté qui aboutirait à une soumission librement accordée à autrui. Laisser à l’autre le pouvoir et le droit d’agir. Un genre de reddition, un refus de rhétoricité où l’on se rend à l’ennemi avant de combattre. C’est dans une concession, un abandon d’au moins une partie de notre dignité qu’il me semble entrevoir dans un consentement, une perte d’âme du consentant.
En conclusion, consentir relève d’une double négativité qui fait que le sujet qui consent abandonne à autrui une partie de son âme en même temps qu’il accepte sa soumission.
En ce qui concerne la personne soignée, dans la loi du 4 mars 2002, le législateur avait déjà envisagé le consentement comme insuffisant en soi puisqu’il impose que celui-ci soit libre et éclairé. Le texte de loi préfère, quitte à risquer le pléonasme, insister sur la nécessité d’accompagner le consentement contre une éventuelle hétéronomie : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, des décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après
1. Georges Picard, Petit traité à l’usage de ceux qui veulent toujours avoir raison, Paris, José Corti,
l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. […] Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment.1 » On peut croire ici à la volonté du législateur d’avoir exprimé une véritable intention de défense de l’autonomie de la personne soignée, de protection contre l’ingérence. Ce droit à la protection contre l’ingérence, nous dit Sophie Botros, « pourrait être interprété comme la composante fondamentale de la morale.2 » Or si la notion de consentement se définit comme une autodétermination permettant d’accéder au bien-être, comment peut-on s’assurer que la personne est capable de s’autodéterminer de façon libre et éclairée ? Les éclairages du médecin seront, au mieux, mis en adéquation avec les compétences du consentant, mais alors à quel niveau de compétences sommes-nous à même de consentir convenablement ? Nous touchons là la limite de l’efficience juridique et par conséquent au risque de négligence qui pointe son nez dès le moment où la loi laisse une zone d’incertitude aux acteurs. S’assurer que la personne reste maître de sa décision en termes de liberté et de connaissances est une gageure sur l’altérité. Sa liberté de consentir est déjà sérieusement entamée par le désordre de santé (et par son incompétence à régler ce désordre) qui le pousse à consulter. Consentir pourrait relever, comme le pensent les aliénés de l’anankè3, d’une nécessité n’offrant aucun autre choix possible. La faiblesse du consentant représente le fond de commerce du consentement.
En pratique, le consentement se traduit par une signature au fond d’un formulaire où le médecin à décrit les risques encourus. Ce dernier a même pris l’habitude d’imaginer et de traduire les risques les plus grands jusqu’à la mort éventuelle du sujet et ce, moins pour favoriser la liberté de consentement et la compréhension de la problématique chez le patient que pour se protéger en termes de responsabilité juridique. Par conséquent, la signature de la personne censée valider son consentement libre et éclairé, ne reflète finalement que sa soumission librement consentie sans qu’elle comprenne non plus réellement à quoi elle se soumet. Nous pouvons avancer que si la loi a voulu sincèrement promouvoir l’autonomie de la personne soignée, les résultats pratiques ne font, le plus souvent, que générer une inquiétude supplémentaire. La loi fait énoncer au corps médical les risques les plus graves, la priorité est alors donnée plus à la procédure qu’à la protection de la liberté du patient. Le processus invite trop souvent à négliger la nécessité de compréhension pour consentir réellement librement. L’effet pervers qui en découle se traduit quelquefois par un refus du traitement, dû au fait de la crainte qu’il inspire et de l’incomplète compréhension de la part du patient, alors que la recherche de consentement libre et éclairé s’appliquait à son contraire. On peut en déduire, si l’on suit Anne Fagot-Largeault que ce dispositif est surtout construit pour laisser une possibilité de refus d’un traitement ou de l’inclusion dans un protocole de recherche par exemple : « si les documents
1. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, art. L. 1111-4.
2. Sophie Botros, « consentement » in Dictionnaire d’éthique et de philosophie morale, sous la
direction de Monique Canto-Sperber, Paris, PUF, 2004, p. 384.
3. Nécessité, contrainte indépassable, destin qui empêche aux hommes l’accès à des meilleurs
possibles. Voir dans ce travail le chapitre sur La soumission librement consentie de Platon à Milgram.
d’information de protocoles de recherche ne sont pas toujours limpides, la procédure de recueil du consentement permet en général à la personne sollicitée : de comprendre qu’il ne s’agit pas de soins ordinaires et de ne pas s’engager et d’exercer son "droit de refus" sans culpabiliser.1 »
Voilà donc une première piste qui pourrait nous inviter à imaginer, que moins on instruit le patient sur les risques encourus, et plus on augmente les chances de son consentement… Le consentement en soi ne présume en rien de son éthicité ni de l’éthicité de sa production, comment pourrait-il en être autrement du consensus ? Issu des mêmes mécanismes d’élaboration, le consensus se voudrait garant d’une forme d’éthique de la décision. Nous sommes loin d’une vérité qui émane de la nature quand un protagoniste s’aliène à un autre par nécessité (ressentie) ou par faiblesse.
Entre consentement et abus de confiance
« (…) Je ne m’inquiétais nullement de trouver mon médecin ennuyeux ; j’attendais de lui que, grâce à un art dont les lois m’échappaient, il rendît au sujet de ma santé un indiscutable oracle en consultant mes entrailles. Et je ne tenais pas à ce que, à l’aide d’une intelligence où j’aurais pu le suppléer, il cherchât à comprendre la mienne, que je ne me représentais que comme un moyen, indifférent en soi-même, de tâcher d’atteindre des vérités extérieures.2 »
Le consentement implique un climat de confiance sur lequel le contrat sera établi, et la disposition de l’homme à s’aliéner lui fournira mille raisons de se soumettre. Un contrat ne peut s’établir que si les membres contractants retiennent de l’altérité leur volonté de remplir leur part de contrat. Pour ce faire, outre la menace de sanctionner le contrevenant, doit s’instaurer une confiance mutuelle. Malgré cela nous savons que la trahison ne peut advenir que de la part de quelqu’un en qui l’on a confiance. Par conséquent, c’est bien la confiance et elle seule qui oblige la possibilité de trahison.
Quand nous cherchons à établir un climat de confiance avec la personne soignée, nous lui imposons en même temps l’éventualité de la trahir. Demander sa confiance à autrui c’est aussi lui laisser penser que l’on puisse en abuser. Ainsi
l’abus de confiance n’est rien d’autre qu’une pure trahison. Il est légitime de la
part des personnes soignées, quand elles signent leur consentement aux soins, qu’il leur reste un fond d’angoisse. Ce fond d’angoisse est directement lié à la peur d’être trahi, à la peur d’avoir signé sa soumission à celui qui tient une position privilégiée : le soignant, le médecin, le chirurgien, l’anesthésiste…
Le plus souvent, c’est une confiance donnée à une autorité énonciative qui porte la figure du père. Le milieu de la santé a nourri la figure du père dans la fonction médicale. Le médecin tient encore ce rôle, soit parce qu’on le lui prête, soit parce qu’il lui est confortable. Pour qu’il ait du sens, ce consentement ne doit pas se satisfaire d’un paternalisme énonciatif, la représentation de l’Autre comme suffisamment compétent pour que je puisse m’abandonner à son pouvoir et ses compétences ouvre la porte à l’abus de confiance d’un côté et donc au sentiment
1. Anne Fagot-Largeault, « Les pratiques règlementaires de la recherche clinique », Médecine
Sciences, novembre 2000, n°11 - vol 16, p. 1201, 2000.
de trahison, de mépris et d’abandon de l’autre. Le consentement de la personne soignée oblige le soignant en termes de responsabilité, il faut que ce consentement soit donneur de sens ensemble, et pour cela, il est nécessaire d’admettre que l’éthique du consentement doit se centrer sur la qualité de la relation que doit s’appliquer à établir le privilégié sur le plus vulnérable. La qualité de la relation que va établir le soignant avec la personne soignée sera déterminante sur la compréhension et la validité même de ce consentement. Or, le don de sens peut être sophistique, via une rhétorique aliénant la liberté, comme nous l’exprime magnifiquement Kant : « Par cette voie, un accord pathologiquement extorqué en vue de l'établissement d'une société, peut se convertir en un tout moral.1 » Jean- Pierre Graftieaux insiste sur le fait que l’intérêt du patient « ne repose plus sur les bienfaits d’un paternalisme bienveillant mais sur le respect de son autonomie décisionnelle acquise au terme d’une information loyale.2 » Celui qui ne verrait pas dans le fait de consentir une forme de vulnérabilité passerait à côté de sa propre responsabilité ; qu’il soit celui qui consent comme celui à qui l’autre consent. Consentir ne peut donc en aucun cas occulter la responsabilité de chacun. Celui qui consent expose sa vulnérabilité au pouvoir de l’autre et puisqu’il est responsable de cette mise à disposition de soi, autant qu’il soit correctement conscient des risques qu’il encourt. D’autre part celui qui tient la position privilégié du contrat est plus à même de trahir le consentant du fait du pouvoir qu’il a sur lui. Ce dernier, ne peut moralement que se sentir engagé dans la responsabilité du devenir de cette soumission consentie. Cette responsabilité consiste à parier sur l’accroissement de l’autonomie via cette soumission consentie. La vulnérabilité, soumise temporairement au pouvoir d’autrui, n’a du sens que si cet autrui s’oblige dans la restitution de l’autonomie accrue du sujet. Cette soumission fait l’objet d’une double responsabilité, il n’y a aucun des contractants qui en soient exempts. Ce consentement, s’il est réellement libre et éclairé, doit faire l’objet d’un double souci :
Celui du consentant qui doit être conscient et donc soucieux d’une possible trahison, et celui à qui l’on consent qui doit être soucieux et avoir le souci du premier.
Cette explication a l’ambition de désacraliser le consentement tel qu’il est préconisé par la loi. Nous voyons l’obligation morale à double sens qu’implique le consentement pour qu’il soit libre et éclairé, et par conséquent, la difficulté de garantir qu’il en soit ainsi à chaque fois qu’un patient signe les formulaires de consentement aux soins. Le risque serait de légitimer le consentement en tant que tel en le sacralisant par une signature ;
Sacralisation du consentement et mort de l’éthique
Sacraliser le consentement enclenche automatiquement le mécanisme de sa légitimation, soit en tant que rituel, soit carrément en tant que culte.
1
. Emmanuel Kant, Idée d'une histoire universelle au point de vue cosmopolitique, 4e proposition, trad. S. Piobetta in Opuscules sur l'histoire, Paris, Garnier-Flammarion, 1990, pp. 74-75.
2. Jean-Pierre Graftieaux, Christophe Pacific, A. Chays, « Du paternalisme ou que feriez-vous à ma
L’éthique se trouve dès lors menacée par cette légitimité car on peut alors tout légitimer : « pourquoi ne pas accepter comme légitime qu’un individu en tue et en mange un autre si ce dernier lui donne son consentement.1 » D’où la nécessité d’une réflexion plus avant sur le consentement. Si consentir n’est pas produire du consensus, il n’est pas exclu que certains consensus se construisent avec des participants qui consentent librement une soumission à une autorité quelconque ; qu’elle vienne du leader, du groupe lui-même, voire d’une contrainte intérieure, d’une nécessité, d’un destin contre lequel on ne pourrait rien2. Le lien symbolique que l’on trouve dans le fait de tuer et de manger l’autre vient ici illustrer l’idée que je souhaite donner du double risque du consentement.
- En premier lieu consentir revient à s’abandonner, à soumettre sa vulnérabilité à la puissance de l’autre. La mort symbolique de la soumission s’accomplit dans le consentement.
- En second lieu, une fois tuée, la proie devient consommable pour nourrir la puissance du prédateur.
L’incorporation se retrouve dans beaucoup de rites tribaux guerriers et resurgit au gré des situations d’expression de la violence. Au Liberia, par exemple, pendant les exactions de la guerre civile à Monrovia, des enfants soldats dépassaient toutes les limites de l’entendement pour laisser libre cours au mal le plus profond, jamais encore imaginé par des enfants. Viols collectifs, meurtres de sang froid, ils arrachaient le cœur des cadavres pour s’en repaître et s’octroyer symboliquement leurs forces, ils les vidaient de leurs entrailles pour les exposer en signe de terreur pour impressionner leurs adversaires. Ils arrachaient un œil, une main, un sexe, tout ce qui pouvait ressembler à un trophée ou pire, sans raison particulière. Dans de nombreuses tribus primitives il était mentionné cette éviscération et ces rites anthropophages dans le but de s’octroyer la force et l’intelligence de l’adversaire.
Ces rituels anthropophages servaient des destinations diverses : ils