Les conséquences de la carence maternelle en vitamine D

Figure : 19 Impacts potentiels d’une carence en vitamine D pendant le grossesse.

 Chez la mère

Prééclampsie

La prééclampsie et l’hypertension artérielle (HTA) compliquent 3 à 10 % des grossesses. Des études ont montré que les femmes présentant une prééclampsie ont des taux de calcium ionisé, d’excrétion urinaire du calcium, et de 1,25 (OH) 2 D plus faibles, et des taux plus élevés de PTH, comparés aux femmes enceintes normotendues. Un taux bas de calcémie, via un certain nombre de mécanismes associés à l’HTA, comme l’augmentation de la rénine et du taux de PTH, serait susceptible d’augmenter le risque de prééclampsie. Une étude réalisée aux Etats-Unis, chez 274 femmes enceintes, a montré que la carence en vitamine D avant 22 semaines de grossesse est un facteur prédictif de prééclampsie et de carence vitaminique D chez le nouveau-né. En effet, un taux de 25 (OH) D inférieur à 15 ng/ml multiplie par 5 le risque de prééclampsie (RR = 5,0 [1,7-14,1] IC 95 %) .

D’autre part une supplémentation en huile de foie de flétan (correspondant à 900 UI/j de vitamine D) débutée à 20 semaines de grossesse diminue le risque de prééclampsie de 32%. Dans une étude multicentrique réalisée en Argentine, Egypte, Inde, Pérou, Afrique du Sud, et au Vietnam, une supplémentation des femmes enceintes dont l’apport en calcium était inférieur à 600 mg/j, n’a pas montré de réduction de la prééclampsie mais une réduction de la sévérité de la maladie. Un essai randomisé contrôlé a montré que la supplementation en vitamine D (1200 UI/j) et en calcium (375 mg/j), débutée entre 20 et 24 semaines de grossesse, diminue significativement la pression artérielle par rapport au placebo. En revanche, aucune différence significative entre les deux groupes n’a été retrouvée sur l’incidence de la prééclampsie. Le rôle physiologique du calcium et de la vitamine D dans le développement et la sévérité de la prééclampsie n’est actuellement pas élucidé. Des études ont évoqué la possibilité d’une dysfonction immunitaire, d’un effet sur l’implantation du placenta, ou sur d’autres facteurs comme une angiogénèse, inflammation excessive ou sur l’HTA. D’autres études randomisées et contrôlées sont nécessaires pour savoir si la supplémentation en calcium, en vitamine D ou des deux peuvent réduire l’incidence de la préeclampsie.

Ostéomalacie

L’ostéomalacie est un défaut de minéralisation de la matrice osseuse sur un squelette ayant déjà atteint sa taille adulte. Une carence sévère en vitamine D peut entraîner une ostéomalacie chez la mère.

Diabète gestationnel

Des taux bas de 25 (OH) D sont associés à un risque plus élevé de diabète gestationnel et d’intolérance au glucose .Les mécanismes évoqués sont le contrôle de la sécrétion d’insuline et de la sensibilité à l’insuline par la vitamineD.

Césarienne

Une carence en vitamine D augmenterait le risque de césarienne. Dans une étude réalisée aux Etats-Unis ayant inclus 253 femmes, 28 % des femmes ayant un taux de 25 (OH) D inférieur à 15 ng/ml ont eu une césarienne. Cependant, il n’existe pas de preuve d’une diminution du taux de césarienne après supplémentation en vitamine D. Des essais randomisés contrôlés sur la supplémentation en vitamine D pendant la grossesse sont nécessaires pour confirmer ces données.

Vaginose Bactérienne

La vaginose bactérienne affecte un tiers des femmes en âge de procréer. Pendant la grossesse, la vaginose bactérienne avant 20 semaines de grossesse est étroitement associée à un accouchement prématuré, un petit poids de naissance et au risque de chorio-amniotite. Une étude a montré que des taux de 25 (OH) D entre 8 et 20 ng/ml sont associés à un risque plus important de vaginose bactérienne par rapport à un taux à 30 ng/ml (RR = 1,65 [1,01-2,69] et RR = 1,26 [1,01-1,57], respectivement) .

 Chez le nourrisson

La carence en vitamine D pendant la grossesse peut avoir des répercussions chez le nourrisson à court, moyen et long terme.

A court terme

– Un petit poids de naissance : Une étude cas-témoin a rapporté une association entre le taux de 25 (OH) D maternel et le risque de petit poids pour l’âge gestationnel chez les nouveau-nés, nés de femmes caucasiennes, pour des valeurs inférieures à 15 ng/ml ou supérieures à 30 ng/ml. Le risque est trois fois plus important lorsque le taux de 25 (OH) D est inférieur à 15 ng/ml . Cette relation n’a pas été retrouvée chez les femmes noires. Une autre étude de cohorte multi -ethnique a montré que les femmes enceintes ayant une carence en vitamine D (< 11 ng/ml) en début de grossesse, ont un risque plus élevé d’avoir des nouveau-nés de petit poids de naissance.

– Hypocalcémies néonatales précoces ou tardives : De nombreuses études ont mis en évidence un risque d’hypocalcémie néonatale précoce ou tardive en rapport avec une carence maternelle vitaminique D pendant la grossesse. Des cardiomyopathies dilatées ont été observées chez ces enfants, dont la calcémie variait entre 4,6 et 5,8 mg/dl (normale : 9-11 mg/dl) et dont le taux de 25 OH vitamine D était inférieur à 5 ng/ml.

A moyen et long terme

– Rachitisme néonatal : La vitamine D est importante pour le développement osseux du fœtus. Une carence en vitamine D pendant la grossesse est responsable d’une minéralisation du squelette fœtal insuffisante. Elle se manifeste à la naissance par un rachitisme congénital, un craniotabès

et/ou une ostéopénie. Le rachitisme néonatal est rare, et survient seulement chez les nouveau-nés de mères ayant une carence sévère en vitamine D et une ostéomalacie.

– Altérations de l’émail dentaire : La carie dentaire pourrait trouver son origine pendant la vie du fœtus ou du nouveau-né. Selon des études, les nourrissons de mères souffrant d’une carence en vitamine D ou en calcium pendant leur grossesse sont susceptibles de présenter des anomalies de l’émail des dents temporaires et permanentes, malgré la prise d’une quantité suffisante de suppléments plus tard dans leur vie.

– Risque de diabète de type 1 : La vitamine D est un immuno-modulateur, et pourrait être impliquée dans la survenue du diabète de type 1. Plusieurs études ont retrouvé qu’une supplémentation en vitamine D pendant la grossesse ou dans l’enfance diminue le risque de développer un diabète de type 1. En revanche, une étude récente finlandaise n’a pas retrouvé d’association entre la prise de vitamine D pendant la grossesse, d’origine alimentaire ou en suppléments et le risque de développer un diabète de type 1 chez les enfants à haut risque génétique de diabète de type 1 .

– Asthme : Des études ont constaté qu’un apport plus important de vitamine D pendant la grossesse diminue le risque d’asthme chez les enfants pendant les premières années de la vie.

– Fonction respiratoire, capacité pulmonaire : Les sujets ayant une concentration de 25(OH)D supérieure à 35ng/ml ont un débit expiratoire de pointe significativement augmenté. Les enfants nés de mères ayant présenté une carence en vitamine D pendant la grossesse sont à risque accru de développer

une maladie des bronches de type bronchiolite ou asthme du nourrisson. D’autre part, chez les enfants asthmatiques, un déficit en vitamine D (25 OH-D< 30ng/ml) est un facteur associé à une augmentation de la fréquence des exacerbations. Chez les enfants asthmatiques, la 25 (OH)D sérique est négativement corrélée . la concentration sérique en IgE et au nombre d’aéroallergénes positifs (déterminés par le prick-test). De plus chez ces enfants il existe une association entre 25 (OH)D basse et besoins plus élevés en corticoïdes inhalés[162].

Le tableau XIII regroupe les caractéristiques des revues systématiques : grossesse [39]

Tableau XIII : Caractéristiques des revues systématiques : grossesse

Au total la HAS dans son rapport de 2013 sur l’utilité clinique du dosage de la vitamine D [188] constate Les données de littérature ne sont pas suffisantes pour statuer sur l’utilité du dosage de vitamine D chez la femme enceinte.