Conception d’une matrice de diagnostic interactive

Como foi referido, as doenças cérebro e cardiovascular constituem, respectivamente, a primeira e terceira causas de morte em Portugal.(5) Apesar do progresso conseguido nos conhecimentos acerca da aterosclerose, não é ainda possível explicar completamente a sua ocorrência na população. A sua evolução é contínua e, muitas vezes, silenciosa até ocorrer um enfarte do miocárdio, um acidente vascular cerebral ou mesmo a morte súbita. E é relativamente frequente a ocorrência destes episódios, não ser acompanhada de um perfil de risco "pesado" em termos de factores de risco clássicos, particularmente nos indivíduos de meia idade.(104) Quantas vezes ocorre um enfarte do miocárdio sem qualquer factor de risco clássico associado? Segundo estudos clínicos, epidemiológicos e experimentais, os factores de risco clássicos explicam apenas 50 a 75% do desenvolvimento da aterosclerose e do risco de ocorrência de doença vascular aterosclerótica.(2) Outros factores de risco têm sido procurados e investigados. A elevação do fibrinogénio, de alguns factores da coagulação, da lipoproteína (a) e da homocisteína são alguns desses exemplos e encontram-se frequentemente presentes na população com TR.(168,170)

A doença vascular aterosclerótica tem, indubitavelmente, uma importância crescente, não só do ponto de vista clínico mas também do ponto de vista de Saúde Pública.(259) Os cuidados e os gastos efectuados com insuficientes renais crónicos e transplantados renais utilizam uma grande proporção dos recursos do nosso país destinados aos cuidados de saúde.(260> Quando a insuficiência renal e a doença vascular aterosclerótica se associam, os custos deste síndrome clínico são incomportáveis. Assim, têm sido desenvolvidos esforços para identificar e estudar os factores clínicos e sócio-demográficos que colocam os indivíduos num risco aumentado de desenvolver aterotrombose.(259) Os indivíduos sem factores de risco major, para a doença vascular aterosclerótica, caracterizam-se por menor morbilidade e mortalidade que os indivíduos com perfis de risco desfavoráveis. Estes apresentam despesas de saúde médias significativamente superiores, custando muito mais ao Estado.(259) Assim, um perfil favorável no que se refere à doença vascular, implica não só a diminuição da morbilidade e aumento na longevidade, mas também a menores custos nos cuidados de saúde e melhoria significativa da qualidade de vida. E isto também é válido para os transplantados renais face ao risco aumentado de aterosclerose que apresentam.

Estudos efectuados nas últimas décadas sobre a doença vascular aterosclerótica no transplante renal possibilitaram o conhecimento das características epidemiológicas

desta patologia. Possibilitaram também a descoberta e o estudo de factores de risco envolvidos no desenvolvimento inicial e no reaparecimento subsequente desta patologia, assim como a aplicação de algumas intervenções promissoras, tanto a nível da prevenção, como da terapêutica.(10,259,261)

A obtenção de informação relativamente à orientação dos transplantados renais com hiperhomocisteinemia é imprescindível, Só assim será possível incluir mais este factor de risco na definição de estratégias de prevenção primária e secundária da doença vascular aterosclerótica, uma vez que a sua modificação pode alterar o curso da doença e reduzir a elevada morbilidade e mortalidade que caracteriza estes indivíduos. O conhecimento da frequência e distribuição da hiperhomocisteinemia pode contribuir para identificar e actuar sobre os factores predisponentes mais importantes. Isso é necessário, não só pelo interesse científico, mas também pelas implicações socio-económicas associadas. Apesar da crescente compreensão dos factores precipitantes e dos mecanismos fisiopatológicos da aterosclerose que caracteriza os transplantados renais, as medidas terapêuticas não têm impedido que a morbilidade e a mortalidade sejam elevadas e, por vezes, crescentes. O estudo das suas vertentes epidemiológicas é considerado indispensável para o desenvolvimento de programas de investigação e prevenção subsequentes. E só é possível delinear planos exequíveis e eficazes de prevenção, e de tratamento depois de conhecer a frequência e principais determinantes da hiperhomocisteinemia.

Como foi referido, a concentração plasmática elevada de homocisteína é considerada, na população geral, um factor de risco independente para o desenvolvimento e ocorrência de aterosclerose e aterotrombose. Muitos autores confirmam essa associação em populações com patologias renais. É possível que a hiperhomocisteinemia consiga explicar, pelo menos parcialmente, a aterogénese acelerada que caracteriza a insuficiência renal crónica terminal e o transplante renal.(7'1221'118195)

Embora a relação causal entre a hiperhomocisteinemia e a doença vascular aterosclerótica não tenha ainda sido demonstrada, a prevalência, distribuição e principais determinantes da concentração plasmática elevada de homocisteína estão relativamente bem estudados na população geral. Isso não acontece nos transplantados renais.

Apesar dos inúmeros estudos publicados sobre a homocisteína, nomeadamente na população geral e, mesmo, na população com insuficiência renal, tivemos aceso

apenas a 13 estudos publicados sobre a homocisteina e o TR.

Nenhum deles é português. No nosso país, com excepção dos estudos realizados por Palma Reis e colaboradores/27'47'49'128) não se conhecem outras investigações nacionais, pelo menos publicadas, referentes a este factor de risco.

Assim, a ausência de estudos na população portuguesa justifica plenamente a realização de um estudo que pretenda avaliar e analisar a frequência, distribuição e principais determinantes da hiperhomocisteinemia num grupo de transplantados renais portugueses. Como foi referido, não existem em Portugal dados publicados relativamente à prevalência e distribuição dos valores de homocisteína neste grupo populacional. Aliás, nem sequer se sabe se esse factor de risco existe na população transplantada portuguesa, uma vez que, como é referido por alguns estudos, os valores plasmáticos de homocisteína variam de população para população. •

O número limitado de estudos internacionais realizados sobre a prevalência, determinantes e importância da hiperhomocisteinemia no TR apresentam resultados e conclusões contraditórias e inconsistentes. O que é que distingue os indivíduos com e sem hiperhomocisteinemia? A terapêutica? A presença de défices vitamínicos? Variáveis demográficas? Coexistência com outros factores de risco da aterosclerose?

Na tentativa de clarificar e esclarecer algumas destas questões desenvolvemos um estudo transversal numa amostra de 220 transplantados renais com o intuito de determinar a frequência de hiperhomocisteinemia basal, descrever a distribuição dos valores plasmáticos de homocisteína e analisar a sua associação e relação com algumas variáveis demográficas, fisiológicas, patológicas e comportamentais.