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Annexe 5 : Comment mener la diversification alimentaire
Quelles recommandations aujourd’hui ?
Actuellement, l’OMS recommande un allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois avec une poursuite de l’allaitement si possible jusqu’à 2 ans (1). Les sociétés savantes des pays industrialisés recommandent de débuter la diversification à partir de 4 mois révolus (2).
Tous les aliments peuvent être introduits à cette période de la vie, y compris les aliments potentiellement allergisants (œufs, poissons, fruits exotiques…), quel que soit le terrain atopique personnel ou familial. Il est démontré que le contact précoce et en quantités progressivement croissantes permet d’acquérir une tolérance vis-à-vis de cet allergène potentiel, l’introduction trop tardive augmentant le risque allergique (2).
En France, les légumes sont introduits sous forme de purée sans ajout de sel. On évite les légumes au goût fort (céleri, oignons, choux, navets, vert de poireaux…) et ceux ayant une fermentation colique importante (légumes secs…). Ils sont introduits traditionnellement sur le repas du midi.
Les fruits sont proposés sous forme de compote, cuits et mixés ou bien mûrs et écrasés sans ajout de sucre.
Les fruits et légumes sont proposés mixés, puis écrasés entre 8 et 12 mois, les morceaux sont proposés après 12 mois. Ils sont introduits un par un afin que l’enfant se familiarise avec chaque goût qu’il découvre.
La pomme de terre est proposée après 6 mois, elle permet d’épaissir les purées.
Les légumes secs sont à introduire après 15-18 mois en purée selon le PNNS 3 et le carnet de santé.
Les farines infantiles ne sont pas recommandées avant 6 mois, en trop grandes quantités, elles peuvent déséquilibrer les apports nutritionnels. Elles peuvent être éventuellement proposées en petites quantités mélangées au repas si l’enfant est un petit mangeur, afin d’augmenter la ration énergétique. Il est préférable de donner des farines sans gluten si proposée entre 4 et 6 mois selon le PNNS 3.
La viande, le poisson et l’œuf sont traditionnellement introduits après les fruits et légumes mais peuvent être introduits dès 4 mois. L’œuf est proposé entier. L’Anses recommande de ne pas dépasser 2 portions de poisson par semaine devant la présence possible de métaux lourds et contaminants chimiques (3). Les abats peuvent être proposés une fois par semaine.
Le gluten (blé, seigle, orge, +/- avoine) doit être introduit progressivement entre 4 et 12 mois. Les céréales, pain et biscuits augmentent la densité énergétique. Il faut être vigilant au risque de fausse route : le pain peut être proposé entre 7 et 12 mois, les biscuits vers 18 mois.
Les matières grasses ne doivent pas être limitées, elles représentent 45 à 50% (comme les glucides) des apports énergétiques totaux. Elles sont débutées après 6 mois. Les huiles végétales (colza, noix et soja) ont un rapport équilibré en oméga 3 et 6, sources d’acides gras essentiels comme l’acide linoléique et alpha -linoléique, contrairement aux lipides d’origine animale (4).
Les produits sucrés sont à consommer en quantité raisonnable. Le miel n’est pas recommandé avant 1 an en raison du risque de botulisme.
Le sel est introduit en petite quantité lors de la cuisson après 12 mois. Les petits pots industriels et les plats faits maison ne doivent pas être resalés avant 3 ans.
Les fromages pasteurisés peuvent être proposés, les fromages au lait cru sont contre-indiqués avant 3 ans car pouvant contenir des bactéries entéro-invasives responsables de syndromes hémolytiques et urémiques.
Le lait de vache n’est pas adapté à l’alimentation du nourrisson avant 1 an car trop pauvre en AGE (acides gras essentiels), en fer et en vitamines (notamment D et C) et trop riche en protéines et en sodium. Si donné, il est préférable de donner du lait entier pour augmenter l’apport lipidique.
Concernant les liquides, l’eau, le lait maternel et les préparations infantiles sont les seules boissons à proposer aux nourrissons recommandés actuellement.
Le lait 2e âge remplace le lait 1er âge dès que l’enfant mange un repas complet par jour (soit en moyenne vers 6 mois) et ce jusqu’à l’âge de 12 mois à hauteur de 500 ml par jour. De 12 à 36 mois, un lait de croissance remplacera idéalement le lait 2e âge à hauteur de 500 ml par jour. L’allaitement maternel peut être poursuivi aussi longtemps que souhaité.
L’eau doit être proposée aux différents repas et entre les repas en cas de forte chaleur. Les jus de fruits et autres boissons sucrées n’ont pas d’intérêt nutritionnel (5) (6) (7).
En raison d’allergie supposée aux protéines de lait de vache, de troubles digestifs ou par conviction, des laits végétaux (riz, châtaigne, amande, soja…) sont parfois utilisés. Ils peuvent provoquer des carences nutritionnelles (dénutrition protéino-calorique, hypocalcémie, anémie sévère, trouble du bilan phospho-calcique, hyponatrémie) (8).
Les laits d’origine animale sous forme native ne sont pas adaptés car ne couvrent pas les besoins spécifiques des nourrissons (9).
En cas d’allergie avérée aux protéines de lait de vache, la meilleure alternative est l’allaitement maternel.
Si celui-ci n’est pas possible, différents laits peuvent être proposés comme des hydrolysats poussés de protéines de lait de vache, des préparations à base d’acides aminés, des hydrolysats poussés de protéines de riz ou des préparations à base de protéines intactes de soja (9).
Quand ? Timing idéal
a) Justifications physiologiques
Les fonctions digestives et rénales sont suffisamment matures pour métaboliser d’autres aliments que le lait vers 4 mois. Ces fonctions continuent de maturer en fonction des aliments ingérés grâce aux modifications hormonales (liées aux nutriments ingérés) permettant une modification de certaines enzymes (2).
Avant 4 mois, les capacités rénales d’excrétion (notamment des déchets azotés) sont encore immatures, l’augmentation des apports en sodium risque de créer une surcharge sodée. La sécrétion d’amylase pancréatique devient significative entre 4 et 6 mois, elle permet la bonne digestion de l’amidon et donc des farines (10).
Les fonctions bucco-faciales sont immatures lors des premières semaines de vie. Il existe un réflexe de succion-déglutition à la naissance : c’est l’oralité primaire. La déglutition est réflexe quand l’aliment arrive à l’isthme du gosier. Les praxies de mastication, de ventilation buccale et du langage apparaissent en même temps vers 6 mois, un contrôle volontaire cortical se met en place : c’est l’oralité secondaire. Succion et déglutition commencent à être dissociées (11). L’apparition de la dentition permet également l’introduction d’aliments solides, les premières dents apparaissant vers 7 à 9 mois.
Le développement psycho-moteur a son importance dans cette étape : vers 6 mois, le nourrisson tient assis avec appui, il est progressivement capable de saisir un objet et de le porter à la bouche, de manger le contenu d’une cuillère au moment du repas. Vers 9 mois, il peut manger seul à la cuillère et boire au verre avec ses 2 mains (5) (2).
b) Justifications nutritionnelles
Une initiation trop précoce de la diversification est à risque de carences en calcium, en fer et en acides gras essentiels car l’introduction d’aliments solides diminue la quantité ingérée de lait. La baisse des apports lactés crée aussi un risque de déshydratation relative. L’amidon ne peut être correctement digéré car l’amylase pancréatique est insuffisamment fonctionnelle.
Après 6 mois, le lait ne suffit plus à couvrir les besoins de l’enfant. Une initiation trop tardive d’autres aliments présente un risque de carence en énergie, fer, calcium, acides gras essentiels, protéines et zinc, motivant l’introduction d’autres aliments (huiles végétales, produits carnés…) (5)(7).
Bibliographie
1. Alimentation du nourrisson et du jeune enfant [Internet]. [cité 2 déc 2018]. Disponible sur : http://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding
2. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Mis NF, et al. Complementary Feeding:
A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (espghan) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1 janv 2017;64(1):119‑32.
3. Manger du poisson : pourquoi ? comment ? | Anses - Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail [Internet]. [cité 2 déc 2018]. Disponible sur : https://www.anses.fr/fr/content/manger-du-poisson-pourquoi-comment
4. Girardet J-Ph. Pourquoi poursuivre une alimentation spécifique après 1 an ? Arch Pédiatrie. mai 2015;22(5):81‑2.
5. Lemale J, Tounian P. Chapitre 8 : Alimentation du nourrisson et du jeune enfant. In: Nutrition clinique pratique. Elsevier Masson SAS; 2018. p. 81‑8.
6. PNNS | Le guide nutrition de la naissance à trois ans. [Internet]. Disponible sur : http://www.mangerbouger.fr/PNNS
7. Juchet A, Chabbert A, Pontcharraud R, Sabouraud-Leclerc D, Payot F. Diversification alimentaire chez l’enfant : quoi de neuf ? Rev Fr Allergol. oct 2014;54(6):462‑8.
8. Le Louer B, Lemale J, Garcette K, Orzechowski C, Chalvon A, Girardet J-P, et al. Conséquences nutritionnelles de l’utilisation de boissons végétales inadaptées chez les nourrissons de moins d’un an. Arch Pédiatrie. mai 2014;21(5):483‑8.
9. Viola S. Traitement diététique de l’allergie aux protéines de lait de vache. J Pédiatrie Puériculture.
juin 2014;27(3):122‑6.
10. Lemale J. Diversification alimentaire. EMC - Traité Médecine Akos. avr 2015;10(2):1‑8.
11. Thiebault C. Les enjeux de l'oralite [Internet]. [cité 12 mai 2019]. Disponible sur : http://arld.ch/fileadmin/user_upload/Documents/ARLD/WWW/Editeurs/Logopedistes/Formations/Actes_de _formation/Les_enjeux_de_l_oralite.pdf