A propos de la diversification alimentaire

Consommation des laits en fonction de l'âge

2. Résultats « parents »

2.2. A propos de la diversification alimentaire

84% des parents ont débuté la diversification entre 4 et 6 mois, 11% entre 6 et 8 mois, 4% entre 2 et 4 mois, et 1% entre 10 et 12 mois (n = 112).

Concernant le premier repas diversifié, les parents commencent par le déjeuner dans 78% des cas, puis le goûter dans 11% des cas, puis le dîner dans 9% des cas, puis le petit-déjeuner dans 1% des cas (n = 108), 1% ne se prononce pas.

Les parents ont débuté par les fruits ou légumes dans 87% des cas (n = 107), par des farines infantiles (type Blédine®) dans 9% des cas, par des pommes de terre dans 3% des cas et par des produits laitiers dans 1% des cas.

Les parents introduisent les légumes entre 4 et 6 mois dans 80% des cas, les fruits entre 4 et 6 mois dans 73% des cas.

Mode de cuisine des plats n = 112

Déjeuner Goûter Dîner Ne se prononce

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois après 10 Introduction des légumes

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois après 10 Introduction des fruits

n= 107

Ils introduisent la pomme de terre entre 4 et 6 mois dans 49% des cas, entre 6 et 8 mois dans 36% des cas.

Ils introduisent les légumes secs après 12 mois dans 23% des cas, ne les introduisent jamais dans 22% des cas, entre 6 et 8 mois dans 15% des cas et entre 8 et 10 mois dans 15% des cas.

Ils introduisent les farines infantiles (type Blédine®) entre 6-8 mois dans 30% des cas, entre 4 et 6 mois dans 25% des cas, jamais dans 22% des cas. Ils introduisent les autres produits céréaliers entre 8 et 10 mois dans 32% des cas, entre 6 et 8 mois dans 27% des cas.

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction des pommes de terre

n = 104

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction des légumes secs

n = 96

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois

Introduction des céréales infantiles (farines infantiles type Blédine®)

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois 10-12 mois

Introduction des autres produits céréaliers (pain, pâtes, semoule, riz, ...)

n = 103

Figure 41 Figure 42

Ils introduisent les viandes, poissons et œufs entre 6 et 8 mois dans 43% des cas, entre 8 et 10 mois dans 25% des cas.

Ils n’introduisent jamais de sel de cuisson dans 46% des cas et l’introduisent après 12 mois dans 24% des cas. Ils n’introduisent jamais de sel ajouté dans 64% des cas et l’introduisent après 12 mois dans 16% des cas.

Ils introduisent les matières grasses ajoutées entre 4 et 6 mois dans 23% des cas, entre 6 et

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction des viandes, poissons et oeufs

n = 108

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois

Introduction du sel de cuisson n = 106

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois

Ils introduisent les biscuits entre 8 et 10 mois dans 28% des cas, entre 6 et 8 mois dans 23% des cas, entre 10 et 12 mois dans 18% des cas.

Ils n’introduisent jamais le miel dans 52% des cas, l’introduisent après 12 mois dans 26% des cas.

Ils introduisent les fruits potentiellement allergisants entre 6 et 8 mois dans 24% des cas, après 12 mois dans 19% des cas.

Ils n’introduisent jamais les arachides et fruits à coque dans 57% des cas, et jamais avant 24

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction des fruits potentiellement allergisants

(amande, mangue, fraise, kiwi, ...) n = 106

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction des arachides, fruits à coque

(cacahuètes, noix, noisettes, amandes, ...) n = 104

Figure 49

Figure 50

2.3. Les laits et produits laitiers

L’allaitement maternel a été proposé jusqu’à 4 mois pour 31% des enfants, jusqu’à 6 mois pour 15%, jusqu’à 8 mois pour 11%, jusqu’à 10 mois pour 5%, jusqu’à 1 an pour 7%, jusqu’à 2 ans pour 7% et jusqu’à 3 ans pour 24% (n = 55). Les parents ont donné du lait 1^er âge jusqu’à 6 mois dans 84% des cas, jusqu’à 4 mois dans 9% des cas (n = 91). Ils ont donné du lait 2^èmeâge jusqu’à 1 an dans 69% des cas, jusqu’à 10 mois dans 12% des cas (n = 86). Ils ont donné du lait 3^èmeâge jusqu’à 3 ans dans 46% des cas, jusqu’à 2 ans dans 43% (n = 68).

Dans 96%, il s’agissait de lait « classique », seuls 4% des enfants consommaient un autre type de lait pour des raisons de santé (type lait sans protéines de lait de vache).

Les parents proposent le lait de vache après 12 mois dans 32% des cas, ne l’introduisent jamais dans 31%

des cas.

Consommation des laits en fonction de l'âge

lait maternel n = 55 lait 1er âge n = 91 lait 2ème âge n = 86 lait 3ème âge n = 68

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction du lait de vache

n = 105

Ils introduisent les autres produits laitiers classiques entre 6 et 8 mois dans 34% des cas, entre 8 et 10 mois dans 24% des cas.

Ils introduisent des produits laitiers à base de lait infantile entre 4 et 6 mois dans 29%

des cas, entre 6 et 8 mois dans 28% des cas, jamais dans 25% des cas.

Ils n’introduisent jamais d’autres laits d’origine animale ou de boissons végétales dans 75% des cas.

2.4. Les consommations inappropriées

Concernant les autres aliments, on constate pour les frites que 49% des moins de 2 ans en a goûté (n = 108) (âge minimum 7 mois). Pour les chips, 31% en a gouté avant 24 mois (n = 108) (âge minimum 8 mois). Pour les sodas, 11% en a goûté avant 24 mois (n = 108) (âge minimum 8 mois). Pour les fast foods, 18% en a goûté avant 24 mois (n = 109) (âge minimum 8 mois). Pour les sirops à l’eau, 29% en a goûté avant 24 mois (n = 107) (âge minimum 6 mois). Concernant les bonbons et confiseries, 17% en a goûté

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction des produits laitiers classiques

(fromage, fromage blanc, yaourt, ...) n = 103

0-2 mois 2-4 mois 4-6 mois6-8 mois 8-10 mois Introduction des produites laitiers à base de lait infantile

n = 99

4-6 mois 6-8 mois 8-10 mois Introduction des autres laits

(riz, avoine, soja, amande, chèvre, ...) n = 100

Figure 55

avant 24 mois (n = 105) (âge minimum 6 mois). Pour les gâteaux et viennoiseries, 64% ont goûté des gâteaux avant 24 mois (n = 107) (âge minimum 6 mois). Pour les pizzas, 34% en a goûté avant 24 mois (n = 106) (âge minimum 7 mois).

2.5. Les difficultés rencontrées

Des difficultés pour mener la diversification ont été rencontrées par 19% des parents.

Parmi celles-ci on retrouve : un enfant qui n’aime pas certains aliments dans 25% des cas, des petits pots trop onéreux dans 12% des cas, un refus des aliments solides dans 7% des cas et une difficulté à se repérer parmi les nombreuses informations reçues dans 7% des cas. Dans 18% des cas, les parents expriment d’autres difficultés telles que : le manque de temps pour préparer les repas de bébé, les difficultés avec les morceaux, le refus des petits pots industriels, la méfiance à l’égard des petits pots, les avis de l’entourage et les informations sur internet parfois contradictoires, les difficultés concernant les quantités, les modes de cuisson, les difficultés à trouver de nouveaux légumes à cuisiner ou de nouvelles saveurs…

Plusieurs réponses étaient possibles pour cette question.

2.6. Les sources d’informations

Parmi les ressources utilisées par les parents, on constate que 82% utilisent le carnet de santé, 72% leur expérience personnelle, 70% d’autres professionnels de santé, 67% suivent les conseils de leur famille ou amis, 55% suivent les conseils de l’assistante maternelle, 50% des sites internet grand public (Doctissimo®, Magicmaman.fr®, Allobébé®…), 29% des sites internet reconnus (mangerbouger.fr®, Mpédia.fr®, …), 27%

des sites internet de marques pour bébé (Nestlé®…), 26% des livres d’éducation de la petite enfance.

Plusieurs réponses étaient possibles pour cette question.

85% des parents ont questionné leur médecin généraliste concernant la diversification alimentaire (n = 110).

94% des répondants déclarent avoir eu réponse à leur question (n = 101). Sur les 6% qui n’ont pas obtenu de réponses, étaient exprimés : un manque de connaissance concernant les légumineuses, les informations reçues étaient limitées et vagues.

26% des parents ont reçu un support d’informations de la part de leur médecin traitant (n = 106), et parmi ces supports sont cités : le carnet de santé, des brochures de PMI, de marques pour bébé ou encore personnalisées par le médecin, des sites internet tels que cubesetpetitspois.fr ou de marques pour bébé.

A la fin du questionnaire « parent » un cadre de texte libre était proposé ayant pour intitulé « Comment votre médecin traitant aurait-il pu vous aider davantage dans cette étape de la vie de votre enfant ? ». 39%

des parents ont écrit un commentaire. Parmi eux, 48% ont fait part de remarques positives concernant leur médecin généraliste notamment : une écoute attentive, des conseils avisés, un accompagnement dont les parents sont satisfaits, une source d’encouragements et de soutien, l’implication dans le suivi de l’enfant, une bonne connaissance de l’enfant qu’il suit.

Certains parents auraient aimé plus d’aide dans cette étape : des idées recettes, une brochure ou un support avec un calendrier des aliments selon l’âge, des repères de quantités à donner en fonction de l’âge, des conseils pour diminuer progressivement les biberons, davantage d’informations sur l’introduction des légumineuses, ou encore des sites où chercher des informations.

82%

DISCUSSION

L’échantillon de médecins répondants n’est pas représentatif de la population des généralistes du Maine et Loire. En effet, 60% des répondants sont des femmes alors qu’elles ne représentent que 44% des généralistes, et 44% des répondants sont âgés de moins de 40 ans alors que cette tranche d’âge ne représente que 24% des généralistes du département (42).

Cependant, ces pourcentages se rapprochent d’une enquête de la DREES réalisée en 2002 : 61% des femmes médecins et 52% des moins de 50 ans consacrent plus de 10% de leur activité aux consultations d’enfants de moins de 16 ans (39). Les enfants sont donc plutôt suivis par des jeunes femmes médecins.

Nous n’avons pas pu mettre en parallèle les lieux d’exercice car le zonage de l’INSEE a changé en 2010 et le territoire n’est plus découpé en rural, semi-rural et urbain mais en 9 zones allant de grands pôles à communes isolées hors influence des pôles (43).

Concernant l’échantillon de parents répondants, les tranches d’âge les plus représentées sont les 20-29 ans (34%) et les 30-39 ans (64%), ceci correspond au fait que l’âge moyen du premier enfant en France était de 28,5 ans en 2015 (44).

Le nombre moyen d’enfant par femme dans notre étude est de 1,93%, ce qui est proche du taux national qui était de 1,87% en 2018 selon l’INSEE (45).

La population de parents étudiée rejoint la population française pour ces critères.

20% des mères répondantes ne travaillent pas, certaines sont sans emploi et d’autres en congé maternité ou parental. Seuls 6% des pères ne travaillent pas, ce qui est légèrement inférieur au taux de chômage enregistré par l’INSEE au 3^e trimestre 2019 (8,6%) (46).

Une large proportion de la population des parents déclare préparer des plats « maison » : plus de 2 tiers des parents cuisinent pour leur enfant (37% en intégralité, 42% en font plus de la moitié). A noter cependant

Dans l’étude Nutri-Bébé de 2013, les légumes sont cuisinés maison dans 44% des cas au début de la diversification et les fruits dans 31% des cas, ce qui est moins élevé que dans notre étude (47). De même dans une enquête de 2011, le « fait-maison » concerne surtout les plats salés et sa proportion décroit progressivement avec l’âge de l’enfant (40% entre 4 et 9 mois, 25% entre 16 et 36 mois) (48).

Le « fait maison » permet de varier les recettes et de jouer avec les épices (49). Cependant, l’ESPGHAN précise que si les plats « maison » apportent un plus large choix de textures et saveurs, il faut être attentif à leur qualité notamment concernant les ajouts de sel et sucre et le mode de préparation qui peut détruire vitamines et nutriments (3).

Nous avons choisi de nous intéresser à la pratique traditionnelle de la diversification et nous n’avons pas abordé la thématique de la diversification menée par l’enfant. Celle-ci consiste à le laisser manger avec les doigts des aliments de consistance adaptée jusqu’à aboutir à une alimentation autonome avec des couverts. L’enfant choisit lui-même les aliments, l’ordre et les quantités, les parents ont un rôle de surveillance et de proposition d’aliments variés. Des avantages et inconvénients existent ; le recul reste insuffisant pour conseiller cette méthode plutôt qu’une autre (50)(51)(52).

L’âge de début de la diversification correspond aux recommandations européennes du côté des médecins (94%) et des parents (84%). Le tout premier aliment donné (légume ou fruit) est également en accord avec les propositions du PNNS chez les médecins (96%) et les parents (87%) et est introduit traditionnellement en France au moment du déjeuner pour les médecins (94%) et les parents (78%).

La pomme de terre est introduite dans la moitié des cas (56% des médecins et 49% des parents) entre 4 et 6 mois, elle peut en effet servir de liant pour les purées de légumes. Si elle n’est pas introduite à 4 et 6 mois, elle l’est dans 1 tiers des cas (36% des médecins et 36% des parents) entre 6 et 8 mois.

Concernant les légumes secs, les âges d’introduction sont plus divers. Un quart des médecins les introduit entre 6 et 8 mois, un cinquième (19%) entre 8 et 10 mois, un quart (23%) après 12 mois. Chez les parents, 15% les introduit entre 6 et 8 mois, 15% entre 8 et 10 mois, un quart (23%) après 12 mois et un cinquième (22%) n’en donne jamais.

Pourtant, le PNNS propose d’en introduire dès 15 à 18 mois sous forme de purée, les légumineuses étant un apport de glucides complexes, de protéines et de fibres non négligeable (53). L’ESPGHAN ne se prononce pas spécifiquement sur l’introduction des légumes secs mais indique que tous les légumes peuvent être introduits dès 4 mois et rappelle que les légumes secs sont source de fer (3). Nous n’avons pas trouvé de recommandations plus précises à ce sujet, ceci participant sans doute à cette disparité de pratiques.

Les farines infantiles ne sont pas recommandées avant 6 mois car, données en trop grandes quantités, elles peuvent déséquilibrer les apports alimentaires. Néanmoins, elles peuvent être proposées à partir de 6 mois aux bébés « petits mangeurs » afin d’augmenter leur ration énergétique. Dans ce cas, le PNNS propose des farines 1^er âge sans gluten (54), ce qui est en contradiction avec les recommandations de l’ESPGHAN qui préconise d’introduire le gluten à n’importe quel moment entre 4 et 12 mois en petite quantité progressivement croissante en prévention de la maladie cœliaque (3).

Ceci participe aux disparités de réponses observées dans notre étude. Environ un tiers (37%) des médecins les propose entre 4 et 6 mois, un tiers (29%) entre 6 et 8 mois alors qu’un cinquième (21%) n’en donne jamais. De même, un quart (25%) des parents en donne entre 4 et 6 mois, un tiers (30%) entre 6 et 8 mois, alors qu’un cinquième (22%) n’en donne jamais.

Le pain et autres produits céréaliers sont dans la majorité des cas introduits entre 6 et 10 mois dans les deux populations, ce qui correspond aux recommandations.

Au début des années 2000, il a été suggéré que l’introduction des aliments potentiellement allergisants après 12 mois diminuait le risque allergique. Aujourd’hui, les études ont bien démontré que leur introduction précoce et en petites quantités permettait d’induire une tolérance progressive vis-à-vis de l’allergène, à partir de 4 mois révolus (3)(55).

Moins de 1 médecin sur 3 (29%) et moins de 1 parent sur 10 (8%) introduisent les arachides et fruits à coque avant 12 mois, à noter que nous avions proposé les arachides et fruits à coque sans préciser sous quelle forme (notamment en poudre ou en purée pour les plus petits), ce qui a pu porter à confusion.

Les viandes, poissons et œufs peuvent être introduits dès le 4^e mois révolu. Les habitudes françaises font qu’ils sont souvent introduits après les fruits et légumes, vers l’âge de 6 à 8 mois. L’étude reflète bien cette situation puisque deux tiers des médecins (65%) et un peu moins de la moitié des parents (43%) les introduisent entre 6 et 8 mois.

Comme chez les adultes, le sel est à éviter chez les enfants. Il est préconisé de ne pas utiliser de sel de cuisson avant 12 mois et de ne pas resaler les plats. Les résultats de l’étude sont en accord avec les recommandations.

Les matières grasses représentent la moitié des apports énergétiques totaux et sont à introduire dès 6 mois. Elles participent au bon développement et au fonctionnement cérébral. Avant 6 mois, les besoins lipidiques sont couverts par le lait maternel ou les préparations infantiles. Après 6 mois, il est conseillé de préférer l’utilisation des graisses d’origine végétale (huiles de colza, d’olive, de noix ou de soja) plutôt qu’animale en raison de leur teneur en oméga 3 et 6 et de leur richesse en acides gras essentiels (56)(57).

Un tiers des médecins (32%) et un cinquième des parents (22%) sont en adéquation avec ces recommandations et en proposent entre 6 et 8 mois. En revanche, presque 1 médecin sur 5 (20%) et 1 parent sur 3 (29%) ne les proposent pas avant 12 mois. Nous supposons que cette proportion reflète la peur des graisses véhiculée par les slogans de santé publique (« Evitez de manger trop gras, trop salé, trop sucré »).

Les biscuits et produits sucrés n’ont pas d’intérêt nutritionnel et sont une source de sucre raffiné. Celui-ci est le principal facteur de risque de l’apparition de carie dentaire, il est donc à limiter (3). En quantité raisonnable, il n’est pas délétère. Il est possible de sucrer un peu les produits laitiers si cela facilite leur consommation (2).

Dans cette étude, l’introduction des biscuits se fait dans un quart des cas (23% des médecins et 23% des parents) entre 6 et 8 mois et dans un tiers des cas (28% des parents et 32% des médecins) entre 8 et 10 mois, ce qui semble précoce.

Le miel ne peut être consommé avant l’âge d’un an en raison du risque de botulisme (56)(3). Les résultats sont en accord avec ces recommandations.

D’après l’OMS, l’allaitement maternel est recommandé de manière exclusive jusqu’à 6 mois et est à poursuivre jusqu’à 2 ans. Cependant, ceci s’adresse à la population mondiale en vue de prévenir et de réduire la mortalité infantile liée à la dénutrition, notamment dans les pays en voie de développement (58).

Il est bien admis qu’il s’agit de l’aliment idéal pour la croissance et le développement du nourrisson (1).

Moins de la moitié des médecins (40%) le conseille jusqu’à 3 ans, mais nous n’avions pas proposé dans nos choix de réponse « jusqu’à l’âge de 2 ans », la dénutrition infantile en France reste marginale, et cela reste un choix personnel de la mère. Moins d’un quart des mères (24%) le propose d’ailleurs jusque 3 ans.

En France en 2013, une étude de la DREES a montré que 65% des nourrissons étaient allaités à la naissance, 50% à 5 semaines, 40% à 11 semaines, 30% à 4 mois, 18,5% à 6 mois (59). L’enquête Epifane menée en 2012-2013 enregistrait 74% d’allaitement maternel à la naissance, 39% à 3 mois, 23% à 6 mois, 9% à 1 an (35). Les taux de notre étude se rapprochent de ces constations puisque 31% des enfants sont allaités à 4 mois, 15% à 6 mois et 7% à 1 an.

Une étude nationale publiée en 2016 menée par le CHU de Dijon à propos des déterminants de la durée de l’allaitement maternel exclusif a montré que la durée moyenne de celui-ci était de 11 semaines. les principaux facteurs liés à son arrêt sont la reprise du travail dans la majorité des cas (durée du congé maternité post-natal fixé à 10 semaines (60)), des problèmes de santé maternel, des difficultés de lactation (61).

Nos résultats mettent en évidence une bonne pratique des médecins et des parents à propos de l’utilisation des laits 1^er et 2^ème âge, probablement bien aiguillés par les indications inscrites sur les conditionnements de préparations infantiles.

Concernant le lait 3^ème âge, à peine plus de la moitié des médecins (53%) et moins de la moitié des parents (46%) ne le proposent jusqu’à 3 ans. Un des principaux freins à l’utilisation du lait 3^ème âge est l’impact économique puisqu’il est 2 à 3 fois plus cher qu’un lait de vache (entier ou demi-écrémé) en supermarché

Or, le lait de vache n’est pas adapté à l’enfant de moins de 3 ans car trop riche en protéines et en sodium et trop pauvre en fer, zinc, acides gras essentiels et vitamines C, D et E. Il n’est pas recommandé de l’utiliser avant 1 an et s’il est utilisé, il est préférable de proposer du lait entier plus riche en AGE (3)(54)(19).

Cependant, les carences authentifiées concernent majoritairement le fer et la vitamine D, il n’y a pas de preuve irréfutable de la dangerosité du lait de vache et les conséquences cliniques des autres carences en nutriments ne sont pas connues (63)(64)(62).

Côté médecins et parents, il est rarement introduit avant 12 mois mais souvent donné avant 24 mois.

Les laits d’origine animale non bovins et les autres boissons végétales ne sont pas adaptés à

l’alimentation des enfants de moins de 1 an car ils exposent à des désordres métaboliques et des accidents graves (65)(21). Ces recommandations sont respectées.

Les produits laitiers classiques sont donnés dans plus de la moitié des cas par les parents et les médecins entre 6 et 10 mois, ce qui correspond aux recommandations du PNNS, ils sont comptabilisés dans les apports laitiers journaliers (54). Ceci reflète le fait que les yaourts et fromages blancs sont traditionnellement introduits en France après les fruits et les légumes.

Les produits laitiers à base de lait infantile sont donnés entre 4 et 6 mois par les médecins dans deux cas sur cinq (41%) et par les parents dans moins d’un tiers des cas (29%), et donnés entre 6 et 10 mois dans un tiers des cas par les médecins (35%) et les parent (32%). Ils sont donc introduits plus tôt que les produits laitiers classiques et une plus grande proportion n’en propose jamais. Ils sont à préférer aux produits laitiers classiques jusqu’à 18 mois car enrichis en fer, vitamines et acides gras essentiels mais ils ne sont intéressants que si la quantité quotidienne de lait infantile est insuffisante (54).

Dans le document Etat des connaissances et pratiques concernant la diversification alimentaire de l'enfant de moins de 24 mois (Page 39-64)