Le code source de l’application

A doença de Alzheimer (DA), descoberta e descrita por Aloysius Alzheimer (1906/1907), é uma doença neurodegenerativa, que se manifesta através da deterioração progressiva de habilidades intelectuais e declínio cognitivo (DE PAULA, FORLENZA, 2012).

A DA é largamente a causa mais comum de demência, mas é importante considerar que a demência é um sintoma que decorre de uma doença de base (BERTOLUCCI, 2010). De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística das Desordens Mentais (DSM-IV), há alguns critérios para o diagnóstico de demência: deterioração da memória e de pelo menos uma outra função cognitiva (afasia, apraxia, agnosia13 ou alteração de funções executivas) que interfere na atividade da vida diária, podendo ser reversível ou irreversível.

“A DA é uma doença multifatorial, com características genéticas associadas a fatores ambientais ainda não identificados, que levam à perda progressiva de neurônios e às manifestações clínicas da doença” (BERTOLUCCI, 2010, p. 308). De modo geral, ocorre um acúmulo de proteínas já existentes no cérebro, as quais se metabolizam de forma atípica. Com isso, a proteína beta amiloide deposita-se como placas senis no espaço extracelular e a proteína tau deposita-se nos neurônios como emaranhados neurofibrilares, causando em ambos os casos morte neuronal. O declínio neuronal não ocorre em todas as partes do cérebro, mas em certas regiões, o que justifica a forma como a DA evolui. Na literatura, o termo utilizado é provável DA, pois o diagnóstico final precisa informar um número suficiente de placas senis e emaranhados neurofibrilares mediante o estudo do tecido cerebral, o que se dá

post mortem através de autópsia ou necroscopia (ALBERT, 2008). Uma vez que nenhum

desses procedimentos ocorrem em vida, trabalha-se com o diagnóstico de “provável DA”. Tal diagnóstico implica uma margem de erro de 10% a 15%, quando o diagnóstico é feito de forma cautelosa. Para o diagnóstico de DA é essencial considerar o histórico, a queixa do paciente, o comprometimento em no mínimo dois componentes cognitivos e dependência nas atividades da vida diária do paciente (McKHANN et al., 2011).

Conforme Bertolucci (2010), os primeiros sintomas de declínio cognitivo na DA estão relacionados a déficits de memória, ocorrendo dificuldades de lembrar recados e compromissos, nomes de pessoas, lista de compras e lugares dos objetos. Comummente os

13_{Afasia: perturbação de linguagem que pode afetar a expressão e a compreensão.}

Apraxia: capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar de um funcionamento sensorial intacto. Agnosia: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorial intacto.

idosos com DA repetem perguntas, contam as mesmas histórias, apresentam dificuldades com as finanças e tendem a abandonar hábitos como o da leitura e jogos. A DA é fortemente marcada por uma desorientação temporal e espacial.

Uma vez que o padrão cognitivo da DA é o déficit progressivo de memória, os diversos sistemas de memória são afetados de alguma forma ao longo do curso da doença. No entanto, convém ressaltar que há casos relatados na literatura registrando a preservação da memória em casos atípicos de DA. A memória de trabalho costuma estar comprometida já no início da DA. O esquecimento rápido nos testes de aprendizagem de palavras marca os déficits na memória episódica, a qual está estreitamente relacionada com a memória semântica, pois a preservação da memória episódica depende de uma memória semântica intacta. A memória episódica do tipo autobiográfica se mostra deficitária no decorrer da doença, mas inicialmente a memória de eventos recentes é prejudicada. A memória de textos, por sua vez, também aparece afetada nos primeiros estágios DA, podendo haver distorções do conteúdo textual. Os componentes cruciais da narrativa são omitidos (BRANDÃO, WAGNER, CARTHERY-GOULART, 2006).

Entre os testes mais utilizados para rastreio e diagnóstico de DA, estão o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e o Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R). Há diferentes pontos de corte para o MEEM, de acordo com o perfil de escolaridade da população estudada (CHAVES, 2008). No entanto, para o ACE-R ainda faltam estudos com intuito de verificar os pontos de corte para população com DA de baixa escolaridade, o mesmo vale para o CCL. Carvalho e colegas (2010) sugerem ponto de corte para o ACE-R total e subdomínios para DA com alta escolaridade; e ACE-R total para baixa escolaridade, porém sem especificar os subdomínios. Os pontos de corte totais seriam: <78 para alta escolaridade (com 11 anos ou mais) e <68 para baixa escolaridade (<11 anos). Até o momento, não há estudos com sugestão de ponto de corte para o ACE-R, considerando os subdomínios, no CCL. De acordo com oGrupo de Trabalho do National Institute on Aging (NIA) e Alzheimer’s Association (AA), na falta de testes que possuam pontos de corte, os pesquisadores sugerem o parâmetro de 1 ou 1,5 desvios padrão abaixo do esperado. Retomaremos esta questão na discussão dos resultados do presente estudo.

Grober e colegas (2008) examinaram o declínio da memória episódica (ME), funções executivas (FE) e inteligência verbal (IV) com DA. Ao total foram investigados 92 sujeitos antes do diagnóstico de DA, os quais foram acompanhados por mais de quinze anos. Os testes utilizados foram os seguintes: para ME (Buschke’s Free Recall on the Free and Cued

para IV (Versão Americana do Teste Nelson Adult Reading). O declínio da ME acelerou em sete anos o início da doença, enquanto o declínio nas FEs acelerou em 2-3 anos a doença. Já a IV declinou próximo ao diagnóstico. Os resultados mostraram que as estruturas envolvidas com a memória são primeiramente afetadas. Baudic et al. (2006) igualmente corroboraram a ideia de que as FEs e a ME são afetadas e sofrem prejuízos já nos estágios iniciais da DA. Para tanto, os pesquisadores utilizaram o mesmo teste do estudo de Grober et al. (2008) para verificar a ME e os seguintes testes para verificar as FEs: Controle Mental dos Meses (Months

Backwards) e o Teste de Trilhas.

Além dos testes expostos acima, outro teste bastante utilizado para aferição das FEs, é o Teste do Desenho do Relógio (TDR), como já citado. Inúmeros estudos utilizaram o TDR para diferenciar demência vascular de demência causada por doença de Parkinson e DA, bem como para diferenciar demência vascular, demência frontotemporal e DA (LEE et al.,2009; MORETTI et al., 2002). Desse modo, Lee et al. (2009) e Moretti et al. (2002) pesquisaram o desempenho de idosos com DA no TDR, em comparação com idosos que tinham demência por conta de outras doenças de base. Em ambos os estudos, os idosos com DA tiveram desempenho significativamente inferior aos dos demais grupos, cometendo mais erros no TDR. Esses erros, em geral, mostraram déficits conceituais, ou seja, pessoas com DA mostraram prejuízos na configuração do relógio com relação aos números, ponteiros e/ou contorno.

Ainda sobre o desempenho cognitivo de pessoas com DA, afora os prejuízos com as FEs e ME, os estudos têm mostrado igualmente comprometimento na memória de trabalho. Ao comparar o desempenho de idosos com DA e idosos saudáveis, por meio do Teste de Digit Span – ordem inversa, os pesquisadores corroboraram déficits na MT, e acrescentaram que tal déficit na DA já pode ser obervado em fases iniciais da doença (MITCHELL et al.,2012; STORMOEN et al.,2014).

Como pôde ser observado, os prejuízos cognitivos na DA envolvem os diferentes tipos de memória, acometendo também outros componentes cognitivos como as FEs. A habilidade linguística, como brevemente aqui abordada, igualmente sofre prejuízos. Na próxima subseção, trataremos especificamente dos déficits de linguagem na DA, com foco na produção narrativa.