Classifications des différents types de cancer du sein

1.4.1. Classification TNM [2, 120]

Les tumeurs mammaires sont classées selon la classification TNM (Tableau I) qui différencie les différents stades et formes de cancer du sein. Elle repose sur différents critères tels que la taille, la localisation et l’éventuelle extension de la tumeur. Il s’agit d’une classification internationale comprenant 3 items :

- T : tumeur primaire de T0 à T4 ;

- N : envahissement ganglionnaire (node en anglais) de N0 à N3 ; - M : présence de métastases de M0 à M1.

On distingue la classification cTNM de la classification pTNM. La classification cTNM est une classification clinique pré-thérapeutique alors que la classification pTNM tient compte des résultats anatomo-pathologiques de l’exérèse de la tumeur. Il s’agit de la classification anatomopathologique post-chirurgicale qui reflète l’atteinte métastasique ganglionnaire.

La classification TNM est une classification validée par l’union internationale contre le cancer (dernière édition en 2010). Elle n’est applicable qu’aux carcinomes et permet un langage international pour les cancérologues, ce qui facilite les échanges d’information.

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Tableau I - Classification TNM Tumeur Primaire T

Tx : la tumeur primitive ne peut être évaluée T0 : la tumeur primitive n’est pas palpable

· Tis : carcinome in situ

· Tis (DCIS) : carcinome canalaire in situ · Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ

· Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente

· NB : la maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur

T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension

T1mic : micro-invasion ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension · T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension · T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension · T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension T2 : 2 cm < tumeur ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension

T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi

thoracique (a), soit à la peau (b)

· T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral

· T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein

· T4c : T4a + T4b

· T4d : cancer inflammatoire Ganglions lymphatiques régionaux pN

Nx : l’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué

(par exemple déjà enlevés chirurgicalement ou non disponibles pour l’analyse anatomopathologique du fait de l’absence d’évidement)

N0 : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique et absence

d’examen complémentaire à la recherche de cellules tumorales isolées

· N0(i-) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immunohistochimique négative (IHC)

· N0(i+) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, IHC positive, avec des amas cellulaire ≤ 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire)

· N0(mol-) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique,

biologie moléculaire négative (RT-PCR : reverse transcriptase

polymerasechainreaction)

· N0(mol+) : absence d’envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire positive (RT-PCR)

N1mi : micrométastases> 0,2 mm et ≤ 2 mm

N1 : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des

ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique

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N1b : envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique

N1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique (pN1a + pN1b)

N2 : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions

mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire

· N2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm

· N2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l’absence d’envahissement ganglionnaire axillaire

N3 : envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des

ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux

· N3a : envahissement d’au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou envahissement des ganglions sous-claviculaires · N3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux

suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique

· N3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux Métastases à distance (M)

· Mx : renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance · M0 : absence de métastases à distance

· M1 : présence de métastase(s) à distance

La combinaison des 3 paramètres T, N et M permet d’établir le stade d’évolution du cancer étudié. On parle alors de classification par stade UICC (Tableau II).

Tableau II - Classification par stade UICC

0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0 ; T1 N1 M0 ; T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 ; T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 ; T1 N2 M0 ; T2 N2 M0 ; T3 N1 M0 ; T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 ; T4 N1 M0 ; T4 N2 M0 IIIC Tous T N3 M0 IV Tous T Tous N M1

42 1.4.2. Classification histologique [9]

La classification histologique de référence est la classification établie par l’OMS en 2003. Elle se fait par biopsie échoguidée (microbiopsies pour les lésions palpables ou macrobiopsies pour les lésions infracliniques).

Les adénocarcinomes (tumeurs malignes de l’épithélium glandulaire) représentent 95% des cancers du sein. Ils peuvent être canalaires (atteinte des cellules épithéliales des canaux galactophores) ou lobulaires (atteinte des cellules glandulaires des lobules). On retrouve aussi les sarcomes (tumeur du tissu conjonctif), les lymphomes (atteinte mamelonnaire) et les métastases mammaires

(Tableau III).

Tableau III - Classification histologique des tumeurs malignes du sein selon l'OMS [121]

Tumeurs épithéliales malignes Carcinomes non infiltrants (in situ)

- carcinomes canalaires in situ (CCIS) ou intracanalaire sans autre indication (SAI) - carcinomes lobulaires in situ (CLIS)

Carcinomes infiltrants

- carcinomes canalaires infiltrants de type non spécifique (TNS ou SAI)

- carcinomes canalaires infiltrants avec composante intracanalaire prédominante - carcinomes lobulaires infiltrants

- autres : mucineux, médullaires, papillaires, tubuleux, adénoïdes kystiques, sécrétants, apocrines, métaplasiques, riches en glycogène, à cellules riches en lipides, à différenciationneuroendocrine, maladies de paget du mamelon

Tumeurs malignes mixtes épithéliales et conjonctives

- sarcome phyllode - carcinosarcomes

Autres tumeurs malignes

- mélanomes

- angiosarcomes et autres sarcomes - lymphomes malins

Métastases intramammaires

Les carcinomes lobulaires ne présentent pas de réaction inflammatoire contrairement aux carcinomes canalaires, la tumeur est donc moins palpable et moins visible à la mammographie.

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1.4.2.1. Carcinome in situ (CIS) [10-11]

Les cellules cancéreuses restent au niveau de leur tissu d’origine sans franchir la membrane basale des canaux et/ou des lobules, c’est-à-dire sans coloniser les tissus voisins. Il n’existe théoriquement pas de risque de métastases.

Les carcinomes canalaires in situ (CCIS) sont les plus fréquents et représentent 85 à 90 % des CIS et 20 % des cancers du sein. Le CCIS est plus souvent diagnostiqué par des micro-calcifications à la mammographie. Il y a prolifération des cellules épithéliales dans les structures canalaires qui peut s’étendre aux lobules et à l’épiderme mamelonnaire sans invasion du tissu mammaire adjacent.

Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) représentent environ 5 % des cancers du sein, ils sont souvent multicentriques et considérés comme une forme pré- invasive de cancer. Le CLIS se développe après prolifération de petites cellules arrondies régulières et peu cohésives dans les canalicules intralobulaires. Il est souvent diagnostiqué par la biopsie d’une masse palpable ou suite à une anomalie découverte à la mammographie.

1.4.2.2. Carcinome infiltrant (CI) [9,11]

Les carcinomes deviennent infiltrants lorsque les cellules cancéreuses franchissent la membrane basale et envahissent le tissu conjonctif de soutien. Elles entrent alors en contact avec des vaisseaux sanguins et lymphatiques à l’origine d’une possible diffusion métastasique.

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) est la forme le plus courante des cancers infiltrants. Au niveau histologique, on retrouve des cellules de grande taille, irrégulières, très cohésives regroupées en tubes, travées ou massifs.

Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) représente 5 à 10 % des cancers infiltrants. D’un point de vue histologique, on observe des cellules non cohésives, se disposant isolément ou en file indienne.

44 1.4.3. Classification moléculaire

La recherche des marqueurs HER2, RE et RP permet de classer les cancers du sein par type moléculaire (Tableau IV). On distingue 4 types de tumeurs : luminal A, luminal B, basal, HER2+.

Cette classification a un intérêt dans l’évaluation du pronostic et de la prise en charge thérapeutique.

Tableau IV - Classification moléculaire des cancers du sein [122]

TYPE MARQUEURS PREVALENCE

Luminal A RE+ et/ou RP+, HER2- 40-60%

Luminal B RE+ et/ou RP+, HER2+ 5-20%

Basal RE-, RP-, HER2- 15-20%

HER2+ RE-, RP-, HER2+ 7-12%

Les tumeurs de type luminal sont des tumeurs RE+. Il s’agit principalement des CCI de grade I ou II et sont en général de bon pronostic.

Les tumeurs de type basal sont des tumeurs « triple négatif ». On retrouve principalement les CCI de grade III et les carcinomes avec mutation de gène BRCA1. Le pronostic de ce type de tumeur est défavorable pour la survie globale et sans rechute.Les tumeurs de type HER2+ sont de pronostic défavorable. Ce sont essentiellement les CCI de grade II et III.