2.5- Stimulation du nerf vague et stimulation cérébrale profonde :
III- Choix de critère des molécules et Pharmaco-économie :
Pour comprendre comment se fait les critères du choix de la molécule il est essentiel de schématiser la prise en charge du trouble bipolaire :
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Li : lithium
AP2G : aripiprazole, quétiapine, rispéridone, olanzapine
ACam : anticonvulsivant antimaniaque (1ere ligne : divalproate de sodium ; 2è ligne : carbamazépine, oxcarbamazépine, valpromide) selon les recommandations HAS
AD : antidépresseur
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Li : lithium
AP2G : aripiprazole, quétiapine, rispéridone, olanzapine
ACdép : anticonvulsivant dans la dépression (1ere ligne : divalproate de sodium, carbamazépine ; 2è ligne : lamotrigine hors AMM) selon les recommandations HAS
AD : antidépresseur
La bithérapie n‟est pas recommandée d‟emblée dans le rapport HAS [214]
En schématisant les deux grandes lignes possibles ils s‟avèrent que le diagnostic du patient incluant quel type de trouble bipolaires dont souffre le patient ainsi que dans quel états ou moment se trouve t‟il a l‟instant t car le trouble bipolaire est une maladie cyclique à ne pas confondre avec d‟autre maladie psychiatrique et d‟ailleurs la possibilité de ne pas tombé juste et assez courante un autre schéma montrant la difficulté du diagnostic et le chevauchement des diffèrent types
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Le schéma continuum est basé sur le modèle continuum [9] qui est un élargissement du spectre bipolaire. [215]
Règle 1 : bien diagnostiqué
D‟un autre coté chaque molécule agit différemment ou plutôt agit sur différente phase de différente manière ainsi sur c‟est deux schémas nous pouvons observer l‟importance en quel état devant nous s‟attaquant :
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Figure 59: Thymorégulateur orienté Depression
Donc il est primordial de savoir quelle étape de cycle se situe le patient ainsi que savoir quelle molécule et la plus adapté à son état au moments t=x [9]
Régle 2 : définir l‟état et le thymorégulateur adapté
On commence tout d‟abord par quoi devant nous procédé une monothérapie et ou une bithérapie , ou poly thérapie le choix diffère selon le guidelines de chaque pays la has par exemple opte pour le moins d‟effet indésirables et optes tout d‟abord pour la tolérance que l‟efficacité ainsi pour un patient non traité en utilise en premier intention une monothérapie, le choix de la monothérapie ou de la bithérapie dans le traitement de la manie a été démontré (par des études randomisées contrôlées, donc de haut niveau de preuve) que l'efficacité des associations Lithium + AP2G ou Valproate + AP2G était supérieure à celle des monothérapies par lithium ou valproate seuls, mais que ces bithérapies entraînaient aussi plus d'effets indésirables. (216) (217) Les groupes de travail se positionnent différemment :
Ceux – dont la HAS, le NICE et la WFSBP font partie – qui préfèrent privilégier la sécurité d'emploi et l'alliance thérapeutique en utilisant la monothérapie en première intention (first choice medication) : ainsi, on réduit le risque d'apparition d'effets indésirables. La bithérapie n'est préconisée que dans le cadre d'un épisode maniaque sévère ou lors d'épisodes légers à modérés mais ayant présenté une mauvaise réponse (inefficacité partielle ou totale) à l'ensemble des monothérapies retrouvées dans les recommandations internationales. [216,217]
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Ceux, comme la CANMAT, l'ISBD ou le NHRMC, qui privilégient l'efficacité de la bithérapie en première ligne (malgré des effets indésirables plus importants), sans notion de sévérité de l'épisode maniaque. [216,217]
Le traitement de première intention repose sur les sels de lithium, le divalproate de sodium ou un antipsychotique atypique. Lors de l‟instauration par sels de lithium, l‟effet apparait au bout de six à dix jours et nécessite l‟association d‟une molécule tranquillisante. Pour la manie et l‟hypomanie.
Les états mixtes sont plus chimio résistants que les états maniaques et à plus grand risque de conduite suicidaire. Les associations sont considérées comme nécessaires tout comme dans les troubles à cycles rapides. Un thymorégulateur est alors associé à un antipsychotique sans différence entre les molécules [218].
Pour les états dépressives La monothérapie est envisageable mais seulement pour les sels de lithium et les anticonvulsivants [219]. Les antipsychotiques s‟utilisent pour leur part en bithérapie, sauf la quétiapine dont l‟efficacité est reconnue seule [220,221]. Cette dernière possède une activité antidépressive plus importante en inhibant la recapture de la noradrénaline via son métabolite la norquétiapine [222].
L‟association à un antidépresseur peut se faire pour les patients non contrôlés par le traitement thymorégulateur. Dans ce cas, la première intention est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS). L‟instauration débute par la plus petite dose efficace avec une augmentation progressive si nécessaire. L‟association olanzapine – fluoxétine est reconnue pour son efficacité au même titre que la quétiapine seule [223]. Les neuroleptiques classiques sont à éviter ainsi que les antidépresseurs tricycliques qui peuvent induire un virage maniaque. Patients présentant un trouble de type cycles rapides sont plus chimiorésistants que les troubles bipolaires non compliqués. Sur une période de six mois, le risque de récidives est beaucoup plus élevé que les troubles bipolaires « classiques ». En première intention le lithium est utilisé avec une durée nécessaire pour l‟obtention d‟une stabilité [224]. En cas d‟échec d‟un thymorégulateur, il est préférable d‟associer un second médicament plutôt qu‟un relais thérapeutique. Une étude sur un an montre la supériorité de l‟association lithium-carbamazépine par rapport à une des deux molécules seules, avec une réponse modérée ou marquée. (225). L‟arrêt des antidépresseurs est bénéfique dans ce type de troubles [226].
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En phase aiguë dépressive, le maintien d‟un antidépresseur qui s‟est montré efficace sur les symptômes associés à un thymorégulateur serait bénéfique à un an [227]. L‟arrêt de l‟antidépresseur se fait de façon progressive sur plusieurs semaines tout en maintenant le traitement par stabilisateur de l‟humeur.
Figure 60: Tolérance et efficacité de certaine molécules
Rapport bénéfice/risque des anti-maniaques préconisés dans la prise en charge d‟un épisode maniaque issue de la recommandation pour la pratique clinique de Malhi et al., 2009 [77]
Pour la monothérapie quel molécule ? le lithium pour sa fourchette thérapeutique sondant les limites de sa toxicité réside toute la difficulté de la mise en place d'un traitement par lithium : arriver à un équilibre correct de la balance bénéfice-risque La fenêtre thérapeutique du lithium est étroite : sous-dosé, le traitement est inefficace ; surdosé, il entraîne rapidement des effets indésirables (qui sont donc dosedépendants et tendent à se résorber avec la diminution de la posologie) voire des signes d'intoxication. [9,210] Le contrôle des taux sanguins au cours du traitement est donc primordial pour assurer une observance optimale (trop d'effets indésirables entraînent la rupture de l'alliance thérapeutique et du traitement). [10]
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Figure 61: Lithiométre pour adapter la posologie
[210] Et ce n‟est pas que sa , les guidelines de chaque pays different car chaque pays a ses propre régle pour choisir les études dont ils se basent pour érigés leur guidelines par exemple la has définit que le lithium est d‟une efficacité insondables par contre la place du lithium dans la stratégie thérapeutique : selon la recommandation de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), qui prend en compte les études négatives (pas de différence d'efficacité entre le lithium et le placebo), le lithium n'est positionné qu'à un niveau de preuve D (niveaux allant de A à F) dans le traitement de la dépression bipolaire. A l'inverse, la CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment) ne tient pas compte de ces études négatives et place donc le lithium à un niveau de preuve 1 (sur quatre niveaux) et le préconise donc dans les stratégies de première ligne. [216,217,228,229]
125 Traitements des épisodes maniaques Traitements des épisodes dépressifs Prévention des rechutes d‟épisodes Lithium + +(maniaque) Valproate + Carbamazépine + +(maniaque) Lamotrigine +(dépressif) Aripiprazole + +(maniaque) Olanzapine + +(maniaque) Quétiapine + + +(dépressif et maniaque) Rispéridone + Asénapine +
Tableau 1 : Efficacité des molécules sur les épisodes et les rechutes
[230] La quétiapine agit sur plusieurs plan, aripiprazol et ziprasidone sont d‟une efficacité plus que correcte avec grande possibilité de tolérance mais le prix joue aussi un rôle lors des choix déterminant même décisive dont certain cas [231] :
DCI Nom de spécialité Prix maroc, ppv Olanzapine POLYzapin (boite de 10) 114.30 Ziprasidone ZELDOX (boite de 14) 318.00 Quétiapine SEROQUEL (boite de 30) 870.00 Carbamazépine TEGRETOL (boite de 50
secable)
89.90
Lamotrigine LAMICTAL (boite de 30) 239.00
Rispéridone RISPERIDONE 65.00
Lithium TERALITHE (boite de 100) 67.60
Valproate DEPAKINE 58.20
Aripiprazole ABILIFY 15 MG 1284.00
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