La chirurgie parodontale (18)

Le traitement parodontal à lui seul peut répondre à la demande lorsque l’exposition gingivale est peu sévère.

La chirurgie plastique parodontale du sourire gingival consiste en une élongation coronaire,

c'est-à-dire l’allongement de la couronne clinique, pouvant être effectuée de différentes

façons : une gingivectomie à biseau interne (GBI), avec ou sans résection osseuse et un

lambeau positionné apicalement (LPA), avec ou sans résection osseuse.

Le choix est fonction du diagnostic : il peut s’agir d’un excès gingival seul (éruption passive

incomplète, accroissement gingival) ou d’un excès maxillaire antérieur, ou d’une combinaison des deux.

L'ampleur de la correction parodontale pour le traitement d’un sourire gingival, dépend de l’exposition gingivale du patient au repos, et lors du sourire.

Parce que la plupart des gens (environ 80%) exposent leurs dents maxillaires de la deuxième prémolaire à la deuxième prémolaire en souriant, l'intervention chirurgicale est réalisée, le

plus souvent, entre les premières molaires, afin de parvenir à un développement harmonieux du sourire, avec des contours gingivaux esthétiques (79).

En présence d’un sourire gingival, il est plus esthétique d’avoir un alignement de la gencive marginale des quatre incisives (20).

Ce paramètre est à prendre en compte pour la réalisation d’un traitement parodonto-prothétique.

Il est impératif d'évaluer la longueur radiculaire des dents avant l'intervention chirurgicale. Toute procédure qui nécessite une quantité de résection osseuse considérable se traduira par

une réduction importante du support osseux et aura pour conséquence une influence négative sur le rapport couronne/racine (56), pouvant entrainer la mobilité des dents par manque de soutien osseux.

La hauteur de tissu kératinisé doit être aussi considérée afin d’opter pour une approche

résectrice par GBI (si la hauteur de tissu le permet) ou plutôt pour un traitement par LPA.

En résumé, seuls les cas peu sévères et des conditions favorables peuvent être traités avec

succès par une chirurgie plastique parodontale seule (18).

6.5.1.1. La gingivectomie à biseau interne

Elle est pratiquée pour le traitement d’une éruption passive de type I et d’accroissement

gingival(18).

Le sondage après l’anesthésie tente de repérer la jonction amélo-cémentaire, le fond du sulcus et le niveau osseux. Malgré l’anesthésie, il reste difficile d’établir le rapport précis

entre ces données.

La ligne des collets est tracée au crayon en fonction de la ligne labiale, situant ainsi l’endroit du trait d’incision. La technique des « points sanglants » peut être également pratiquée.

Une lame 15 suit alors le tracé festonné dans une incision à biseau interne jusqu’aux tissus durs.

A l’excision succède une gingivoplastie pour diminuer une certaine épaisseur dans la zone

interproximale ou sculpter la gencive. Cette plastie s’effectue à l’aide d’instruments rotatifs

ou d’électrochirurgie.

Le même protocole est pratiqué sur la face palatine, puis le tissu osseux est couvert par le tissu gingival conservé, au niveau de la jonction amélo-cémentaire.

L’intervention est simple, rapide, peu douloureuse dans ses suites (18).

Lorsque l’opérateur n’est pas assuré d’avoir respecté la hauteur d’attache conjonctive, et/ou a

besoin d’associer une ostéotomie-ostéoplastie, il est nécessaire de soulever un lambeau. C’est le cas en présence d’une éruption passive altérée de type IB.

La résection osseuse a pour objectif de repousser l’os de 2,5 à 3,0 mm de la jonction amélo-cémentaire, afin de préserver l’espace biologique.

Figure 161 Gingivectomie à biseau interne, suivie d’ostéoectomie (122)

Nous pouvons dire que la gingivectomie permet une réelle amélioration de l’esthétique par

une soustraction gingivale au profit d’un accroissement de la visibilité dentaire et par la survenue d’un rapport largeur/longueur plus équilibré, lorsqu’un excès de gencive est en cause et/ou en présence de poches gingivales (sans perte d’attache).

Il ne faut pas perdre de vue que cette technique n’est possible que lorsque la quantité de

Figure 162 Traitement d’une éruption passive altérée par gingivectomie à biseau interne (54)

A. Patiente présentant une éruption passive incomplète, excepté sur 23, dont l’éruption est normale

B, C et D. Aspects des contours gingivaux après gingivectomie ; les tracés d’incisions sont réalisés avec une lame 15C, selon un guide chirurgical thermoformé

E. Elévation d’un lambeau d’épaisseur totale avec mise en évidence du rebord osseux situé au niveau de la jonction émail-cément des dents.

F, G et H. Remodelage osseux pour recréer un espace biologique. F. Ostéoplastie avec une fraise boule diamantée.

G. Ostéoplastie au ciseau à os

H. Correction osseuse homothétique à la jonction émail-cément. Sutures par des points matelassiers verticaux interdentaires I. Vue intra-buccale

J. Lors du sourire

6.5.1.2. Chirurgie à lambeau

Elle est obligatoire lorsque :

- la gingivectomie entrainerait une trop grande perte de tissu kératinisé (moins de 3 à 5mm de gencive)

- une ostéoplastie est envisagée le plus souvent car il faut harmoniser les reliefs osseux

et respecter l’espace biologique (99)

Le lambeau positionné apicalement permet de traiter l’éruption passive de type II, l’excès maxillaire antérieur peu important (avec une résection osseuse associée).

En présence d’une hauteur gingivale « normale », c'est-à-dire environ 4 à 5mm sur les faces vestibulaires de dents antérieures maxillaires (type II), l’éruption passive altérée est corrigée par un déplacement apical de la totalité du tissu gingival (18).

L’incision primaire est intrasulculaire, poursuivie par des incisions de décharge pour libérer le lambeau. Le décollement est limité au tissu kératinisé et poursuivi au niveau de la muqueuse alvéolaire par une dissection.

L’accès visuel de la jonction amélo-cémentaire permet de vérifier la présence de la hauteur d’attache nécessaire.

Dans le cas contraire, une ostéotomie-ostéoplastie permet de retrouver la hauteur nécessaire à l’espace biologique.

Le lambeau est enfin positionné et suturé de telle manière que son bord coronaire recouvre légèrement le tissu osseux, tout en se situant au niveau de la jonction émail-cément.

Figure 163 Eruption passive altérée et lambeau déplacé apicalement (147)

A. Eruption passive altérée de type II

B. Lambeau levé permettant de visualiser ainsi le niveau osseux C. Ostéotomie réalisée afin de recréer un espace biologique

D. Résultat postopératoire après cicatrisation

Un des inconvénients des lambeaux positionnés apicalement, est la mise à nu, légère, de la

surface radiculaire des dents.

L’autre point négatif, est l’agrandissement de l’espace interdentaire et donc, la formation de

« fameux trous noirs ».

Pour atténuer ces effets, certains auteurs (DE PAOLI (1998)), proposent de ne soulever qu’un lambeau vestibulaire, de demi-épaisseur, et de le positionner apicalement.

L’ostéotomie ne concernerait que la face vestibulaire, et respecterait l’os interdentaire.

La hauteur de la couronne clinique se trouverait ainsi augmentée, alors que la gencive interdentaire resterait à son niveau.

Cette solution est intéressante pour le traitement d’un excès maxillaire antérieur de faible importance.

Il persiste cependant une certaine impression gingivale en cas de dents triangulaires.

Par ailleurs, sur des couronnes plutôt rectangulaires, et aux racines plutôt massives (de faible conicité), la résection interproximale est possible.

Comme énoncé précédemment, un lambeau positionné apicalement peut aussi faire suite à

une ingression orthodontique dans le traitement d’un excès maxillaire antérieur peu sévère.

6.5.1.3. Limites du lambeau déplacé apicalement

Dès que l’excès maxillaire antérieur devient important, l’association d’orthodontie, de chirurgie parodontale, et/ou de l’odontologie conservatrice modifiant la forme coronaire afin de masquer les trous noirs apparus suite au traitement, ne donne qu’un résultat moyen.

Le patient doit en être informé avant traitement, et se contenter du résultat alors obtenu, et dont il a été prévenu. La solution idéale relèverait de la chirurgie orthognathique.