Les étiologies alvéolo-squelettiques

4.5.1.1. Anomalies du sens sagittal

Ces anomalies sont représentées par la proalvéolie maxillaire et la prognathie maxillaire.

4.5.1.1.1. Proalvéolie supérieure et vestibuloversion exagérée des incisives supérieures

C’est une anomalie du sens antéro-postérieur localisée aux incisives et caractérisée par une inclinaison vestibulaire exagérée des incisives supérieures.

En cas de longueur labiale normale, la protrusion dentaire supérieure oblige le patient à faire un effort de contraction labiale pour fermer les lèvres.

Lors du sourire, la lèvre supérieure glisse et se rétracte rapidement, laissant ainsi apparaitre excessivement la gencive maxillaire.

Figure 89 Biproalvéolie (147)

A et B. Angles labio-mentonniers ouverts. Contraction des muscles orbiculaire et de la houppe du menton pour parvenir à l’occlusion labiale.

C. Sourire gingival.

4.5.1.1.2. Le prognathisme maxillaire

Le prognathisme maxillaire est la proéminence vers l'avant du maxillaire supérieur.

Il peut être d’origine génétique et/ou d’origine familiale, ou dû à des facteurs environnementaux (respiration buccale…).

On distingue les classes II division 1 (associées à un excès de dimension verticale), des classes II division 2 (associées à une dimension verticale réduite).

Chez ces patients, la lèvre supérieure est souvent courte, parfois recourbée vers le haut, favorisant ainsi un sourire gingival.

Ce dernier peut être aussi dû à un excès de dimension verticale dans le cas d’une classe II division 1.

Le clinicien doit comprendre quel(s) facteur(s) est (ou sont) responsable(s) de cette situation clinique, afin d’adapter sa thérapeutique.

Figure 90 Prognathie et sourire gingival (i)

4.5.1.2. Anomalies du sens vertical

La dysmorphose verticale maxillaire est l’étiologie la plus fréquente du sourire gingival.

Celle-ci peut être ;

- d’origine hériditaire ; en effet on peut avoir une hérédité du schéma squelettique, ou du tonus des muscles agissant sur la direction de la croissance

- d’origine fonctionnelle ; on observe dans ce cas des dysfonctions de la respiration (respiration buccale), ou de la déglutition (persistance de la déglutition infantile), voire des parafonctions (tics de succion).

4.5.1.2.1. Excès vertical maxillaire global (83,135)

L’excès vertical maxillaire est une cause fréquente de sourire gingival, quelquefois associé au phénomène d’éruption passive altérée.

Une augmentation de la hauteur du visage apparaît surtout dans la moitié inférieure de la face, et contrairement à l’excès vertical antérieur, une continuité des plans d'occlusion antérieur et postérieur est respectée.

Le plus souvent, la longueur de la lèvre supérieure est normale, même si sur le plan clinique, elle semble relativement courte.

Parce que la courbe d'occlusion est relativement moins prononcée que la normale chez les personnes présentant un excès vertical maxillaire global, on observe chez ces patients un sourire gingival, avec une lèvre inférieure qui couvre les pointes canines maxillaires et les cuspides des prémolaires maxillaires.

Figure 91 Excès vertical maxillaire global (135)

La béance antérieure, quand elle existe, peut être limitée au bloc incisivo-canin ou peut être totale.

La profondeur de la voûte palatine est dûe à une hypertrophie verticale des procès alvéolaires.

L’examen fonctionnel montre une langue volumineuse, qui est souvent interposée entre les arcades dentaires au repos.

Ces observations cliniques peuvent conduire le clinicien vers le diagnostic d’excès vertical maxillaire global, diagnostic qui doit être confirmé par une étude céphalométrique.

4.5.1.2.2. Excès vertical alvéolaire maxillaire ou égression des incisives

maxillaires

L’égression des incisives supérieures avec leur complexe dento-gingival, appelé ici « excès vertical alvéolaire antérieur », conduit à une position plus coronaire de la gencive marginale et donc à une exposition gingivale excessive (135).

Cette situation peut être due :

- soit à une égression compensatrice des incisives maxillaires abrasées, recherchant alors un contact antagoniste

En cas de recouvrement incisif conséquent, il y a généralement un décalage dans le plan d'occlusion entre les segments antérieur et postérieurs (135).

Figure 92 Décalage occlusal entre le bloc incisivo-canin maxillaire et les secteurs latéraux (135)

Il a été constaté que la distance entre le plan palatin et le bord incisif des incisives maxillaires (soit la hauteur maxillaire antérieure) chez un patient présentant un sourire gingival, était d'environ 2 mm plus haut que chez les personnes dépourvues de sourire gingival.

Figure 93 Mesure de la distance plan palatin/bord incisif des incisives maxillaires (135)

4.5.1.2.2.1. Egression compensatrice des incisives suite à une usure des dents antérieures (10)

Une des étiologies de l’existence de couronnes cliniques courtes, peut être la perte de hauteur incisive due à l’usure du bord libre, suite à un bruxisme nocturne ou diurne important.

Un phénomène d’égression compensatrice des incisives est alors engendré, pouvant provoquer un sourire gingival.

De ce fait, lors du sourire, le sujet découvre une quantité de gencive relativement importante par rapport à la faible hauteur des incisives, provoquant un rapport couronne/gencive défavorable, amplifiant le phénomène inesthétique.

Pour mesurer l’importance de la perte tissulaire, la distance jonction émail-cément/bord libre est déterminée, et soustraite à la longueur coronaire normale, variant de 10 à 11mm pour les incisives centrales maxillaires.

Figure 94 Patiente bruxomane présentant un sourire gingival (53)

4.5.1.2.2.2. Supraclusie antérieure

Cette déformation correspond à une supra-alvéolie incisive supérieure, avec un décalage occlusal vertical entre le secteur incisivo-canin et les secteurs latéraux.

L’extrusion dento-alvéolaire se produit quand un groupe de dents maxillaires surévolue.

Les incisives mandibulaires égressent aussi, entraînant une morsure palatine à l’origine de problèmes parodontaux.

Pendant que les incisives et/ou canines continuent leur égression vers le bas, les complexes alvéolaires correspondant les accompagnent, engendrant ainsi un sourire gingival.

Figure 95 Supraclusie maxillaire et sourire gingival (122)

La correction d’une supraclusion doit prendre en compte la position du stomion, l’âge, ainsi que l’amplitude d’élévation labiale, favorisant soit l’ingression incisive maxillaire, soit l’ingression incisive mandibulaire et dans une moindre mesure une égression des secteurs latéraux plus instables (33).