Les étiologies dento-parodontales

Les étiologies dento-parodontales correspondent :

- à une anomalie du rapport largeur/hauteur clinique des incisives maxillaires, laissant apparaître des dents aux couronnes cliniques courtes et carrées :

- microdontie

- usure des dents par bruxomanie - phénomène d’éruption passive altérée

- à un accroissement gingival

Le sourire découvre une quantité de gencive importante par rapport à la faible hauteur des incisives, provoquant un rapport couronne/gencive défavorable et donnant lieu à une exposition gingivale excessive.

Les couronnes cliniques courtes consécutives à un traumatisme ou issues de lésions carieuses ne seront pas détaillées dans notre exposé.

4.5.2.1. La microdontie

La microdontie se définit par la présence de dents anormalement petites.

La longueur normale des incisives centrales maxillaires est de 10 à 11mm. On parle de microdontie lorsque celles-ci mesurent moins de 9mm.

Bien qu’il existe des incisives centrales ayant une hauteur coronaire insuffisante, cela demeure tout de même très rare.

Il faut, de ce fait, bien faire le diagnostic différentiel avec une usure excessive du bord libre (phénomène de bruxisme) ou un excès de recouvrement de la couronne par la gencive (éruption passive altérée), bien plus fréquents.

Figure 96 Sourire gingival et microdontie relative (8)

L’éruption active est le mouvement physiologique de la dent évoluant depuis sa position sous-gingivale pré-fonctionnelle, traversant le tissu gingival, émergeant dans la cavité buccale, pour enfin, se retrouver en occlusion fonctionnelle (MOSS-SALENTIGN et KLYVERT 1990).

L’éruption passive succède à l’éruption active.

Les dents étant en occlusion fonctionnelle, la gencive libre et l’épithélium de jonction vont migrer apicalement, pour atteindre leur position physiologique (GOTTLIEB et ORBAN (1922); MANSON(1963)).

Figure 97 Phases d’éruption active et passive (5)

Les quatre stades de l’éruption passive sont (GARGIULO et al., 1961)(18) :

- le stade 1 : le sulcus et l’épithélium de jonction sont en contact avec l’émail

- le stade 2 : le sulcus est sur l’émail et l’épithélium de jonction est à cheval sur la jonction amélo-cémentaire

- le stade 3 : le sulcus est à la jonction amélo-cémentaire tandis que l’épithélium de jonction se situe au contact apical de celle-ci

- le stade 4 : le sulcus et l’épithélium de jonction se situent apicalement et à distance de la jonction amélo-cémentaire

Bien que les quatre stades aient pu être retrouvés à différents âges, les stades 3 et 4 n’ont pas été observés en dessous de 21 ans.

La distance entre la jonction amélo-cémentaire et la crête osseuse s’accroit, passant de 1,08mm en moyenne au stade 1 à 2,81mm en moyenne au stade 4 (18).

L’éruption passive incomplète est une anomalie du développement : tout se passe comme si ce processus était arrêté ou retardé.

On parle aussi d’éruption passive retardée ou altérée.

Ce phénomène peut aussi bien toucher une dent isolée, tout comme un groupe de dents.

Son incidence dans la population générale est d’environ 12% (135).

L'état physiologique de l’éruption passive peut se poursuivre même dans la troisième décennie de la vie et, par conséquent, le diagnostic d’éruption passive altérée doit être fait en tenant compte de l'âge (135).

L’éruption passive incomplète se traduit cliniquement par le recouvrement d’une partie des couronnes dentaires par de la gencive.

Cela modifie l’harmonie dento-faciale pour deux raisons :

- la couronne clinique présente une forme inesthétique, carrée

- l’excès de tissu mou tend à dépasser le bord inférieur de la lèvre supérieure, donnant un sourire gingival prononcé

Figure 99 Jeune fille présentant une éruption passive altérée (135)

Les dents antérieures paraissent courtes et carrées.

L’éruption passive altérée a été classée en deux types, et deux sous-groupes distincts (COLSET, 1977) (32).

Les deux types distincts ont été obtenus en considérant la relation gencive-couronne anatomique :

- Type I : Il y a typiquement une quantité excessive de gencive lorsqu’on mesure la

distance gencive marginale/ligne muco-gingivale. La gencive marginale est

située coronairement à la jonction amélo-cémentaire et la ligne muco-gingivale est située apicalement par rapport à la crête osseuse.

- Type II : La dimension gingivale est normale (distance gencive marginale/ligne

muco-gingivale). La gencive marginale libre est située coronairement à la jonction amélo-cémentaire, tandis que la ligne muco-gingivale est

positionnée sur cette même jonction.

La différence entre ces deux types a une certaine importance dans la thérapeutique.

Les deux sous-groupes ont été créés en fonction de la relation jonction amélo-cémentaire/os alvéolaire (32).

- Sous-groupe A : La crête alvéolaire est située à 1,5 à 2mm de la jonction

émail- cément. Ceci est suffisant pour l’insertion des fibres d’attache du tissu conjonctif de l’espace biologique.

- Sous-groupe B : La crête alvéolaire est confondue avec la jonction amélo-cémentaire.

Figure 100 Eruption passive altérée (32)

A. Type IA B. Type IB C. Type IIA D. Type IIB

Le diagnostic différentiel se fait donc par détermination (32) :

- de la hauteur de la gencive kératinisée

- de la position de la ligne muco-gingivale et de la jonction émail-cément

- de la localisation de la position de la crête alvéolaire par sondage transgingival à travers le sulcus sous anesthésie locale, le sondage n’enregistrant que la partie la plus coronaire de l’os

En fonction de la classification de l’éruption passive altérée, les traitements chirurgicaux parodontaux seront différents, allant d’une simple gingivectomie à une chirurgie osseuse avec lambeau déplacé apicalement.

4.5.2.3. Accroissement gingival (18)

L’accroissement gingival est une augmentation de volume surtout situé au niveau des papilles interdentaires. L’expression « accroissement gingival » est la plus appropriée car il s’agit à la fois d’une hypertrophie et d’une hyperplasie.

L’étiologie est multiple et met en jeu l’inflammation associée à la plaque, la prédisposition individuelle, l’âge, les phénomènes hormonaux (puberté), l’irritation mécanique due à un appareillage orthodontique et la prise de certains médicaments comme des inhibiteurs calciques (surtout Nifédipine et Diltiazem), des antiépileptiques (Phénytoine) et immunosuppresseurs (Cyclosporine A) (HALLMON et ROSSMAN, 1999).

Figure 101 Accroissement gingival occasionné par la prise de Cyclosporine (135)

Ainsi, lors du sourire, une visibilité excessive gingivale prédomine.