Toutes les grossesses dans le cadre desquelles une anémie fœtale ou une anasarque fœtoplacentaire est identifiée devraient être orientées vers un centre de soins tertiaires comptant un spécialiste en médecine fœto-maternelle. À l’heure actuelle, la prise en charge des fœtus qui présentent une anasarque ou une anémie attribuable à une infection au parvovirus B19 consiste à envisager la tenue d’une cordocentèse (dans le but de déterminer le taux fœtal d’hémoglobine et la numération des réticulocytes) et d’une transfusion intra-utérine, au besoin. Si le fœtus se trouve à terme ou peu avant ce dernier, l’accouchement devrait être envisagé. Lorsque l’accouchement d’un enfant présentant une anasarque ou une anémie est prévu, cet accouchement devrait se dérouler au sein d’un centre tertiaire qui compte le personnel et les ressources nécessaires pour la prise en charge de telles situations. L’utilisation de corticostéroïdes en vue d’accélérer la maturation pulmonaire n’est pas contre-indiquée. Dans le cas des fœtus se situant à des âges gestationnels moindres, le recours à la prise en charge non interventionniste ou à la transfusion intravasculaire a été proposé, À ce jour, aucun essai randomisé ne s’est penché sur la meilleure façon d’assurer la prise en charge de l’anémie fœtale ou de l’anasarque fœtoplacentaire attribuable à une infection au parvovirus B19. Un résumé de 14 études ayant porté sur un total de 1 436 cas d’infection fœtale au parvovirus a constaté un taux de survie de 82 % chez les fœtus ayant bénéficié d’une transfusion, par comparaison avec un taux de 55 % en l’absence d’une transfusion. Le seuil supérieur d’âge gestationnel pour ce qui est de la transfusion doit être déterminé au cas par cas et en fonction du centre au sein duquel l’intervention doit se dérouler. De deux à trois transfusions pourraient s’avérer nécessaires avant la résolution de l’anémie fœtale ou de l’anasarque fœtoplacentaire (cette résolution se manifeste habituellement de 3 à 6 semaines à la suite de la première transfusion). Le degré d’anasarque pourrait ne pas être en corrélation avec le taux fœtal d’hémoglobine en raison de la présence d’une myocardite. Le rôle de l’échocardiographie fœtale devrait être exploré.
Bien que le rôle de la mesure du pic de vitesse systolique de l’ACM par étude Doppler dans la prise en charge des fœtus présentant une anasarque nécessite la tenue d’un plus grand nombre de recherches, des études de cohorte laissent entendre que cette mesure contribue à la
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détermination de la probabilité de constater qu’une anémie est à l’origine de l’anasarque; ces mêmes études indiquent également que cette mesure contribue à la détermination de la gravité d’une telle anémie .
L’option de faire appel à une prise en charge non interventionniste pourrait être choisie lorsque l’anasarque ou l’anémie semble être bénigne ou semble s’atténuer (situation déterminée en fonction des résultats de l’échographie, de l’étude Doppler visant l’ACM et/ou de la cordocentèse. Fairley et coll. ont comparé les issues de la prise en charge non interventionniste à celles de la transfusion intravasculaire, en s’assurant de neutraliser les effets de l’âge gestationnel et de la gravité de l’anasarque, et ont constaté plus de sept fois moins de décès fœtaux dans le cas de la transfusion intravasculaire. Dans le cadre d’une enquête menée auprès de spécialistes de la médecine fœto-maternelle mettant en cause cas d’anasarque attribuable au parvovirus B19, un décès a été constaté à la suite d’une transfusion intravasculaire dans 6 % des cas, tandis qu’un décès a été constaté dans 30 % des cas n’ayant pas bénéficié d’une transfusion intravasculaire.
6- Pronostic
Les femmes enceintes peuvent être rassurées sur le risque relativement faible de morbidité fœtale résultant de l'exposition au parvovirus B19. Environ la moitié des femmes sont déjà séropositives et le taux d’infection maternelle séronégative au B19 varie d’environ 29% pour les expositions de leurs propres enfants à 10% à 18% pour les autres expositions. Le risque de morbidité et de mortalité fœtale escompté est d’environ 2% (1/50). Le risque global de mortalité fœtale varie de 0,3% (½ × 3⁄10 × 1⁄50 = 3⁄1000) à seulement 0,1% (½ × 1⁄10 × 1⁄50 = 1⁄1000) .233 Nés vivants les nourrissons infectés in utero peuvent mourir peu de temps après la naissance. Un cas de deux nourrissons nés prématurément, âgés respectivement de 24 et 35 semaines d'âge gestationnel, a développé une maladie caractéristique de l'infection virale congénitale, notamment une placentomégalie, une éruption pétéchiale, un œdème, une hépatomégalie, une anémie, une thrombocytopénie et une insuffisance respiratoire; les deux sont décédés après la naissance. Les deux enfants avaient des inclusions nucléaires dans les précurseurs érythroïdes et le test PCR a confirmé la présence d'ADN B19 chez l'un des enfants. Un rapport a décrit trois nourrissons nés vivants présentant de graves anomalies du
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système nerveux central après confirmation infection maternelle à parvovirus B19. Des rapports de cas ultérieurs ont également identifié des manifestations du SNC, notamment une hydrocéphalie légère à modérée, accompagnés de cicatrices du SNC associées à une infection fœtale à B19.Ces rapports suggèrent des séquelles neurologiques à long terme chez les nourrissons survivants naissance. Les données concernant les conséquences à long terme des enfants nés vivants infectés in utero ou de mères infectées pendant la grossesse sont très limitées. Dans une étude, femmes enceintes infectées par le B19 pendant la grossesse et un groupe contrôle de femmes immunisées ont été interrogés sur la santé et le développement de leurs enfants alors que l'âge médian des enfants était de 4 ans pour les deux groupes, le langage, le traitement de l'information et l'attention étaient similaires dans les groupes d'étude et de contrôle (7,3% contre 7,5%, respectivement). Deux cas de paralysie cérébrale ont été trouvés dans le groupe d'étude comparés à aucun dans le groupe témoin. Bien que non statistiquement significative, cette incidence de 2% de paralysie cérébrale dans le groupe infecté est 10 fois supérieure à l’incidence nationale rapportée. Dans une étude britannique portant sur 427 femmes enceintes infectées par le B19 et 367 de leurs nourrissons survivants, 129 suivi effectué entre 7 et 10 ans. Le suivi comprenait des questionnaires adressés aux obstétriciens et aux médecins généralistes sur l'issue de la grossesse et la santé des nourrissons survivants. L'infection maternelle a été confirmée par un test IgM spécifique de parvovirus B19 ou une séroconversion IgG, ou les deux. Un taux excessif de perte fœtale était limité aux 20 premières semaines de gestation et était en moyenne de 9%. Il y avait sept cas d'hydrops fœtal avec des infections maternelles entre 9 et 20 semaines de gestation. Aucune anomalie imputable à l’infection à B19 constatée à la naissance chez les nourrissons survivants. Aucun effet tardif n'a été observé entre 7 et 10 ans. Les conclusions de cette étude étaient les suivantes: Environ 1 femme sur 10 infectée avant 20 semaines de gestation a une perte du fœtus résultant de la vitamine B19; le risque d'une issue défavorable de la grossesse au-delà de ce stade est peu probable; et les femmes infectées peuvent être rassurées par le fait que le risque d'anomalie congénitale résultant de la vitamine B19 est inférieur à 1% et que le développement à long terme sera normal sérologique.
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Une étude a utilisé des tests de QI et des tests neurodéveloppementaux standard pour évaluer 20 enfants présentant des hydrops fœtaux induits par le B19 et une transfusion intra-utérine de globules rouges concentrés. Test de QI des 20 enfants entre 13 mois et 9 ans ont révélé que tous les enfants se situaient à moins de 2 écarts-types d'une norme de population. Il n'y avait pas de retard de développement significatif. Cette étude a conclu que les enfants ayant survécu à une transfusion intra-utérine réussie après une anémie B19 et des hydrops avaient un bon pronostic neurodéveloppemental. Une autre étude a abouti à une conclusion opposée. Cette étude a utilisé des échelles de développement du nourrisson de Bayley pour évaluer 16 fœtus hydropiques B19 transfusés nés vivants et ayant survécu. Les évaluations ont été effectuées entre 6 mois et 8 ans. La croissance postnatale et l'état de santé ont été rapportés comme normaux. Un retard de développement léger à sévère a été observé chez 5 des enfants, ce qui suggère que l'infection par le B19 pourrait induire des lésions cérébrales. Une étude néerlandaise a rapporté une altération du développement neurologique grave chez 3 des 28 nourrissons infectés in utero et traités [33].