Segundo Winnicott (1945) apud Rosa (2005) o desenvolvimento humano é resultado da interação dos fatores herdados como tendência à maturação e força de vida, com fatores do ambiente, representados pela maternagem. Desta forma, os cuidados maternos (holding, handling e apresentação do objeto) podem favorecer, dificultar ou até mesmo impedir a realização da maturação. Ao tentar suprir as necessidades de seu bebê, a mãe vive um processo de “regressão saudável”, revivendo sua experiência de ter ou sido cuidada por uma mãe suficientemente boa. Seus gestos e comportamentos expressam o local ocupado pelo bebê fantasiado, ou seja, o local que o bebê ocupa em seu imaginário.
“Lebovici (2000) propõe o conceito de ‘bebê fantasmático’, ‘bebê imaginário’ e ‘bebê real’ para referir-se a estes aspectos psicológicos da mãe que permeiam sua relação
com o bebê real - objeto de observação via mecanismos de identificação projetiva e introjetiva. O bebê imaginário é essencialmente pré-consciente, elaborado durante a gravidez mediante um processo de rêverie diurno (sonhar acordado e devaneios). Tais devaneios podem ou não ser compartilhados entre os pais. Nesse espaço psicológico tem lugar a escolha do nome do bebê e outros processos semelhantes, repletos de expectativas e idealização. Estas são influenciadas também pelo “metabolismo” da idealização da criança através da vida conjugal dos pais.”(ROSA, 2005, p.33)
O bebê fantasmático se diferencia do imaginário por ser essencialmente inconsciente. Segundo Oliveira (2001) ele se origina nos desejos infantis, ligados a conflitos edípicos (temor ao incesto), e quando não elaborados, impedem a boa maternagem. Quando o bebê é depositário de projeções patológicas parentais, ele pode desenvolver psicopatologias expressas precocemente em distúrbios funcionais e transtornos globais do desenvolvimento.
Neste processo de maternagem/paternagem, ocorrem transmissões psicológicas transgeracionais e intergeracionais. O mandato transgeracional, refere-se a aspectos psicológicos não elaborados, conteúdos psíquicos inconscientes que permeiam, através principalmente das identificações introjetiva e projetiva, diversas gerações sem ser simbolizado ou elaborado, comunicando vivências traumáticas, emoções inominadas e lutos não elaborados, impedindo a integração do self. O mandato intergeracional se refere ao que é transmitido de uma geração para a outra acompanhado de algumas modificações ou transformações. É constituída de vivências psicológicas elaboradas (fantasias, imagos, identificações) que organizam a história familiar do sujeito levando em conta quem o precede, da qual vai extrair a substância de suas fundações narcísicas e tomar um lugar de sujeito, estabelecendo também as bases para intuição e empatia. (OLIVEIRA, 2001; ROSA, 2005).
Lebovici acredita que através da consulta terapêutica ocorra a explicitação e a conscientização desses diferentes mandatos transgeracionais permitindo a modificação do funcionamento do bebê. A consulta terapêutica, estratégia de intervenção precoce com características e objetivo bastante específicos, foi desenvolvida por Winnicott, com a contribuição de psicanalistas franceses e se constitui enquanto instrumento de grande
poder no trabalho psicoprofilático e preventivo na psicopatologia do bebê, onde o esforço é dirigido para aliviar o sofrimento psíquico do bebê.
A consulta terapêutica visa explorar o sintoma da criança, constituindo um espaço privilegiado para a observação da interação mãe-pai-bebê. O analista se oferece como continente e através da empatia permite uma identificação com o bebê e seus pais levando, desde o início a uma transferência positiva. Assim, os pais sentem confiança em falar sobre sua história, suas famílias e a repetição de suas condutas, permitindo assim, que emerjam, conteúdos inconscientes e conscientes, possibilitando a compreensão e explicitação dos mesmos pelo terapeuta, apontando a relação deles com o sintoma do bebê. Neste ambiente integrador, o terapeuta aprofunda os dados sobre a relação bebê e cuidadores e cuidadores entre si. A investigação consiste em conhecer o bebê no discurso dos pais, recolhendo os dados fornecidos tanto na entrevista como na observação direta real e do imaginário, observando como qualificam-no e evocam semelhanças com outros membros da família. O terapeuta observa se os pais criaram um espaço lúdico com seu filho onde podem também brincar, co-criar, ou se fazem desta interação um jogo com regras rígidas, fixas, impedindo-o de sonhar/simbolizar. Na investigação diacrônica obtém-se dados sobre a gestação o nascimento e as gerações anteriores, permitindo ao terapeuta conhecer o que ocorreu no passado. Na sincrônica observa-se a interação.
Um aspecto muito importante na utilização da consulta terapêutica é o fato de que as condições de desenvolvimento emocional dependerão, em grande parte, da possibilidade dos pais desempenharem as funções psíquicas necessárias a esse processo. Quando o ambiente é favorável, os resultados tendem a ser mais promissores com intervenções mais breves, quando o ambiente não é facilitador, psicoterapias de longa duração oferecem mais possibilidade de êxito. Assim, a consulta terapêutica é recomendada quando o terapeuta pode contar com os pais como agentes facilitadores do desenvolvimento emocional do filho. A consulta terapêutica utiliza recursos favoráveis tanto da criança como de seus pais, na busca das mudanças necessárias à superação dos bloqueios ou dificuldades da criança. Uma visão diagnóstica do ambiente é necessária para a escolha da intervenção mais apropriada às peculiaridades de cada caso. (CATAFESTA, 1997)
“A importância do brincar é sempre a precariedade do interjogo entre a realidade psíquica pessoal e a experiência
de controle dos objetos reais. É a precariedade da própria magia, magia que se origina na intimidade, num relacionamento que está sendo descoberto como digno de confiança. Para ser digno de confiança, o relacionamento é necessariamente motivado pelo amor da mãe, ou pelo seu amo-ódio ou pela sua relação de objeto, não por formações reativas. Quando um paciente não pode brincar, o psicoterapeuta tem de atender a esse sintoma principal, antes de interpretar fragmentos de conduta.” (WINNICOTT, 1975, p.71)
A possibilidade de sentir prazer em brincar, origina-se da experiência da onipotência criativa vivida no contato com uma mãe que pode se adaptar ativamente às necessidades e características do filho. Gradativamente, a mãe pode encontrar-se com seu filho, que possui existência própria. (CATAFESTA, 1997)
O trabalho ocorre na transferência e contratransferência, ferramentas do psicanalista que aumentam a possibilidade do uso criativo do espaço potencial e fortalecimento dos vínculos emocionais, sustentáculos do sentimento de amizade, da criatividade e da espontaneidade. A importância de políticas de saúde voltadas para a prevenção perinatal e psicoprofilaxia da família e do bebê é fato inegável. Tais políticas reduzem os riscos de mortalidade para a mãe e para o bebê, bem como os partos prematuros. (ROSA, 2005)
8. Objetivos
O objetivo da presente dissertação é discutir a consulta terapêutica como método de atendimento psicológico de criança pequena na rotina ambulatorial.
O segundo objetivo é uma reflexão sobre a evolução de seis casos emblemáticos e representativos da populaçãosubmetidas ao uso da referida técnica de intervenção.
MÉTODO
Amostra – Foram levantados todos os prontuários dos pacientes menores de cinco anos atendidos no Ambulatório de Saúde Mental Infantil de São Bernardo do Campo no período de janeiro a junho de 2007. Destaca-se que o estudo abarcou 10% do total dos prontuários e que a utilização das informações contidas nos mesmos foi autorizada pelo representante legal do menor através do termo de consentimento livre e esclarecido.
Local – O estudo foi realizado nas dependências do próprio Ambulatório de Saúde Mental Infantil de São Bernardo do Campo, o qual está localizado na região central do município, e que assiste a demanda de saúde mental infantil de toda região.
Material
Prontuário do paciente do arquivo do ambulatório de Saúde Mental Infantil, que inclui histórico; queixa; dados de triagem; dados demográficos e sócio-culturais, e registro de acompanhamento ambulatorial. Em alguns casos, também o diagnóstico e o encaminhamento ambulatorial do paciente.
Procedimento
As informações coletadas dos prontuários manuseados referiam-se ao atendimento psicológico, embora alguns tivessem sido também atendidos pela psiquiatria e fonoaudiologia, no mesmo ambulatório. Os atendimentos psicológicos ocorreram em uma sala de atendimento contendo uma mesa e duas cadeiras tamanho padrão e uma cadeira para a psicóloga, além uma mesa com quatro cadeiras tamanho infantil. A sala garantia o sigilo do atendimento.
Foram utilizados brinquedos que variavam de uma sessão para outra, porém, sempre havia um brinquedo de cada uma das categorias: intelectuais (em geral dama), agressivos (em geral boliche, bola) psicomotores (em geral cubos de encaixe e lego), afetivos (em geral casinha, bonecos e animais), regressivos (em geral mamadeiras e chupetas, massinha). Com relação ao material gráfico, havia disponível durante as sessões: papel sulfite, lápis de escrever, lápis de cor, borracha e apontador.
Os atendimentos foram realizados semanalmente, cada sessão teve duração de 30 minutos. Os pacientes passaram por triagem psiquiátrica e foram encaminhados para psicologia, sendo discutidos em equipe multidisciplinar, independente de fazerem tratamento com outros profissionais do ambulatório.
Através dos prontuários, foi feito um levantamento epidemiológico registrando a idade dos pacientes assistidos e o diagnóstico dos menores de cinco anos. Os prontuários dos pacientes menores de cinco anos foram selecionados a partir da hipótese diagnóstica psicopatológica e hipótese diagnóstica psicodinâmica. Foram descritos e analisados seis casos (10% do total de pacientes menores de cinco anos) identificados com hipótese diagnóstica do grupo três, como descritos por Winnicott e Hisada (2002), cujos pais poderiam ser identificados como pacientes do grupo um ou dois, através da descrição da primeira entrevista. Foram selecionados seis casos com patologias diferentes. Foram excluídos casos de patologias psiquiátricas de origem orgânica, como autismo, deficiência mental e transtorno global do desenvolvimento.
Após seis meses de alta, os prontuários foram levantados novamente a fim de verificar se algum paciente havia entrado em contato com o ambulatório para agendamento de novas consultas ou retorno ao tratamento.
Trata-se, portanto, de uma pesquisa de desenho qualitativo do tipo estudo de caso, embora tenham sido levantados alguns dados epidemiológicos e, portanto, quantitativos.
RESULTADOS