Matériel et méthodes
VI. Diagnostic différentiel :
1. Carence d’apport :
Chez l’enfant et l’adolescent, les besoins journaliers en vitamine B12 varient entre 0.4 et 2.4 μg /jour. Selon la NHANES III (The Third National Health and Nutrition Examination Survey), 95% des enfants aux Etats Unis consomment plus que 2.4 μg /jour [101].
L’apport de cobalamine au fœtus se fait par voie trans-placentaire et permet habituellement la constitution de réserves hépatiques néonatales de 25μg qui sont suffisants pour 6 à 8 mois [11, 59, 102]. Les carences maternelles entraînent une diminution des réserves néonatales, puis une décroissance progressive des taux dans les mois qui suivent s’il n’y a pas d’autres apports que le lait maternel.
également chez des mères allaitant de façon exclusive lorsqu’elles sont végétariennes strictes ou atteintes de maladie de Biermer. Ces dernières transmettent des anticorps anti-facteur intrinsèque, par voie placentaire puis par le biais du lait maternel, ce qui empêche l’absorption de cobalamine [11, 103-107].
Une centaine de cas de nourrissons carencés en vitamine B12 a été décrite dans la littérature dont 64 % de mères végétariennes allaitant, 24 % de mères avec maladie de Biermer, les autres étaient liés à des pathologies digestives ou des carences générales [11].
L‘anémie apparait précocement pendant les premiers mois de vie [29] et le diagnostic est porté par l‘interrogatoire avec l‘enquête diététique et une exploration maternelle (NFS, dosage de vitamines B12, dosage des anticorps anti-facteur intrinsèque)
Dans les pays sous-développés, le bas niveau socioéconomique et la malnutrition représentent les causes les plus fréquentes de déficit en vitamine B12 chez les enfants et les adolescents [10, 108].
Les enfants sous régime alimentaire végétarien strict peuvent également développer une carence en vitamine B12, avec des manifestations neuropsychiatriques [109], l’anémie mégaloblastique a été rarement observée ce qui peut être expliqué par la concentration élevée en acide folique [59].
Dans notre étude, la carence d’apport a été retenue chez deux patients sous allaitement exclusif au sein.
2. Malabsorption :
2.1. Anémie de Biermer :
La maladie de Biermer est une anémie par défaut d’absorption de la vitamine B12 lié à l’absence de sécrétion du facteur intrinsèque gastrique.
Elle est rare avant l’âge de 30 ans, encore plus avant 18 ans et sa fréquence augmente ensuite avec un pic vers 60 ans [87]. Seuls 5 cas de maladie de Biermer ont été décrits chez l’adolescent et de rares cas ont été rapportés chez les nourrissons. Elle se caractérise par une gastrite atrophique qui est la conséquence de la destruction des cellules pariétales fundiques par un processus auto immun [87, 110].
L’anémie dans la maladie de Biermer est classiquement normo ou macrocytaire arégénérative avec mégaloblastose médullaire, la forme microcytaire est également possible en cas de carence en fer associée; mais elle est moins connue. L’anémie peut être isolée ou associée à des manifestations neurologiques ou neuropsychiatriques [28, 110-112].
C’est une maladie auto immune avec la mise en évidence d’anticorps anti-cellules pariétales gastriques qui sont peu spécifiques et d’anticorps anti-facteur intrinsèque plus rares mais plus spécifiques. Le taux de gastrine sérique est très élevé [6, 87, 113].
L’évolution au long cours de cette maladie est souvent marquée par l’apparition de néoplasmes gastriques. La survenue d’un adénocarcinome a été rapportée chez un adolescent atteint d’une anémie de Biermer [114], ce qui impose une gastroscopie annuelle de surveillance.
2.2. Gastrectomie [115] :
La gastrectomie est rarement rapportée dans l’enfance.
Quak SH et al ont décrit le cas d’une fille de 2 ans dont la gastrectomie s’est compliquée par un déficit en vitamine B12 avec une anémie normochrome normocytaire .
2.3. Malabsorption intestinale [59, 88, 116] :
- Infestations parasitaires : l’anémie par carence en vitamine B12 peut
être observée dans la bothriocéphalose (Diphyllobothrium latum) et la lambliase (giardia lamblia).
- Insuffisance pancréatique exocrine constitue une cause rare de la
carence en vitamine B12 chez l’enfant et l’adulte et correspond à un défaut de dégradation de l‘haptocorrine par les protéases pancréatiques.
- Au cours de la sprue tropicale, l‘anémie mégaloblastique est
classiquement due à une carence en folates dominante, mais une carence associée et même, quoique rarement, isolée en vitamine B12 peut être observée. La malabsorption de la vitamine B12 lorsqu‘elle est ici observée est toujours corrigée par le traitement antibiotique.
- Résection iléale limitée : la carence en vitamine B12 peut y être
également observée.
2.4. Syndrome de non dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses (Syndrome NDB12PP) :
Depuis plusieurs années et grâce au progrès réalisés dans la compréhension du métabolisme de la vitamine B12, de nouveaux concepts physiopathologiques
ont été mis en évidence avec, comme impact clinique, la description d’un nouveau cadre étiologique connu actuellement sous le nom de « syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses ». Il correspond à une incapacité à libérer la vitamine B12 des protéines alimentaires et/ou des protéines intestinales de transport. Ce syndrome a été décrit pour la première fois dans les années 1990 par Carmel [108, 117].
Les manifestations hématologiques classiquement rencontrées sont une anémie macrocytaire mégaloblastique et les autres cytopénies avec parfois des tableaux d'hémolyse, de purpura thrombopénique, d'aplasie médullaire.
Les manifestations neuropsychiatriques sont souvent au premier plan voire isolées sans aucune anomalie hématologique.
Le diagnostic positif est porté devant l’association d’une carence en vitamine B12 avec un apport alimentaire en cobalamine satisfaisant et un test de Schilling standard normal [10].
Les facteurs prédisposant au syndrome de non dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses sont multiples. Ils sont représentés par la gastrite atrophique, l’infection chronique à Helicobacter pylori, la gastrectomie, l’insuffisance pancréatique exocrine, la prise d’antiacides, la pullulation microbienne et les causes idiopathiques liées à un déficit congénital en haptocorrine [10, 108] (Tableau III).
- Concentration sérique de la vitamine B12< 200 pg/ml (ou < 150 μmol/l) - Test de schilling standard normal ou test de schilling modifié (B12 lié à
des protéines alimentaires) anormal [test non-disponible en routine clinique]
- Pas de carence nutritionnelle en vitamine B12
- Existence d'un facteur prédisposant à la carence en vitamine B12 :
Gastrite atrophique, infection chronique à Hélicobacter pylori, bypass gastrique ;
Insuffisance pancréatique exocrine ;
Prise d'antiacides (antihistaminiques 2 ou inhibiteurs de la pompe à proton) ;
Pullulation microbienne ;
Idiopathique : lié à l'âge ou au déficit congénital homozygote en haptocorrine.
Tableau III : Critères de définition du syndrome NDB12PP [108]