Nous avons eu pour cadre, l’unité de radiodiagnostic de l’hôpital EL FATEH de Ouando jouxtant la ville de Porto-Novo.
Cet hôpital est l’initiative du président Colonel Mouammar AL Kadhafi, guide de la révolution libyenne et du commandement populaire islamique mondial.
Inauguré le 20 Avril 1998 par son excellence le président Mathieu KEREKOU, l’hôpital EL FATEH de Ouando (Porto-Novo) situé à quelques Kilomètres du marché de Ouando dans le 5ème Arrondissement, a été construit en signe des relations excellentes entre les peuples libyens et Béninois.
Actuellement, il dispose des services administratifs et techniques. Le service technique comprend :
les Urgences
La Médecine interne
La Chirurgie générale
La Pédiatrie
La Gynécologie et obstétrique
Le Laboratoire d’analyses biomédicales
L’Electrocardiographie
La Néonatologie
La Pharmacie
L’Unité des soins intensifs
L’Imagerie médicale
Autres (cantine, buanderie, maintenance).
Le service d’imagerie médicale où nous avons effectué notre stage, est situé à côté de l’administration et fait face à l’entrée principale de l’hôpital. Il n’est donc pas relié à une urgence comme il est techniquement de coutume. Ce service est structuré comme il suit en :
Une unité de radiodiagnostic ;
Une unité d’échographie.
ETUDE DE LA MORPHOLOGIE DE L’ARRIERE-PIED CHEZ LES TAILLEURS EN REPUBLIQUE DU BENIN 27 ingénieur et de deux techniciens en radiologie.
1.3- EQUIPEMENTS
Matériel lourd
L’appareil de radiographie de marque SHIMADZU de puissance 150Kv installé en 2008.
La développeuse automatique de marque FUJIFILM ; FPM-100A.
Matériel léger
Les registres des examens et des demandes.
2. MATERIEL TECHNIQUE UTILISE Comme matériels techniques, on a :
L’appareil de radiographie et ses accessoires ;
Le support spécial pour la radiographie du pied en position de charge :
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Ce support spécial est un élément en bois massif large ayant la forme globale d’un parallélépipède rectangle de dimensions extérieures 37 cm x 35 cm x 25 cm. La face supérieure de ce support comprend une rainure en T dont la partie centrale est un espace vide ayant une épaisseur et une profondeur juste suffisantes pour prendre la moitié d’une cassette 24 cm x 30 cm ; l’autre branche du T a une longueur et une épaisseur juste suffisantes pour maintenir verticale une cassette 24 cm x 30 cm. Ce support permet la réalisation des clichés de face de la cheville en position de charge, à la recherche de l’axe de l’arrière-pied et de ses variations, et de profil du pied en position de charge pour l’analyse de l’arche antéro-postérieure et principalement de l’arche interne du pied.
Figure 15 : Support spécial pour la radiographie du pied en position de charge
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Les repères talonniers métalliques (en plomb) utilisés et des marqueurs de côté ;
Les cassettes et films de format 18 cm x 24 cm et 24 cm x 30 cm en plus des solutions de développement ;
Une toise graduée et un pèse-personne ;
Une règle plate graduée en centimètre, un compas et un rapporteur ;
Une fiche d’enquête.
3- METHODES D’ETUDE
3.1- TYPE ET PERIODE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude prospective transversale à visée cas-témoins. Elle a été réalisée dans la période du 1er Décembre 2010 au 31 Avril 2011 ; mais le recrutement des cas s’est fait essentiellement dans la période de Janvier à Mars ; ce qui correspond à la fin d’une période de travail très intense chez ces artisans (période des fêtes de fin d’année).
3.2. ECHANTILLONNAGE
L’échantillon est constitué de 300 sujets pour 600 pieds dont :
400 pieds de 200 sujets non-couturiers constituant les témoins ;
200 pieds de 100 couturiers et couturières (tailleurs) constituant les cas.
Le choix des cas et des témoins est aléatoire, basé uniquement sur l’accord des sujets à se rendre dans les centres de radiologie précités pour subir les examens radiographiques.
3.2.1- Critères d’inclusion
Pour les cas
La population étudiée est constituée des couturiers et couturières qui exercent régulièrement leur métier (à un rythme d’au moins huit heures de travail par jour) et qui ont au moins 10 ans d’expérience dans la profession. Nous considérons comme couturiers tous ceux qui confectionnent des vêtements en s’asseyant devant une machine à coudre à pédale et faisant des mouvements répétitifs de flexions dorsale et plantaire avec leur pied.
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Pour les témoins
La population d’étude est constituée de tout individu n’exerçant pas le métier de couturier (ou tailleur), ni aucune autre activité nécessitant des mouvements de dorsiflexion et de flexion plantaire de la cheville, de façon alternative et répétitive.
3.2.2- Critères d’exclusion
Les couturiers et couturières (tailleurs) n’exerçant pas leur profession à plein temps n’ont pas fait partie de notre étude. Tout individu ayant moins de 18 ans, tout individu traumatisé du pied ou toute personne souffrant d’une déformation du pied ont été écartés de l’étude. De même, les sportifs de carrière et les militaires ont été écartés.
3.3- METHODES DE COLLECTE DES DONNEES 3.3.1- Méthodes techniques
3.3.1.1. Examens radiographiques
Après avoir demandé au patient d’enlever tout objet se trouvant au niveau de sa cheville et pouvant compromettre la qualité de l’examen à réaliser, les incidences suivantes ont été réalisées :
3.3.1.1.1- Radiographie de la cheville en incidence de face et en position de charge
Le patient est debout sur le support spécial signalé précédemment, le pied en contact avec la partie radio-transparente de la cassette 24 cm x 30 cm placée verticalement dans la partie horizontale du T du support spécial. Les pieds sont placés de chaque côté de la ligne verticale médiane de la cassette correspondant à la partie centrale du T, de manière à supporter également le poids du corps. Une légère rotation du pied et de la cheville permet de placer les deux malléoles parallèles au plan du film. Deux repères métalliques sont placés sur le support de part et d’autre du talon dans le plan d’appui des parties molles du talon à la hauteur des malléoles. Le rayon central horizontal est tangentiel au support dans l’axe du quatrième orteil.
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Figure 16 : Schémas illustrant l’examen de la radiographie de face de la cheville en position de charge [10]
3.3.1.1.2- Radiographie du pied en incidence de profil en position de charge
ETUDE DE LA MORPHOLOGIE DE L’ARRIERE-PIED CHEZ LES TAILLEURS EN REPUBLIQUE DU BENIN 32
Le patient est debout sur le matériel spécial et la cassette est placée sur la ligne verticale de la lettre T. Le rayon central est horizontal et indique la tête du cinquième métatarsien et le milieu du pied.
Figure 17 : Schéma illustrant l’examen de radiographie du pied de profil en position de charge [10]
3.3.1.2- Mensurations
3.2.1.2.1- Repères sur la radiographie de la cheville en incidence de face :
ETUDE DE LA MORPHOLOGIE DE L’ARRIERE-PIED CHEZ LES TAILLEURS EN REPUBLIQUE DU BENIN 33
Les repères :
Extrémité médiale de la poulie talaire notée m ;
Extrémité latérale de la poulie talaire notée ℓ ;
Extrémité du repère métallique latéral notée L ;
Extrémité du repère métallique médial notée M ;
Milieu du segment [m ℓ] noté i ;
Milieu du segment [ML] noté Ix ;
Projeté orthogonal de i sur le segment [ML] noté H ;
Projeté orthogonal de m sur le segment [ML] noté P
Symétrique de M par rapport à P noté m’.
Figure 18 : Trapèze de Djian et Annonier [39]
Tracés :
La droite passant par (m ℓ) ;
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La droite parallèle à (m ℓ) passant par M et L notée (ML) ;
La droite (M, m) passant par M et m ;
La droite (L, ℓ) passant par L et ℓ.
Les points de rencontre de ces différentes droites forment une figure géométrique du nom de trapèze appelée trapèze d’appui m ℓ LM.
Figure 19 : Schéma type du trapèze d’appui
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Considérations théoriques et types de trapèze associés
Au cas où le point H coïncide avec le milieu I du segment ML, nous avons eu égale à l’obliquité latérale car MH = HL.
Par conséquent HI= HL - MH = x0, avec x0 = 0 (voir figure 20).
Figure 20 : Schéma du Type 1 (Trapèze symétrique)
Partant du trapèze symétrique, si nous maintenons fixes les points m, ℓ et L ainsi que les points i, H et P, et nous déplaçons le point M le long du segment ML, en distinguant M occupant la position initiale et Mx des positions autres que l’initiale, nous avons obtenu huit (08) types de figures géométriques dont six (06) trapèzes.
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Si le point M prend une position M1 qui lui était antérieure sur la droite (ML) nous avons un trapèze mℓLM1 asymétrique avec le côté médial mM1 plus oblique que le côté latéral ℓL (Type 2), ce qui a pour conséquence la non-coïncidence du milieu I1 du segment M1L avec le point H.
On a : HI1 = HL – M1H = x1 ; avec x1 < 0 car M1H > HL, la droite (ML) étant orientée de M vers L (voir figure 21).
Figure 21 : Schéma du Type 2 (Trapèze asymétrique M1H >HL)
Si le point M prend une position M2 postérieure au point M d’origine et antérieure au point P sur la droite ML, nous avons un trapèze mℓLM2 légèrement asymétrique avec un côté latéral ℓL plus oblique que le côté médial mM2 (Type 3).Ainsi : HI2 = HL – M2H = x2 ; avec x2 > 0 et x2 > x1, la droite ML étant orientée de M vers L.
Figure 22 : Schéma du Type 3
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Si le point M prend une position M3 confondue au point P sur la droite ML, nous obtenons un trapèze mℓLM3 asymétrique rectangle (Type 4). On a donc : HI3 =HL – M3H = x3 > 0 et x3 > x2, la droite ML étant orientée de M vers L.Figure 23 : Schéma du Type 4 (Trapèze rectangle)
Si le point M prend une position M4 postérieure au point P et antérieure au point m’, nous obtenons un trapèze mℓLM4 dont les côtés médiales et latérales sont de même direction oblique latérale descendante (Type 5), mais avec le côté latéral ℓL plus oblique que le côté médial mM4. Ainsi : HI4 = HL – M4H = x4, avec x4 > 0 et x4 >
x3.
Figure 24 : Schéma du Type 5
ETUDE DE LA MORPHOLOGIE DE L’ARRIERE-PIED CHEZ LES TAILLEURS EN REPUBLIQUE DU BENIN 38
Si le point M prend une position M5 confondu avec m’, nous obtenons un parallélogramme mℓLM5 (ou mℓLm’) et non plus un trapèze (Type 6) car mℓ = M5L=m’L.
Figure 25 : Schéma du Type 6
Si le point M prend une position M6 postérieure au point m’, nous avons un trapèze inversé (c’est-à-dire dans lequel mℓ devient la grande base et M6L la petite base) avec le côté médial mM6 plus oblique que le côté latéral ℓL (Type 7).
On a donc : HI6 = HL – M6H = x6, avec x6 > à et x6 > x5.
Figure 26 : Schéma du Type 7
ETUDE DE LA MORPHOLOGIE DE L’ARRIERE-PIED CHEZ LES TAILLEURS EN REPUBLIQUE DU BENIN 39
Si le point M prend une position M7 confondu à celle de L, nous avons alors un triangle mℓL ou mℓM7 (Type 8).
Figure 27 : Schéma du Type 8
Les six trapèzes sont les figures géométriques : Type 1, Type 2, Type 3, Type 4, Type 5 et Type 7 ; le Type 6 étant un parallélogramme et le Type 8 un triangle.
Parmi ces variétés de trapèze, seulement quatre (04) ont été signalés par Djian
[15], en rapport avec diverses déformations de l’arrière-pied. Ce sont :
Le trapèze symétrique (Type 1) assimilé à un varus de l’arrière-pied
Le trapèze légèrement asymétrique (Type 3) assimilé à une statique normale de l’arrière-pied ;
Le trapèze asymétrique rectangle, (Type 4) assimilé à un valgus discret de l’arrière-pied ;
Le trapèze dont les côtés sont de mêmes directions obliques latérales descendantes (Type 5) assimilé à un valgus important de l’arrière-pied.
Critères de typage des trapèzes d’appui de notre étude (sur les clichés réalisés)
Une fois le trapèze d’appui mℓLMx tracé sur le cliché, nous l’avons typé (c’est-à-dire identifié à un des types de trapèzes théoriques répertoriés géométriquement) en déterminant le point M théorique au compas tel que MH =HL et en mesurant l’angle HîIx. En repérant les points H, Ix, m’ et P, en situant Mx par rapport à ces
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points et en considérant la remarque de Delorme et Tessier [15], spécifiant qu’un angle HîIx compris entre 6° et 8° correspond à un valgus physiologique de l’arrière-pied, nous sommes arrivés à ce typage.
Pour le trapèze symétrique, identifié par Djian [17] à un varus de l’arrière-pied, M occupant la position initiale : HîIx = 0°, nous avons le Type 1.
Figure 28 : Schéma du Type I
Pour le trapèze légèrement asymétrique identifié par Djian [17] à un arrière-pied normal (Type 3), nous avons reconnu trois variétés en nous basant sur la valeur de l’angle HîIx de DELORME [15] :
o 0° < HîIx < 6° donne un trapèze légèrement asymétrique identifié par Toï et Koko [40] à un arrière-pied normal tendant vers un varus discret (Type 3 -1)
Figure 29 : Schéma du type 3-1
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o 6° < HîIx < 8° donne un trapèze légèrement asymétrique identifié par DELORME [15] à un arrière-pied normal avec un valgus physiologique (Type 3-2).
Figure 30 : Schéma du Type 3 – 2
o 8° < HîIx < HîI90° (I90° étant la position du point I pour un trapèze asymétrique rectangle) donne un trapèze légèrement asymétrique identifié par nous à un arrière-pied normal tendant vers un valgus limite. Dans ce cas, HîI90° a été estimé à 16°, cette valeur pouvant varier en fonction de l’obliquité latérale du trapèze d’appui (Type 3-3).
Figure 31 : Schéma du Type 3-3
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o HîIx = 16° (valeur estimée) correspond à un trapèze asymétrique rectangle identifié par Djian [17] à un valgus discret de l’arrière-pied (Type 4)
o HîI90° < HîIx < HîIP (IP étant la position du point I pour un trapèze devenu parallélogramme, donne un trapèze dont les côtés sont de même direction oblique latérale descendante, mais dont le côté latéral est plus oblique que le côté médial, identifié par Djian à un valgus important de l’arrière-pied (Type 5).
Tableau I : Récapitulatif des différents types de trapèzes d’appui, des différentes variations de l’angle HîIX et des types de déformations associées
Types Différentes sortes de
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3.3.1.2.2. Radiographie du pied de profil (angle de l’arche interne du pied)
Repères et tracés
Point calcanéen le plus bas (noté A) ;
Point sésamoïdien (sésamoïde médial) le plus bas (noté B) ;
Le point le plus bas de l’interligne de l’articulation talo-naviculaire (noté C).
On trace deux droites passant d’une part par A et B (notée AB) et d’autre part par B et C (notée BC). De ces deux droites on a un angle AĈB (ou α) qu’on appelle l’angle au sommet de l’arche interne.
Figure 32 : Points définissant l’angle de Djian et Annonier [38]
Interprétation selon DJIAN et ANNONIER
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Si la mesure de AĈB (ou α) est comprise entre 120° et 128°, on parle de pied normal.
Si la mesure de AĈB (ou α) › 137°, on parle de pied plat.
Si la mesure de AĈB (ou α) ‹ 115°, on parle de pied creux.
Entre 128° et 137°, ou 115° et 120° ; on parle respectivement d’une tendance à un pied plat ou à un pied creux.
Tableau II : Récapitulatif des différentes variantes d’angle de l’arche interne du pied (α) et des types de déformations associées
N° Différentes mesures de l’angle (α) Types de déformations associées
1 α ‹ 115° Pied creux couturiers grâce au test de signification statistique khi deux.
On rencontre souvent dans les articles ou dans les revues scientifiques l’expression "statistiquement significative". La signification statistique est déterminée par ce que l’on appelle un test statistique. Ce procédé est très utile pour interpréter des résultats comparatifs. Pour s’assurer que la différence observée dans un échantillon de malades est valable pour l’ensemble des maladies identiques, le clinicien fait usage du test statistique. La formulation d’une hypothèse nulle est à la base de tout test de signification statistique. Lorsqu’un test de signification statistique analyse la comparaison de deux ou plusieurs groupes, l’hypothèse nulle consiste à supposer qu’il n’y a pas de différence réelle entre les valeurs moyennes ou les proportions observées dans les différents groupes. En d’autres termes, l’hypothèse nulle sous-entend que la différence observée n’est due qu’à la variation aléatoire
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inhérente à toute procédure d’échantillonnage. La décision statistique, à savoir l’acceptation ou le rejet de l’hypothèse nulle, repose sur la comparaison de la valeur statistique calculée par le test choisi, à une valeur critique provenant d’une table construite. Cette table renseigne sur les nombres de degrés de liberté, les risques et la valeur critique qui a une probabilité de dépassement égale à ce risque. Lorsque la valeur du test excède cette valeur critique, on rejette l’hypothèse nulle et on déclare que la différence observée est statistiquement significative. Aussi le chercheur indique le seuil de signification le plus bas qui permet de rejeter l’hypothèse nulle. Ce seuil ou degré de signification est appelé « valeur de p » ou encore le risque à priori choisi. Il exprime la probabilité p d’obtenir, par pur hasard, une différence plus grande ou égale à celle observée. On rejette l’hypothèse nulle à ce seuil de signification et on déclare que les résultats sont statistiquement significatifs lorsque la valeur calculée par le test est inférieure au degré de signification choisi (Exemple : p ˂ 5%). De même, l’énoncé « p ˃ 5% » signifie que l’on a rejeté l’hypothèse nulle ; mais la différence observée est probablement due aux variations aléatoires et, par conséquent, les résultats ne sont pas statistiquement significatifs.
Il est important de se rappeler qu’un résultat statistiquement significatif n’implique pas nécessairement une signification de point de vue clinique, ou plus généralement, « pratique » dans une perspective de santé publique. Dans de grand échantillon il est fréquent d’observer de petite différence, qui, tout en étant statistiquement significatif n’ont que peu ou pas d’importance clinique. Les implications cliniques des résultats d’une étude ne se mesurent donc pas uniquement en fonction de critères statistiques, mais font appel à d’autres critères de jugement.
Formule du nombre de degré de liberté (ddl) :
ddl = (I-1) (J-1) avec : I : le nombre de modalités de la première variable ; J : le nombre de modalités de la seconde variable.
Dans notre étude, le nombre de degré calculé est ddl = 2, soit (3-1) (2-1) = 2 et le seuil de signification choisi est p = 0,05 ; ce qui donne comme valeur critique 5,99 dans la table de khi-deux. Ainsi les résultats du test seront comparés à cette valeur critique et au degré du seuil de signification choisi.
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Tables des khi- deux ou khi-carré
p
d 0,10 0,05 0,01
1 2,71 3,84 6,63
2 4,61 5,99 9,21
3 6,25 7,81 11,34
4 7,78 9,49 13,28
5 9,24 11,07 15,09
6 10,64 12,59 16,81
10 15,99 18,31 23,21
12 18,55 21,03 26,22
24 33,2 36,42 42,98
4. DIFFICULTES RENCONTREES ET LIMITES DE L’ETUDE Elles sont de plusieurs ordres ; mais les plus importantes sont :
Obtention de l’accord des couturiers pour subir les examens et participer ainsi à l’étude ;
Transport de certains couturiers vers le cadre d’étude ;
L’importance des moyens financiers nécessaires pour la réalisation de l’étude.
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TROISIEME PARTIE :
RESULTATS
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Nos résultats sont présentés ici sous forme de figures (qui sont des radiographies des pieds avec le tracé des différents angles : iconographies) et de tableaux.
1- RESULTATS TRADUITS EN TABLEAUX 1.1- Répartition des sujets selon l’âge
Tableau III : Répartition des témoins et des couturiers suivant l’âge
AGE TEMOINS COUTURIERS TOTAL
N % N % N %
[20,25[ 60 30,00 00 00,00 60 20,00
[25,30[ 80 40,00 03 03,00 83 27,67
[30,35[ 30 15,00 34 34,00 64 21,34
[35,40[ 10 05,00 45 45,00 55 18,33
[40,45[ 20 10,00 05 05,00 25 08,33
[45,50[ 00 00,00 08 08,00 08 2,67
[50,55[ 00 00,00 04 04,00 04 1,33
[55,60[ 00 00,00 01 01,00 01 0,33
TOTAL 200 100,00 100 100,00 300 100,00
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1.2- REPARTITION DES SUJETS SELON LE SEXE
Tableau IV : Répartition des témoins et des couturiers selon le sexe
Fréquences
Sexe
TEMOINS COUTURIERS TOTAL
N % N % N %
Hommes 110 55,00 66 66,00 176 58,67
Femmes 90 45,00 34 34,00 124 41,33
TOTAL 200 100,00 100 100,00 300 100,00
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1.3- REPARTITION DES SUJETS SELON L’ANGLE (HîI
x)
Tableau V : Répartition de tous les sujets selon les différentes variantes d’angle (HîIx) des trapèzes d’appui
DIFFERENTES VARIANTES D’ANGLE (HîIx)
TEMOINS COUTURIERS TOTAL
N % N % N %
0° < HîIx < 6° 260 65,00 123 61,50 383 63,83 6° ≤ HîIx ≤ 8° 110 27,50 41 20,50 151 25,17
8° < HîIx ≤ 16° 30 7,50 36 18,00 66 11
TOTAL 400 100,00 200,00 100,00 600 100,00
X2 = 16,22 ; p = 0,03% ; ddl = 2
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Tableau VI : Répartition des témoins et couturiers (hommes) selon les différentes variantes d’angle (HîIx) des trapèzes d’appui
Tableau VI : Répartition des témoins et couturiers (hommes) selon les différentes variantes d’angle (HîIx) des trapèzes d’appui